醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案、取消備案

1、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案、取消備案申請審核表醫(yī)師姓名：李義義醫(yī)師資格證書編碼：XXXXXXXXXXX醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：XX年義義月義義日填表說明.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時使用。.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)、口腔或者公共衛(wèi)生。.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。.申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)填寫表2、申請變更、多機(jī)

2、構(gòu)備案、取消備案應(yīng)填寫表3。.填寫欄目內(nèi)聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。.取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。.業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。.“執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：(1)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的問題”欄填

3、寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊主管部門在審批核準(zhǔn)時，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。1.申請人情況!姓名李XX性另IJ男民族漢族出生日期19XX年XX月XX日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格中級身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷大學(xué)本科家庭地址及郵編XX市XX區(qū)XX街XX號

4、健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果XXXXXX（如無填無）何時何地因何種原因受過何種處罰或處分XX（如無填無）其他要說明的問題XX（如無填無）個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)類別臨床申請執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱義義市義義醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號XXXXXX申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址義義市義義區(qū)義義街義義號郵政編碼XXXXX單位電話XXXXX擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：李XXXX年XX月義義日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)

5、構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日3.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊、多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案、取消執(zhí)業(yè)備案申請表僅申請變更注冊時填寫擬變更注冊事項(xiàng)申請變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（表格不夠的可加行填寫）機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（表格不夠的可加行填寫）機(jī)構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印

6、章年月日4.備注國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案、取消備案申請審核表醫(yī)師姓名：李義義醫(yī)師資格證書編碼：XXXXXXXXXXX醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：XX年義義月義義日填表說明.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時使用。.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)、口腔或者公共衛(wèi)生。.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。.申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)填寫表2

7、、申請變更、多機(jī)構(gòu)備案、取消備案應(yīng)填寫表3。.填寫欄目內(nèi)聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。.取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。.業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果欄目由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的證明另紙附上。.“執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：(1)醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要

8、說明的問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所屬注冊主管部門在審批核準(zhǔn)時，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。(2)因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的，注冊機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄中注明。.申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。.申請人情況:姓名李XX性另IJ男民族漢族出生日期19XX年XX月XX日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格中級身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷大學(xué)本科家庭地址及郵編XX市XX

9、區(qū)XX街XX號健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果XXXXXX（如無填無）何時何地因何種原因受過何種處罰或處分XX（如無填無）其他要說明的問題XX（如無填無）個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱義義市義義醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號XXXXXX申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址義義市義義區(qū)義義街義義號郵政編碼XXXXX單位電話XXXXX擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：李XXXX年XX月義義日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊、多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案、取消執(zhí)業(yè)備案申請表僅申請變更注冊時填寫擬變更注冊事項(xiàng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更申請變更注冊理由工作調(diào)動申請人簽字：李義義義義年義義月義義日原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別臨床原執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱義義市義義醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號XXXXXX單位電話XXXXXX郵政編碼XXXXXX地址XX市XX區(qū)XX街XX號原