圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展課件

1、圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展1圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展1術(shù)前禁食禁水麻醉引起的液體分布改變術(shù)中失血手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引起的相對血容量不足微循環(huán)障礙與缺血再灌注休克與復(fù)蘇嚴(yán)重感染手術(shù)患者出現(xiàn)的容量相關(guān)問題圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展2術(shù)前禁食禁水手術(shù)患者出現(xiàn)的容量相關(guān)問題圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展低血容量的病理生理表現(xiàn)低血容量的發(fā)展變化過程：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，收縮血管，保證重要臟器血供；血容量感受器興奮，RAAS系統(tǒng)激活，水鈉潴留；毛細(xì)血管靜水壓降低，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；毛細(xì)血管通透性增加；氧供降低，細(xì)胞代謝水平隨之降低；灌注不足，細(xì)胞進(jìn)行無氧酵解，酸性代謝產(chǎn)物增加。圍手術(shù)

2、期液體治療新進(jìn)展3低血容量的病理生理表現(xiàn)低血容量的發(fā)展變化過程：圍手術(shù)期液體治低血容量的病理生理表現(xiàn)低血容量的發(fā)展變化過程（續(xù)）：小動脈酸中毒；血液淤積在毛細(xì)血管中，流動性降低；血管內(nèi)彌散性凝血（DIC）；凝血因子大量消耗，血液處于低凝狀態(tài)；內(nèi)出血，多臟器衰竭；死亡。圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展4低血容量的病理生理表現(xiàn)低血容量的發(fā)展變化過程（續(xù)）：圍手術(shù)期血壓 , 心輸出量 全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循環(huán)功能失常氧供和

3、氧耗失衡低血容量的病理生理細(xì)胞水腫 / 損傷圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展5血壓 , 心輸出量 全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受容量治療的目標(biāo)容量治療的目標(biāo)是“盡快增加血容量,直至機(jī)體可以代償并恢復(fù)正常穩(wěn)定的血容量”，目的是“改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭” 機(jī)體對容量的常規(guī)代償時間, 需要至少6個小時或更長時間，顯然23小時的擴(kuò)容時間不能滿足臨床實際需要。圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展6容量治療的目標(biāo)容量治療的目標(biāo)是“盡快增加血容量,直至機(jī)體可以 診斷哪部分的液體丟失-很重要特定的液體丟失采用合適的液體 代替合理液體治療?圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展7 診斷哪部分的液體丟失-很重要合理液體

4、治療?圍手術(shù)期液各種液體的作用 Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.提供生理需求量 (crystalloid)補(bǔ)償組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移量 (crystalloid)利尿 (crystalloid)維持正常血液動力學(xué)和血液流變學(xué)穩(wěn)定 (colloid)增加微循環(huán)血流 (colloid)維持足夠的膠體滲透壓 (colloid)預(yù)防/減輕凝血功能亢進(jìn)以及其級聯(lián)系統(tǒng)的激活(colloid)預(yù)防缺血再灌注造成的細(xì)胞損傷 (colloid)保持足夠的組織細(xì)胞的氧供 (colloid + RBC)圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展8各種液體的作用 Haljame

5、H. Int J Int晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉706代血漿；賀斯；萬汶晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液容量治療常用的溶液圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展9晶體溶液天然膠體人工膠體晶體溶液容量治療常用的溶液圍手術(shù)期液晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展10晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液輸入晶體液組織間隙液血管正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水

6、腫液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展11正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n152）常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時間隨機(jī)Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdomi

7、nal Surgery限制性補(bǔ)液 VS 開放性補(bǔ)液限制晶體還是膠體？圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展12常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)限制性補(bǔ)*與限制組相比，P0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展13*與限制組相比，P 2.4 L/minm2無嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡

8、率可高達(dá)67%非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR并認(rèn)為HR, T, CVP 和Hb對病人死亡的預(yù)示意義不大與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān)圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展22組織灌注的重要性多年來證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無外周血管收縮Hb 適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展23圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化適當(dāng)?shù)难萘繃中g(shù)期液體治療新進(jìn)展23液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)終點指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫難以維持

9、穩(wěn)定的容量擴(kuò)張關(guān)于液體選擇的思考圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展24液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液關(guān)于液體選擇的思考圍膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展25膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)危重病人常見的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展26危重病人常見的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加ICU停留時間延長醫(yī)療費用增加多年來ICU

10、治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展27低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率圍手術(shù)期液體治療新贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題？危害?圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展28贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過荷圍手術(shù)期液贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展

11、29贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80關(guān)于白蛋白的臨床使用并不作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？25 g/L圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展30關(guān)于白蛋白的臨床使用并不作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑25 g/L圍手人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展31人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注圍手術(shù)期液體治療新

12、高滲鹽水理論上講，HS可能將液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體喪失量。與等量的等滲溶液相比較，HS具有提高血管內(nèi)容量的能力，因此使得HS成為緊急情況下液體復(fù)蘇的普遍選擇。在許多歐洲國家，HSD被批準(zhǔn)用于院前急救，而在美國則主要由軍隊用它來進(jìn)行液體復(fù)蘇。多項相當(dāng)于致死性出血的動物研究已經(jīng)證實，與生理鹽水或單獨應(yīng)用HSD中的各自成分相比較，利用HSD進(jìn)行液體復(fù)蘇后能提高存活率。關(guān)于創(chuàng)傷病人中HSD應(yīng)用療效的研究尚未得出結(jié)論；在一組同時合并出血和創(chuàng)傷性腦損傷的多發(fā)傷病人中，其中接受了HSD進(jìn)行液體復(fù)蘇的病人被證實神經(jīng)學(xué)狀況得到改善。HS作為滲透性利尿劑在伴有顱

13、內(nèi)壓增高的TBI處理中十分常用。 圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展32高滲鹽水理論上講，HS可能將液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（綜合治療，最低目標(biāo)）圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展33早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（綜合治療，最低目標(biāo)）圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷的最初6小時（黃金時段），簡化監(jiān)測技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展34早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點定為HR 80 110 次/分MBP 65

14、 mmHg尿量 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%EGDT被列為2004年美國制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展35早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點定為圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展35適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000 ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展36適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）液體治療時的監(jiān)測血壓（動脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP, PAOP）PiCCO+VoLEF經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）胃粘膜pH值（pHi）組織氧張力測定（PtcO2, StO2, PtO2）圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展37液體治療時的監(jiān)測血壓（動脈壓和脈壓變異性）圍手術(shù)期液體治療新小結(jié)“干”（限制）和“濕”（開放）的爭論仍將繼續(xù)液體治療的主要