圍手術期用藥使用管理實踐課件

1、圍手術期預防用藥管理的實踐與思考1圍手術期預防用藥管理的實踐與思考1主要內容概述 圍手術期的概念圍手術期常用藥物圍手術期抗菌藥物用藥原則存在的問題藥學部門在合理用藥管理中的作用 2主要內容概述 2圍手術期的概念圍手術期（peri-operative period）指“從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限” 以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間這并不等同于一個外科病人的全部住院期3圍手術期的概念圍手術期（peri-operative per圍手術期的概念1988年，解放軍第一屆普外科圍手術期學術討論會確定圍手術期的概念“指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束

2、為止的一段時間”4圍手術期的概念1988年，解放軍第一屆普外科圍手術期學術討論圍手術期的涉及的常用藥品種類抗菌藥止血藥營養(yǎng)藥 制酸藥鎮(zhèn)痛藥止吐藥除麻醉用藥品外圍手術期用藥大多是預防用藥5圍手術期的涉及的常用藥品種類抗菌藥制酸藥除麻醉用藥品外圍手術有關圍手術期抗菌藥物臨床應用6有關圍手術期抗菌67手術類型抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法外科領域預防性抗菌藥物的使用規(guī)范抗菌藥物臨床應用指導原則 -2004年國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局77手術類型外科領域預防性抗菌藥物的使用規(guī)范抗菌藥物臨床應用切口級別類-清潔級用藥原則提倡不進行預防用藥!！僅在下列情況時手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及

3、重要臟器；異物植入手術高齡或免疫缺陷者等高危人群手術類型與抗菌藥物是否使用8切口級別手術類型與抗菌藥物是否使用8類切口手術類型人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官手術類型與抗菌藥物是否使用？9類切口手術類型手術類型與抗菌藥物是否使用？9切口級別類-清潔-污染級 用藥原則需預防用抗菌藥物 手術類型由于手術部位存在大量人體寄殖菌群 可能污染手術野手術類型與抗菌藥物是否使用10切口級別手術類型與抗菌藥物是否使用10切口級別類-污染級 用藥原則需預防用抗菌藥物 手術類型由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染手術 手術類型

4、與抗菌藥物是否使用11切口級別手術類型與抗菌藥物是否使用1112預防術后切口感染頭、頸、四肢手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢 腹、盆腔手術腸道桿菌、厭氧類桿菌 頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢抗菌藥物的選擇？1212預防術后切口感染抗菌藥物的選擇？1213預防手術部位感染或全身性感染依據(jù)手術野可能污染的菌種確定結腸或直腸手術大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二、三代頭孢+甲硝唑”或“哌拉西林”肝、膽手術結合藥動學特點選“頭孢哌酮或頭孢曲松”對-內酰胺類過敏病人用“克林霉素” 抗菌藥物的選擇？1313預防手術部位感染或全身性感染抗菌藥物的選擇？1314起始時機：術前0.52小時內或麻醉開始

5、時 劑量：手術時間較短，術前一次手術時間3小時或失血量1500 ml，術中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品 途徑靜滴，20-30min，起效-開始手術給藥方法？1414起始時機：給藥方法？1415有效覆蓋時間至手術結束后4hr總的預防用藥時間不超過24h個別情況可延長至48h以上心胸外科72h污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長轉換手術前已形成感染者治療性應用給藥方法？1515有效覆蓋時間給藥方法？1590年代三甲評審15分，占總分的1.5%2005年醫(yī)院管理年督導25分、60分，分別占總分2.5%、6%2007年醫(yī)院管理年督導100分，整整占了總分的10%2009年醫(yī)療質量萬里行15

6、0分，整整占了總分的15%藥事部分的權重變遷1690年代三甲評審藥事部分的權重變遷162009醫(yī)療質量萬里行檢查標準總分1000分藥事管理部分（150分）處方管理辦法（65分）抗菌藥物臨床應用指導原則（50分）麻醉藥品和精神藥品管理條例（20分）醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、實施臨床藥師制（15分）172009醫(yī)療質量萬里行檢查標準總分1000分17執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則（50分）三級醫(yī)院是否開展抗菌藥物監(jiān)測臨床應用監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測預警管理臨床應用預警管理、細菌耐藥預警管理 18執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則（50分）三級醫(yī)院是否開展抗給藥時間藥物選擇 用法用量給藥途徑 圍手術期抗菌藥物使用

7、檢查要點禁忌癥藥物相互 作用溶媒 抽查10份一類切口手術出院病歷每個病歷2分19給藥時間圍手術期抗菌藥物使用檢查要點禁忌癥抽查10份一類切口存在的問題目的不明時機不當 時間太長選藥不當甚至錯誤給藥方法不當20存在的問題目的不明20目的不明 不需使用抗菌藥物的清潔手術使用了抗菌藥物清潔手術選用只對革蘭氏陰性桿菌或主要對陰性桿菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素氨曲南、頭孢他啶替考拉寧、大環(huán)內酯類、喹諾酮類21目的不明 不需使用抗菌藥物的清潔手術使用了抗菌藥物21時機不當 70%的病例給藥時間均在手術以后，有的甚至在手術1天后才開始給藥有的在術前幾天或幾個小時就開始用藥時間超長 普遍超過2448小時，

8、一般為一周，通常連續(xù)使用至出院22時機不當 22給藥方法不當時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥青霉素類、頭孢菌素類-內酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤甲硝唑注射液局部沖洗濃度依賴性抗菌素氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B23給藥方法不當時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥23抗菌藥物圍手術期使用管理實踐與成效24抗菌藥物圍手術期24成立合理用藥管理辦公室配備專職臨床藥師負責日常管理工作藥師及臨床專家配合辦公室的工作 檢查、指導全院抗菌藥物的臨床使用 重點檢查、指導疝修補術及剖宮產術等類切口抗菌藥物的臨床使用情況 監(jiān)測、干預用量驟升等非常規(guī)用藥信號 組織保障25成立合理用藥管理辦公室組織保障25實

9、踐分析原因 臨床醫(yī)生不合理用藥的根源缺少培訓，用藥知識貧乏擔心感染受不良的風氣的誘惑 26實踐分析原因 26提出方案制定醫(yī)院抗菌藥物管理實施細則藥事管理委員會職責藥學、醫(yī)務、院感、臨床、護理檢查細則扣分標準醫(yī)務處、護理部負責組織醫(yī)護人員參加培訓 藥劑科、院感科提供技術支持27提出方案醫(yī)務處、護理部負責組織醫(yī)護人員參加培訓27組織落實臨床藥師、藥學部門骨干12人組成檢查小組培訓達到人人考核合格的目標每月抽查各病區(qū)的病歷5份發(fā)現(xiàn)問題溝通確認屢教不改超過3次者按標準扣分依靠領導攻破堡壘 28組織落實28組織落實改事后干預為過程干預 印制過程干預二聯(lián)單友情提示每周3次到臨床查看在院手術病歷檢查結果納入

10、醫(yī)院基礎管理考核每月25日前全院基礎管理考核開會呈報扣分情況29組織落實29及時發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)調解決手術室給藥的問題皮試、救護等給藥時間記錄的問題術中給藥醫(yī)囑的問題醫(yī)囑庫中添加字段 30及時發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)調解決30制定技術規(guī)范制定甲、乳、疝、剖宮產術等圍術期抗菌藥物應用規(guī)范用藥品種、給藥時間、醫(yī)保情況用法用量皮試方法、劑量、溶媒、靜滴時間31制定技術規(guī)范31制定用藥協(xié)定 腹腔鏡膽囊切除術預防性使用抗菌藥物規(guī)定單純腹腔鏡膽囊切除術使用二代頭孢菌素（頭孢呋辛）術前30分鐘靜脈滴注術后不再使用抗菌藥物若皮試陽性使用氨曲南 32制定用藥協(xié)定 腹腔鏡膽囊切除術預防性使用抗菌藥物規(guī)定32腹腔鏡膽囊切除術預防性

11、使用抗菌藥物規(guī)定可酌情調整抗菌藥物使用情況 膽囊壁炎性充血、水腫 術后24小時內可再使用1-2次同種抗菌藥物 膽汁溢入腹腔術后可增加一劑同品種抗菌藥物。 形成膽囊周圍炎、膽汁為膿性 選用抗菌藥物進行治療術中留取膽汁做細菌培養(yǎng)藥敏 病程中說明制定用藥協(xié)定33腹腔鏡膽囊切除術預防性使用抗菌藥物規(guī)定制定用藥協(xié)定33成效 預防用藥開始時間與規(guī)范相符率由干預前的37%上升至98%左右 34成效 預防用藥開始時間與規(guī)范相符率由干預前的37%上升至圍手術期預防感染用藥選擇與規(guī)范相符率由干預前的30%上升70%以上35圍手術期預防感染用藥選擇與規(guī)范相符率由干預前的30%上升70治療用抗菌藥病原學送檢率由干預前

12、由干預前的52%上升至90%左右 36治療用抗菌藥病原學送檢率由干預前由干預前的52%上升至90抗菌藥分級管理合格率由干預前的70%上升至95%左右 37抗菌藥分級管理合格率由干預前的70%上升至95%左右 37重點干預手術干預前后情況比較疝修補術、剖宮產術2009年開始對上述手術進行重點干預連續(xù)觀察干預開始后的100例手術 用藥適應癥、切口感染率用藥選擇、用藥持續(xù)時間抗菌藥物使用金額、住院天數(shù)觀察結果與干預前的100例手術比效38重點干預手術干預前后情況比較疝修補術、剖宮產術38 疝修補術干預前后比較評價項目 對照組 實驗組 P值切口感染率（%）0.7 00.356藥物選擇合格率（%）095

13、0.000開始用藥時間合格率（%）64.0 980.000持續(xù)用藥時間合格率（%）8.1920.000持續(xù)用藥時間 （ h ）83.833.4 6.910.4 0.000抗菌藥物合理使用指標比較（n=100）39 疝修補術干預前后比較評價項目 對照組 實驗組 P值切口感染疝修補術干預前后比較藥物經(jīng)濟學指標(n=100)評價項目 對照組 實驗組 P值住院天數(shù)（天） 7.54.5 6.51.6 0.032抗菌藥物使用金額（元） 1034.0578.3 9.05.7 0.000藥品總費用（元） 2250.02332.6 505.2375.3 0.000藥占比(%) 24.313.9 6.13.7 0

14、.00040疝修補術干預前后比較藥物經(jīng)濟學指標(n=100)評價項目 對 剖宮產術干預前后比較評價項目 對照組 實驗組 P值切口感染率（%）001.000藥物選擇合格率（%）19.0 920.000開始用藥時間合格率（%）87.1 950.188持續(xù)用藥時間合格率（%）36.2 70.2 0.000持續(xù)用藥時間 （ h ）69.547.8 28.738.6 0.000抗菌藥物合理使用指標比較(n=100)41 剖宮產術干預前后比較評價項目 對照組 實驗組 P值切口感染剖宮產術干預前后比較藥物經(jīng)濟學指標評價項目 對照組 實驗組 P值住院天數(shù)（天） 6.43.5 6.01.9 0.241 抗菌藥物

15、使用金額（元） 315.1324.5 81.1161.7 0.000藥品總費用（元） 1046.5756.2 725.2469.7 0.000藥占比 19.97.94 16.27.9 0.001 42剖宮產術干預前后比較藥物經(jīng)濟學指標評價項目 對照組 實驗組 干預成效使抗菌藥物合理使用指標大幅度改善用藥適應癥、用藥選擇、用藥持續(xù)時間、給藥時間合格率達90%以上切口感染率0%使經(jīng)濟效益結構改善抗菌藥物使用金額、藥品總費用、藥占比下降住院天數(shù)縮短，醫(yī)保費用減少.藥品、檢查、醫(yī)療收入比例改善43干預成效43合理用藥監(jiān)測與干預模式 發(fā)現(xiàn)信號調查與分析預警與干預效果評估臨床藥師參與全過程考 核44合理用

16、藥監(jiān)測與干預模式 發(fā)現(xiàn)信號調查與分析預警與干預效果評估調查與分析合理用藥管理辦公室與臨床藥師聯(lián)合調查近幾月用量抽查病例或處方分析、匯總上報至藥事管理辦公室45調查與分析合理用藥管理辦公室與臨床藥師聯(lián)合調查近幾月用量抽查預警與干預合理用藥管理辦公室臨床科室藥品生產廠家臨床藥師督促召集溝通46預警與干預合理用藥管理辦公室臨床科室藥品生產廠家臨床藥師督促效果評估、考核再次調查，匯總分析繼續(xù)溝通上報藥事委員會進行處理無改進有改進合理用藥監(jiān)測管理辦公室（臨床藥師參與）（3-6個月后）47效果評估、考核再次調查，匯總分析繼續(xù)溝通上報藥事委員會進行處2009年臨床藥師參與干預的部分用藥問題 藥 品信號發(fā)現(xiàn)存

17、在問題/措施結果/措施 中藥注射液1藥物不良反應無適應癥、超劑量/預警未改善/停藥中藥注射液2抗菌藥物檢查無適應癥/預警改善/繼續(xù)跟蹤注射用止血藥用量監(jiān)測無適應癥、超劑量/預警未改善/停藥注射用抗菌藥抗菌藥物檢查不符合衛(wèi)生部規(guī)范/預警改善/繼續(xù)跟蹤482009年臨床藥師參與干預的部分用藥問題 藥 品信號發(fā)現(xiàn)存在有關圍手術期止血藥的使用一般不使用止血藥物，除非有出、凝血方面的問題原因主要圍手術期患者活動少，大多臥床休息，本身就容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成手術后患者臥床期間使用止血藥物更加容易導致深靜脈血栓形成，造成肺栓塞49有關圍手術期止血藥的使用一般不使用止血藥物，除非有出、凝血方有關圍手術期止

18、血藥的使用國外對于圍手術期病人已經(jīng)基本上不再使用止血藥物，但國內仍是常規(guī)治療骨科醫(yī)生在做膝和髖關節(jié)手術后不但不用止血藥物，還用抗凝藥物防止血栓形成 50有關圍手術期止血藥的使用國外對于圍手術期病人已經(jīng)基本上不再使小結與體會51小結與體會51宣傳開發(fā)國家法規(guī)醫(yī)療安全行政部門檢查標準學科建設取得領導重視、支持52宣傳開發(fā)取得領導重視、支持52有效的組織和落實制定實施細則完善組織結構分工與職責檢查標準考核標準藥事委員會例會制充分利用藥事管理辦公室的角色 為藥學專業(yè)技術人員搭建平臺53有效的組織和落實制定實施細則53大力發(fā)展、利用信息技術友情提示系統(tǒng)用藥時間已到，是否繼續(xù)？寫明原因選藥的限制查詢匯總系統(tǒng)適應癥情況用法用量情況當日使用人數(shù)等54大力發(fā)展、利用信息技術54圍手術期止血藥的使用