大學生醫(yī)療保險方案講義培訓課件

1、大學生醫(yī)療保險方案講義大學生醫(yī)療保險方案講義目 錄本市大學生醫(yī)療保障供給(歷史情況)大學生醫(yī)療保障要點介紹（新制度）高校學生“學程無慮”保險計劃（大學生補充醫(yī)療保險）2大學生醫(yī)療保險方案講義目 錄本市大學生醫(yī)療保障供給(歷史情況)2大學生醫(yī)療保險大學生醫(yī)療保障醫(yī)療供給高校學生公費醫(yī)療保障覆蓋面- 32所部屬、市屬公辦高校37.1萬名全日制在校生；部分科研院所3975名非在職研究生，共計37.5萬名 定額標準- 本、?？茖W生每人每年30元 研究生每人每年120元 超支費用由財政和校方各自承擔50%3大學生醫(yī)療保險方案講義大學生醫(yī)療保障醫(yī)療供給高校學生公費醫(yī)療保障3大學生醫(yī)療保險方大學生醫(yī)療保障醫(yī)

2、療供給經(jīng)費管理辦法- 定額撥款、學校管理、結余留用、超支分擔保障待遇- 待遇不統(tǒng)一，差別大 4大學生醫(yī)療保險方案講義大學生醫(yī)療保障醫(yī)療供給經(jīng)費管理辦法-4大學生醫(yī)療保險方目 錄本市大學生醫(yī)療保障供給（歷史情況）大學生醫(yī)療保障要點介紹（新制度）高校學生“學程無慮”保險計劃（大學生補充醫(yī)療保險）5大學生醫(yī)療保險方案講義目 錄本市大學生醫(yī)療保障供給（歷史情況）5大學生醫(yī)療保險大學生醫(yī)療保障制度要點覆蓋范圍- 32所公辦院校、42所民辦、20所其他類型院校（系統(tǒng)辦和行業(yè)辦）保障對象- 上述院校的全日制在校學生、科研院所非在職研究生,包括港澳臺籍學生，獲保學生約51.1萬人保障資金籌措-統(tǒng)籌資金(大學生

3、住院、門診大病基本醫(yī)療保障) 市財政按每生每年50元標準撥款至市醫(yī)保中心,?？顚Ｓ醚a助資金(大學生普通門急診醫(yī)療保障) 市財政按每生每年45元生標準撥款至學校,?？顚Ｓ?結余滾存使用,超支由市財政和學校各自承擔50%6大學生醫(yī)療保險方案講義大學生醫(yī)療保障制度要點覆蓋范圍-6大學生醫(yī)療保險方案講大學生醫(yī)療保障制度要點引入合理個人分擔機制-校內門診個人自負比例不高于10%急診或轉診校外普通門診自負比例不高于20%每次住院醫(yī)療費統(tǒng)籌資金起付標準個人自負部分:三級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元就醫(yī)管理-普通門急診：實行院校醫(yī)務部門首診和轉診醫(yī)療辦法，急診以就近為原則住院和門診大?。簩嵭?/p>

4、定點醫(yī)院醫(yī)療，病情需要可轉本市其他定點醫(yī)院就診7大學生醫(yī)療保險方案講義大學生醫(yī)療保障制度要點引入合理個人分擔機制-7大學生醫(yī)大學生醫(yī)療保險方案講義培訓課件目 錄本市大學生醫(yī)療保障情況大學生基本醫(yī)療保障介紹高校學生“學程無慮”保險計劃（大學生補充醫(yī)療保險）9大學生醫(yī)療保險方案講義目 錄本市大學生醫(yī)療保障情況9大學生醫(yī)療保險方案講義保險需求大學生醫(yī)療保障制度的實施，老保險與醫(yī)療保障相重復保監(jiān)會健康保險管理辦法的實施，明確醫(yī)療費用屬于補償性保障大學生醫(yī)療保障制度鼓勵參保商業(yè)補充保險，為新方案開辦預留空間10大學生醫(yī)療保險方案講義保險需求大學生醫(yī)療保障制度的實施，老保險與醫(yī)療保障相重復10設計思路公益

5、性不以逐利為目標,體現(xiàn)保險公益性,促進社會和諧 銜接性與大學生醫(yī)療保障制度相銜接,發(fā)揮商業(yè)保險配套補充作用 實效性充分滿足大學生保障需求,首次將疾病門急診費用和住院自費醫(yī)療費用納入保障范圍持續(xù)性保障利益和收費標準相匹配,兼顧各方利益11大學生醫(yī)療保險方案講義設計思路公益性不以逐利為目標,體現(xiàn)保險公益性,促進社會和諧“學程無慮”保險計劃投保對象范圍- 與大學生醫(yī)療保障對象范圍相同保險期限- 一年，從2007年9月1日2008年8月31日保險利益及保險金額保險項目保障范圍保險金額大學生平安保險疾病或意外身故人民幣30,000元/年意外殘疾附加大學生補充醫(yī)療保險住院自負、自費醫(yī)療費用和門診大病自費醫(yī)

6、療費用人民幣100，000元/年附加住院補貼保險疾病或意外住院補貼意外和一般疾病住院每天補貼50元，重大疾病住院每天補貼80元，累計補貼180天/年12大學生醫(yī)療保險方案講義“學程無慮”保險計劃投保對象范圍- 與大學生醫(yī)療保障大學生平安保險：在每一保險期限內，被保險人因意外傷害或疾病身故的，本公司按保險金額給付身故保險金。保險責任終止。被保險人因意外傷害殘疾的，本公司按保險金額及殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。保險責任介紹13大學生醫(yī)療保險方案講義大學生平安保險：保險責任介紹13大學生醫(yī)療保險方案講義保險責任介紹保險責任- 在保險期間內，被保險人因意外傷害或者因疾病在本公司指定和認可的醫(yī)療

7、機構就醫(yī)所發(fā)生的下列醫(yī)療費用，按約定承擔保險責任。住院自負和自費醫(yī)療費用 被保險人在醫(yī)療機構就醫(yī)，所支出的大學生醫(yī)療保障支付范圍內自負部分和醫(yī)療保障支付范圍外自費部分的住院醫(yī)療費用（包括床位費、藥品費、治療費、檢查費、材料費，不包括膳費和陪客費），本公司按50%的比例給付，床位費給付金額以每天100元為限。14大學生醫(yī)療保險方案講義保險責任介紹保險責任-14大學生醫(yī)療保險方案講義門診大病自費醫(yī)療費用 被保險人在醫(yī)療機構所支出的門診大病醫(yī)療費用（包括藥品費、治療費、檢查費、材料費）的自費部分，本公司按50%的比例給付 住院醫(yī)療補貼 在保險期間內，被保險人遭受意外傷害或因疾病在縣級以上（含縣級）醫(yī)

8、院和保險公司指定和認可的醫(yī)療機構住院治療的，本公司按住院補貼金額及被保險人實際住院日數(shù)給付住院補貼金（意外和一般疾病住院每天補貼50元，大病住院每天補貼80元），每年度的住院補貼天數(shù)累計不超過180天。保險責任介紹15大學生醫(yī)療保險方案講義門診大病自費醫(yī)療費用 保險責任介紹15大學生醫(yī)療保險方案釋義門診大病的界定-與大學生醫(yī)療保障所規(guī)定的門診大病種類相同重大疾病-是指心臟病（心肌梗塞）；冠狀動脈旁路手術；腦中風；慢性腎衰竭（尿毒癥）；癌癥；癱瘓； 重大器官移植手術；嚴重燒傷；暴發(fā)性肝炎；主動脈手術。本公司指定或認可的醫(yī)療機構-是指上海市大學生醫(yī)療保障所規(guī)定的醫(yī)療機構（但不包括合作和合資醫(yī)院、聯(lián)

9、合病房、康復病房、家庭病床、外賓病房以及其他不屬于醫(yī)保范圍的特殊病房和（上海市東方肝膽病醫(yī)院）保險責任介紹16大學生醫(yī)療保險方案講義釋義保險責任介紹16大學生醫(yī)療保險方案講義治療費-常規(guī)治療費：注射、輸液、抽血、換藥、理療、輸血費、搶救監(jiān)護、氧氣費等等 麻醉、手術費：手術費、麻醉費特殊治療費：放療、化療、體外反搏、血液透析等。特殊處置費：手術間處置、器械處置、傳染病消毒藥品費-包括中藥、西藥、中成藥費用 檢查費-包括常規(guī)檢查（化驗、X線、心電圖）和特殊檢查（CT、B 超、腸鏡、食道鏡等）費用 材料費-普通材料費：包括各種敷料、酒精、一次性用品等。特殊材料費：國產(chǎn)和進口的各類醫(yī)療材料、各種固定架

10、及矯形支具、各種假體等材料保險責任介紹17大學生醫(yī)療保險方案講義治療費-保險責任介紹17大學生醫(yī)療保險方案講義除外責任（部分列舉）被保險人故意犯罪或拒捕；被保險人斗毆、醉酒、自殺或故意自傷；被保險人服用、吸食或注射毒品；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物；被保險人酒后駕駛、無證駕駛機動交通工具；被保險人從事跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、賽車等高風險運動；被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕或絕育手術；保險責任介紹18大學生醫(yī)療保險方案講義除外責任（部分列舉）保險責任介紹18大學生醫(yī)療保險方案講義除外責任被保險人的一般牙齒治療、安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，安裝假齒、

11、假眼、假肢及其它附屬品，或實施整容、整形手術；被保險人休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或健康護理等非治療性行為；被保險人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期間；被保險人在中國境外、臺灣、香港或澳門地區(qū)支出的醫(yī)療費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑已經(jīng)補償部分；保險條款所規(guī)定的其他責任免除事項。保險責任介紹19大學生醫(yī)療保險方案講義除外責任保險責任介紹19大學生醫(yī)療保險方案講義保險金的申請（學生本人申請）保險金給付申請書 學校證明 被保險人身份證件 醫(yī)療費用收據(jù)原件（包括明細清單、大學生醫(yī)療保障結算憑證）、診斷證明及病歷和出院小結 與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料 保險責任介紹20大學生醫(yī)療保險方案講義保險金的申請（學生本人申請）保險責任介紹20大學生醫(yī)療保險方新方案續(xù)期調整 在新方案實施一年后，本公司將根據(jù)實施情況在續(xù)期采取多種辦法對方案作適當調整，以更大限度地保障參保學生的利益。 方案調整適用于2007年參保的學生和2008年新投保的學生。保險責任介紹21大學生醫(yī)療保險方案講義新方案續(xù)期調整保險責任介紹21大學生醫(yī)療保險方