小兒氣管異物的麻醉-課件

1、小兒氣管異物的麻醉探討蘭州大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科馬玉清1ppt課件小兒氣管異物的麻醉探討蘭州大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科1ppt課件前 言氣管支氣管異物吸入多見于4歲兒童，病情急，情況危重，病死率極高ASA分級(jí)4級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大麻醉難點(diǎn)：氣道管理和麻醉深度的控制主氣管內(nèi)的較大異物，術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起的氣道完全梗阻支氣管內(nèi)的較小異物可以打斷患者的自主呼吸2ppt課件前 言氣管支氣管異物吸入多見于4歲兒童，病情急，情況危重，病 因4歲以下男童居多，小孩大哭大笑、躺著吃東西或口含物玩耍時(shí)，異物易進(jìn)入氣管成人醉酒、昏迷、全麻時(shí)，吞咽功能不全、嘔吐時(shí)將食物或異物吸入氣管癥狀與異物大小、形狀及

2、異物的性質(zhì)有關(guān)，輕者無(wú)典型癥狀，易疏忽或誤診；重者因窒息或異物誘發(fā)喉痙攣而死亡死亡率：國(guó)內(nèi)為3.4 3ppt課件病 因4歲以下男童居多，小孩大哭大笑、躺著吃東西或口含物玩耍一 、氣管異物取出術(shù)的危險(xiǎn)性 病例1：患兒，男，3月，右支氣管異物，急診支氣管行異物取出術(shù)。異物從右主支氣管取出時(shí)，突然脫落卡在主氣管內(nèi)，患兒隨即出現(xiàn)通氣困難， SPO2迅速下降，紫紺，心率下降，嘗試將異物推向遠(yuǎn)端支氣管，反復(fù)多次失敗，患兒嚴(yán)重缺氧，心跳停止，心肺復(fù)蘇成功，氣管插管，在ICU搶救無(wú)效后死亡。4ppt課件一 、氣管異物取出術(shù)的危險(xiǎn)性 病例1：患兒，男，3月，右支二、 術(shù)后危險(xiǎn)性依然存在 病例2：患兒，男，1歲1

3、0月，氣管異物取出術(shù)。術(shù)中操作困難，取出異物后反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留，氣管支氣管粘膜水腫明顯。患兒清醒，安全送回病房，4小時(shí)后呼吸困難，請(qǐng)麻醉科緊急氣管插管，5 min 趕到時(shí)患兒雙瞳散大，呼吸心跳停止，成功插管并心肺復(fù)蘇成功，送入ICU后2小時(shí)死亡。因此，即便手術(shù)成功，術(shù)后突然死亡的可能性依然存在。5ppt課件二、 術(shù)后危險(xiǎn)性依然存在 病例2：患兒，男，1歲10月，氣 由此可見， 小兒氣管異物極具危險(xiǎn)性，必須明確診斷，做好術(shù)前病情和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用合理麻醉方式，減少術(shù)后并發(fā)癥，積極處理并發(fā)癥。6ppt課件 由此可見， 小兒氣管異物極具危險(xiǎn)性，必須明確診斷一、氣管異物的診斷1. 異物吸入史；2.

4、 急性癥狀：劇烈咳嗽，呼吸困難，喘鳴或哮鳴，紫紺；3. 慢性癥狀：持續(xù)咳嗽，一側(cè)呼吸音降低，干啰音，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的肺炎，偶見氣胸和縱隔氣胸；4. X線胸片：患側(cè)肺阻塞性肺氣腫、縱隔偏移、肺炎等，胸片可見異物僅11；5. 氣管支氣管鏡檢為目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；6. 螺旋CT：螺旋CT可見大部分異物，較支氣管鏡安全7ppt課件一、氣管異物的診斷1. 異物吸入史；7ppt課件二、術(shù)前病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估氣管異物的嚴(yán)重程度和異物種類、大小、異物停留部位和時(shí)間密切相關(guān)急癥入院，異物停留時(shí)間短，病情危急，立即手術(shù)取異物病情不重，病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)1周甚至1月，并發(fā)肺部感染，視情況擇期手術(shù)一旦出現(xiàn)肺部感染，圍術(shù)期

5、須密切關(guān)注患兒支氣管和喉痙攣的發(fā)生。手術(shù)取不到異物的可能性很大，手術(shù)操作本身也會(huì)加重病情，術(shù)前必須與家屬詳細(xì)溝通。8ppt課件二、術(shù)前病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估氣管異物的嚴(yán)重程度和異物種類、大小、三、小兒氣管異物取出法1. 直接喉鏡：各種喉部異物和氣管內(nèi)活動(dòng)不易破碎的異物（如西瓜子、花生米）；2. 支氣管鏡：硬性金屬器械，是最有效氣管異物取出法；3. 纖維支氣管鏡：成人及年長(zhǎng)兒童支氣管深部細(xì)小異物及上葉支氣管異物（如牙科鉆頭，縫針）。4. 氣管切開取出法：大型異物或伴重度呼吸困難，氣管切開取異物，減少并發(fā)癥 、降低死亡率。5. 開胸：多次支氣管鏡檢及氣管切開仍不能取出的異物。9ppt課件三、小兒氣管異物取

6、出法1. 直接喉鏡：各種喉部異物和氣管內(nèi)活四、急診支氣管鏡檢對(duì)氣管堵塞嚴(yán)重并有威脅患者生命的異物立即支氣管鏡檢取出異物；對(duì)停留時(shí)間長(zhǎng)，病情相對(duì)穩(wěn)定的患者視感染情況和其他評(píng)估擇期手術(shù)，取出異物；研究顯示，對(duì)于非急性非致命性氣管異物或單側(cè)支氣管異物，不符合急診支氣管鏡檢指征的，推遲手術(shù)不會(huì)增加患兒風(fēng)險(xiǎn)。 10ppt課件四、急診支氣管鏡檢對(duì)氣管堵塞嚴(yán)重并有威脅患者生命的異物立即支五、急診支氣管鏡檢指征1.已存在呼吸道梗阻（主氣道堵塞），呼吸衰竭2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部異物較大或硬幣3.尖銳異物4.縱隔氣腫致縱隔移位5.異物較大且體積可能增大，如花生（含油脂可膨大）11ppt課件五、急診支氣管鏡

7、檢指征1.已存在呼吸道梗阻（主氣道堵塞），呼六、支氣管異物取出術(shù)麻醉的主要問題 麻醉深度 術(shù)中通氣管理 并發(fā)癥的預(yù)防和處理12ppt課件六、支氣管異物取出術(shù)麻醉的主要問題 麻醉深度12ppt（一） 麻醉深度的控制原則 保留自主呼吸，靜吸復(fù)合麻醉，足夠的麻醉深度： 抑制已增高的呼吸道敏感性 避免屏氣、嗆咳、躁動(dòng) 為手術(shù)提供最佳條件 減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間 13ppt課件（一） 麻醉深度的控制原則 保留自主呼保留自主呼吸的麻醉方法1.術(shù)前禁食： 病情穩(wěn)定者禁食8 h 對(duì)禁食時(shí)間不夠的急診患者，不拒絕或推遲手術(shù)，因可能發(fā)生的誤吸與氣管異物造成的傷害相比是次要的14ppt課件保留自主呼吸的麻醉方法

8、1.術(shù)前禁食：14ppt課件（1）6七氟醚預(yù)充回路1.52min（新鮮氣流5L/min）（2）面罩吸氧后建立靜脈通路，阿托品0.01 mg/Kg，地塞米松510 mg，咪唑安定0.1 mg/Kg，芬太尼12g/Kg（2g時(shí)，很難保持自主呼吸)）（3）再次吸入35七氟醚5min2. 靜脈吸入復(fù)合麻醉：15ppt課件（1）6七氟醚預(yù)充回路1.52min（新鮮氣流5L/mi（4）充分口咽部表面麻醉（不使用肌松劑時(shí)，麻醉深度很深也不消除患者的咳嗽反射）（5）繼續(xù)吸入七氟醚23 min ，異丙酚1mg/Kg靜注或泵注。術(shù)中支氣管反射有嗆咳發(fā)生，可使用延長(zhǎng)管通過支氣管鏡進(jìn)入支氣管內(nèi)噴灑局麻藥，減少支氣管反

9、射造成的憋氣咳嗽等。16ppt課件（4）充分口咽部表面麻醉（不使用肌松劑時(shí)，麻醉深度很深也不消（二）術(shù)中通氣管理 保留自主呼吸，呼吸回路或噴射呼吸機(jī)連接至支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣；纖維支氣管鏡取異物：支氣管鏡置入前后，經(jīng)口或鼻氣管插管控制呼吸；氣管切開者，喉罩蓋住氣管切開造瘺口進(jìn)行通氣和呼吸控制。 17ppt課件（二）術(shù)中通氣管理 保留自主呼吸，呼吸回路或噴射呼吸機(jī)連接至高頻噴射呼吸機(jī)的應(yīng)用高頻噴射呼吸機(jī)有兩種工作模式1.應(yīng)急模式（參數(shù)固定）： 小兒頻率150，吸呼= 1：1.5，壓力2040kpa 成人頻率100，吸呼=11.5，壓力4050kpa2.可調(diào)模式（參數(shù)不固定)：小兒頻率120

10、150，吸呼=111.5，根據(jù)胸廓起伏情況來(lái)判斷工作壓力 18ppt課件高頻噴射呼吸機(jī)的應(yīng)用高頻噴射呼吸機(jī)有兩種工作模式18ppt課保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)：主氣道異物：有氣道梗阻，保留自主呼吸，用力吸氣時(shí)可通過阻塞物邊緣縫隙吸入少量氣體，不至于出現(xiàn)窒息；若自主呼吸消失，進(jìn)行正壓通氣時(shí)無(wú)法通氣或異物堵塞主氣管根本無(wú)法推動(dòng)異物，造成窒息。19ppt課件保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)：主氣道異物：有氣道梗阻，保留自主呼吸，用自主呼吸過程中SpO290時(shí)，支氣管鏡退至氣管內(nèi)控制呼吸，吸氣時(shí)堵住支氣管鏡的操作孔和吸痰管入口，麻醉醫(yī)師通過連接到側(cè)孔上的螺紋管擠壓麻醉機(jī)呼吸囊通氣，SpO295時(shí)繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中有硬質(zhì)氣管鏡在

11、支氣管內(nèi)時(shí)，完全不用擔(dān)心呼吸抑制，可加深麻醉。20ppt課件自主呼吸過程中SpO290時(shí)，支氣管鏡退至氣管內(nèi)控制呼吸異物取出，退鏡前吸凈氣管內(nèi)分泌物，撤鏡后面罩加壓若術(shù)后呼吸困難，呼吸道不通暢，氣管插管輔助；恢復(fù)室蘇醒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)觀察有無(wú)呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO295時(shí)送回病房；急診遇意外情況（如心跳驟停），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高頻通氣氣管鏡取異物 注意事項(xiàng)：21ppt課件異物取出，退鏡前吸凈氣管內(nèi)分泌物，撤鏡后面罩加壓注意事項(xiàng)：2（三）并發(fā)癥預(yù)防和治療呼吸困難、紫紺拔管面罩通氣通氣困難口咽通氣管無(wú)法通氣1.喉痙攣和支氣管痙攣：靜注丙泊酚1mg/Kg 琥珀膽堿1mg/Kg氣管插管喉痙攣處理支氣管

12、痙攣：靜注地塞米松5mg，甲強(qiáng)龍40mg；氣管內(nèi)噴霧沙丁胺醇；嚴(yán)重的支氣管痙攣，靜注腎上腺素0.52g/Kg 喉痙攣：22ppt課件（三）并發(fā)癥預(yù)防和治療呼吸困難、紫紺拔管面罩通氣通氣困難口咽2.喉水腫見于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，麻醉醫(yī)師要有預(yù)見性，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)，術(shù)后早期密切關(guān)注；預(yù)防：術(shù)前靜注地塞米松，手術(shù)操作輕柔熟練，不要反復(fù)通過聲門區(qū)，術(shù)后仍有明顯吸入性呼吸困難的患兒氣管插管。23ppt課件2.喉水腫見于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，麻醉醫(yī)師要有預(yù)見性，手術(shù)3.氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫少見尖銳異物在取出翻轉(zhuǎn)或取出過程中劃破主氣道（縱隔氣腫）及支氣管（氣胸），立即處理：若肺壓縮20，胸腔穿刺抽氣

13、或胸腔閉式引流；若進(jìn)行氣管或支氣管手術(shù)，保留自主呼吸誘導(dǎo)，必要時(shí)體外膜肺氧合（ECMO） 24ppt課件3.氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫少見24ppt課件 支氣管破裂患者誘導(dǎo)：保留自主呼吸誘導(dǎo) 隨呼吸活動(dòng)度較大的異物如較小的花生粒，可隨呼吸在主氣管、左主支氣管、右主支氣管之間隨意變換位置，可以將其夾碎慢慢取出。 氣管插管之后無(wú)法通氣，可能異物(膠泥或其他軟質(zhì)異物)堵塞氣管導(dǎo)管，立即拔出導(dǎo)管，重新插入新導(dǎo)管。 25ppt課件 支氣管破裂患者誘導(dǎo)：保留自主呼吸誘導(dǎo)25ppt課件4. 肺水腫主氣道堵塞，負(fù)壓通氣出現(xiàn)負(fù)壓性肺水腫（梗阻后肺水腫），見于一些身體強(qiáng)壯而堵塞較嚴(yán)重的患兒一旦出現(xiàn)密切觀察患兒生

14、命體征和呼吸情況8h患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥且大量粉紅色泡沫痰時(shí)，立即氣管插管機(jī)械輔助呼吸，同時(shí)呼氣末正壓通氣（PEEP），充分吸引氣管分泌物，靜注糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等解痙平喘藥物。26ppt課件4. 肺水腫主氣道堵塞，負(fù)壓通氣出現(xiàn)負(fù)壓性肺水腫（梗阻后肺水五、總 結(jié)氣管、支氣管異物見于4歲兒童，病死率高，危重；ASA分級(jí)4級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大；麻醉難點(diǎn)：氣道管理和麻醉深度控制；手術(shù)成敗的關(guān)鍵：麻醉用藥及管理原則，嬰幼兒不能主動(dòng)配合手術(shù)操作，手術(shù)中麻醉和醫(yī)生操作共用同一氣道主氣管內(nèi)較大異物，建議術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起氣道完全性梗阻；27ppt課件五、總 結(jié)氣管、支氣管異物見于4歲兒童

15、，病死率高，危重；27支氣管內(nèi)較小異物可打斷患者的自主呼吸；聲門上下局麻藥麻醉可抑制嗆咳反射，減少喉痙攣發(fā)生。密切關(guān)注與麻醉相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)前已有并發(fā)癥，病情允許時(shí)先積極對(duì)癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)后盡早手術(shù)，可以提高手術(shù)成功率，減少死亡率 。28ppt課件支氣管內(nèi)較小異物可打斷患者的自主呼吸；28ppt課件術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)和麻醉方案的設(shè)計(jì)術(shù)中與外科醫(yī)師的良好溝通注意支氣管痙攣、張力性氣胸、低氧性腦損 傷、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，一旦出現(xiàn)要積極處理六、預(yù) 防29ppt課件術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六、預(yù) 防29ppt課件七、氣管異物的現(xiàn)場(chǎng)急救1. 拍背法：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為拍背法可使20患者排出異物。聲門上異物可能被拍出，聲門下異物被拍出的概率：2；2. 海氏法：Heimlich博士認(rèn)為從后抱住患兒兩手用力向上猛壓上腹可排出異物。促其咳嗽自行排出異物，是第一步嘗試的急救措施；3. 喉異物或聲門下環(huán)狀軟骨水平以上異物，借助麻醉喉鏡或直接喉鏡盡快取出異物；30ppt課件七、氣管異物的現(xiàn)場(chǎng)急救1. 拍背法：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為拍背31ppt課件31ppt課件4.