小兒腹瀉腸炎培訓課件

1、小兒腹瀉腸炎小兒腹瀉腸炎概述 在未明確病因前，大便性狀改變與大便次數(shù)比平時增多，統(tǒng)稱為腹瀉病(diarrheal disease)。是發(fā)展中國家引起小兒死亡和營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一，我國5歲以下兒童腹瀉病的年發(fā)病率為201%，平均每年每個兒童年發(fā)病2.01次，其死亡率為0.51%。 小兒腹瀉腸炎2概述 在未明確病因前，大便性狀改分類一、病程急性腹瀉?。翰〕淘?周以內(nèi)遷延性腹瀉：病程在2周2個月慢性腹瀉?。翰〕淘?個月以上二、病情 輕型腹瀉：無脫水，無中毒癥狀； 中型腹瀉：輕度至中度脫水或有中毒癥狀； 重型腹瀉：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不

2、升、白細胞記數(shù)明顯增高等）。三、病因 感染性腹瀉： 非感染性腹瀉：小兒腹瀉腸炎3分類一、病程小兒腹瀉腸炎3易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 ：嬰幼兒時期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性較低，神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差，不易適應食物的質(zhì)和量。生長發(fā)育快： 營養(yǎng)物質(zhì)的需要相對較多，且嬰兒食物以液體為主。機體防御功能較差 嬰幼兒時期免疫功能相對不夠成熟，血液中的免疫球蛋白和胃腸道sIgA均較低；胃腸屏障功能較弱，胃酸分泌量少，胃腸排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱；正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立完善的腸道正常菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道

3、感染。人工喂養(yǎng) ： 母乳中含有大量體液因子（SigA、乳鐵蛋白）、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體，有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具污染機會較多，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染的發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。體液分布特點 ： 嬰兒細胞間質(zhì)液較多，且水代謝旺盛，腎功能調(diào)節(jié)差，易發(fā)生體液紊亂。小兒腹瀉腸炎4易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 ：嬰幼兒時期，胃酸及消化酶分泌病因感染因素1）細菌性：2）病毒性：3）真菌和原蟲：4）腸道外感染：非感染因素 主要為飲食因素、氣候因素和過敏因素。 小兒腹瀉腸炎5病因感染因素小兒腹瀉腸炎5發(fā)病機制(一)非感染因素 1）

4、飲食因素：主要是飲食的量和質(zhì)不恰當，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收，積滯于腸道上部，同時酸度下降，有利于腸道下部細菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機酸，使腸腔滲透壓增強，引起腹瀉。2）氣候因素：氣候變化使腸蠕動增加。小兒腹瀉腸炎6發(fā)病機制(一)非感染因素 小兒腹瀉腸炎6發(fā)病機制(二)感染因素 1.細菌性腸炎：主要通過細菌產(chǎn)生毒素作用及細菌侵襲性作用為主要發(fā)病機制。腸毒素性腸炎：病原菌不侵入腸粘膜，不引起病理形態(tài)學上的變化，僅附著于完整的腸絨毛上，通過產(chǎn)生腸毒素導致分泌性腹瀉。典型的細菌為ETEC和霍亂弧菌。 小兒腹瀉腸炎7發(fā)病機制(二)感染因素 小兒

5、腹瀉腸炎7 ETEC通過其菌毛粘附在小腸微絨毛上，生長繁殖 產(chǎn)生大量腸毒素 不耐熱毒素(LT) 耐熱毒素(ST) 與GM1結合 激活 激活 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制腸粘膜對鈉（同時對氯和水）的吸收 促進氯（同時對鈉和水）的分泌 使水向腸腔內(nèi)滲透，腸液中Na+、Cl-、水增多 大量水樣便小兒腹瀉腸炎8 ETEC通過其菌毛侵襲性腸炎：由各種侵襲性細菌所致，如志賀氏菌、沙門氏菌、EIEC、空腸彎曲菌、耶爾森氏菌和金黃色葡萄球菌等。 病原侵入腸粘膜固有層 引起炎癥性病變 部分菌株產(chǎn)生腸毒素 （充血、水腫、炎癥細胞浸潤 引起滲出、糜爛、潰瘍等） 不能充分

6、吸收來自小腸液體膿血粘液便，痙攣樣腹痛 水樣腹瀉（痢疾樣癥狀）小兒腹瀉腸炎9侵襲性腸炎：由各種侵襲性細菌所致，如志賀氏菌、沙門氏菌、E2.病毒性腸炎：目前對輪狀病毒研究較多。 病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細胞并復制 絨毛縮短 黏膜受累，絨毛被破壞 微絨毛腫脹、不規(guī)則并脫落 線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹 隱窩部上皮細胞增殖上移修復 新生的上皮細胞不夠成熟 雙糖酶活性下降 鈉-葡萄糖偶聯(lián) 消化吸收面積減少 載體減少 雙糖（乳糖）吸收減少 鈉、葡萄糖 糖、脂肪、蛋白質(zhì)吸 收減少 吸收障礙 1分子乳糖 6分子乳酸 滲透壓增加 水樣腹瀉 小兒腹瀉腸炎102.病毒性腸炎：目前對輪狀病毒研究較多。 臨床表現(xiàn)（共同表現(xiàn)

7、）消化道癥狀 ： 腹瀉時大便次數(shù)增多，量增加，性質(zhì)改變，便次每日3次以上，甚至10-20次/日，呈稀便、糊狀便、水樣便，少數(shù)患兒粘液膿血便。全身癥狀 病情嚴重者全身癥狀明顯，大多數(shù)有發(fā)熱，體溫38-40，少數(shù)高達40以上，煩躁不安，精神委靡、嗜睡、驚厥、甚至昏迷。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 主要為脫水及代謝性酸中毒，有時還有低鉀血癥，低鈣血癥。脫水： 輕、中、重度脫水 等滲、低滲、高滲脫水酸中毒： 機制小兒腹瀉腸炎11臨床表現(xiàn)（共同表現(xiàn)）消化道癥狀 ： 腹瀉時大便次數(shù)增多，量增輪狀病毒性腸炎 （臨床表現(xiàn)） 好發(fā)于秋冬季，故又名秋季腹瀉。其他季節(jié)也可散發(fā)。病毒通過糞-口途徑傳播，也可通過氣溶膠形式

8、，經(jīng)呼吸道感染而致病。多發(fā)生于6-24月的嬰幼兒。潛伏期1-3天，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。起病急，病初即有嘔吐，然后腹瀉，大便呈水樣或蛋化湯樣，帶有少量粘液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。本病為自限性疾病，病程3-8天，少數(shù)較長，大便鏡檢偶見少量白細胞。病程1-3天內(nèi)大量病毒從大便排出，最長達6天。血清抗體一般3周后上升，病毒較難分離，免疫電鏡、ELISA或核酸電泳等均有助于診斷。小兒腹瀉腸炎12輪狀病毒性腸炎 （臨床表現(xiàn)） 好發(fā)于秋冬季，故又名秋季腹瀉實驗室檢查 大便常規(guī)檢查 大便培養(yǎng) 對確定腹瀉病原有重要意義 大便乳膠凝集試驗 對某些病毒性腸炎有診斷價值，如輪狀病毒、腸道

9、腺病毒等。 糞便還原糖檢查 雙糖消化吸收不良時, 糞便還原糖呈陽性, pH值6.0。 血氣及電解質(zhì)其他小兒腹瀉腸炎13實驗室檢查 大便常規(guī)檢查 小兒腹瀉腸炎13診斷與鑒別診斷 診斷：腸炎（病程、程度） 脫水的性質(zhì)、程度 有無酸中毒 電解質(zhì)紊亂鑒別診斷 1）生理性腹瀉 2）急性壞死性小腸炎 3）急性細菌性痢疾 小兒腹瀉腸炎14診斷與鑒別診斷 診斷：腸炎（病程、程度） 小兒腹瀉腸炎14治療 腹瀉病的治療原則為 預防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。1）糾正脫水：液體療法 （后面）2）飲食治療 ：強調(diào)腹瀉患兒繼續(xù)喂養(yǎng)，飲食需適應患兒的消化吸收功能，根據(jù)個體情況，分別對待。3）藥物治療 A：抗生素治

10、療 B：腸粘膜保護劑 C：微生態(tài)療法4）護理 ：對感染性腹瀉注意消毒隔離。注意喂水和口服補液。防止嘔吐誤吸。勤換尿布。小兒腹瀉腸炎15治療 腹瀉病的治療原則為 預防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食液體療法小兒腹瀉腸炎16液體療法小兒腹瀉腸炎16液體療法時常用的溶液小兒腹瀉腸炎17液體療法時常用的溶液小兒腹瀉腸炎17張力（tonicity):等張、低張、高張葡萄糖有滲透壓，但進入體內(nèi)后氧化成水及CO2，因此視為無張力溶液。小兒腹瀉腸炎18張力（tonicity):等張、低張、高張小兒腹瀉腸炎18非電介質(zhì)溶液：葡萄糖電介質(zhì)溶液： 氯化鈉0.9%氯化鈉（生理鹽水）含NaCl 各154mmol/L3氯化鈉 1

11、0氯化鈉小兒腹瀉腸炎19非電介質(zhì)溶液：葡萄糖小兒腹瀉腸炎19堿性液體： 碳酸氫鈉1.4為等張 5為高張氯化鉀制劑為10 一般用0.2%(鉀27mmol/L） 最高濃度不超過0.3%小兒腹瀉腸炎20堿性液體：小兒腹瀉腸炎20口服補液鹽（ORS）（oral rehydration salts）氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成為2/3張液體(2%GS)（Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）兒童可稀釋小兒腹瀉腸炎21口服補液鹽（ORS）（oral rehydration sORS機制小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)

12、、轉(zhuǎn)運Na+葡萄糖載 體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)細胞間隙血液促進Na+、水吸收GS進入細胞(經(jīng)易化擴散) (經(jīng)細胞底部) 細胞間隙 細胞內(nèi)Na+/Cl濃度滲透壓 水分到細胞間隙進入血液小兒腹瀉腸炎22ORS機制小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運Na+葡萄糖小腸ORS特性優(yōu)點： 滲透壓接近血漿 Na+ 、K+ 、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量 口味易被小兒接受 枸櫞酸鈉糾正代酸 2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收小兒腹瀉腸炎23ORS特性優(yōu)點：小兒腹瀉腸炎23ORS特性缺點： 液體張力較高（2/3張） 不能作為維持液補充 對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高 (宜適

13、當稀釋)小兒腹瀉腸炎24ORS特性小兒腹瀉腸炎24常用混合溶液 生理鹽水: 10%GS : 1.4% SB 液體張力 2:1 等張液 2 1 等張4:3:2液 4 3 2 2/32:3:1 液 2 3 1 1/24:1 液 1 4 1/5小兒腹瀉腸炎25常用混合溶液 評估脫水的程度 輕度 中度 重度失水量10%(100ml/kg) 精神、眼淚、口渴不、尿量、皮膚、粘膜 眼窩、前囟、四肢、休克脫水性質(zhì) 等滲性脫水：130-150mmol/L 低滲性脫水: 150mmol/L各自的特點？小兒腹瀉腸炎26評估脫水的程度小兒腹瀉腸炎26小兒腹瀉腸炎培訓課件液體治療口服補液輕度、中度脫水 。明顯休克、心

14、腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補液。輕度：30-50ml/kg,中度:50-100ml/kg小兒腹瀉腸炎28液體治療口服補液小兒腹瀉腸炎28靜脈補液 中、重度脫水頻繁嘔吐、腹脹.小兒腹瀉腸炎29靜脈補液 小兒腹瀉腸炎29小兒腹瀉第一個24小時補液補液步驟：“三定”定量、定性、定速補液原則：“三先”先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢“兩補”見尿補鉀、見驚補鈣補液量-累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量小兒腹瀉腸炎30小兒腹瀉第一個24小時補液補液步驟：“三定”定量、定性、定第一個24小時補液累積損失量 量 輕度 30-50 ml/kg 速度中度 50-100 ml/kg 8-12hr重度*1

15、00-120 ml/kg 8-10ml/kg/hr 性質(zhì)低滲性 2/3張-等張等滲性 1/2張高滲性 1/3-1/5張小兒腹瀉腸炎31第一個24小時補液累積損失量 小兒腹瀉腸炎31*重度：伴有循環(huán)不良和休克者，先以2：1等張液20ml/Kg在30-60min輸入，其余的累積損失量在8-12內(nèi)完成 *先按累計損失量的2/3量給予，余量視病情決定取舍小兒腹瀉腸炎32*重度：伴有循環(huán)不良和休克者，先以2：1等張液20ml/Kg繼續(xù)丟失量 丟多少補多少 1/3-1/2張 （約 10-40 ml/kg ）生理需要量 按體重補充 1/4-1/5張 （第一個10kg 100ml/kg 第二個10kg 50m

16、l/kg 第三個10kg 20ml/kg) 12-16hr 5ml/kg/hr小兒腹瀉腸炎33繼續(xù)丟失量 丟多少補多少 1/定量總量：輕度：90-120ml/kg中度：120-150ml/kg重度：150-180ml/kg先給1/2至1/3量，余量視病情取舍營養(yǎng)不良小兒、肺炎、心腎功能損害者、學齡期小兒，補液總量應酌減1/41/3小兒腹瀉腸炎34定量小兒腹瀉腸炎34定性 若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時，可按等滲脫水補給。 脫水一旦糾正、電介質(zhì)正常后，不必將原計劃張力液體輸完，應及時調(diào)整。小兒腹瀉腸炎35定性小兒腹瀉腸炎35定速 對低滲性脫水的糾正速度可稍快？ 對高滲性脫水時補液速度要放慢？小兒腹

17、瀉腸炎36定速小兒腹瀉腸炎36代謝性酸中毒輕、中度酸重度無需另行糾正，因為在輸入的溶液中已含有一部分堿性溶液，而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。嚴重酸中毒經(jīng)補液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物。 5%SB=體重 X BE /2 (ml) (Kg) (mmol/L) 先補半量小兒腹瀉腸炎37代謝性酸中毒輕、中度酸重度無需另行糾正，因為在輸入的溶液中已鉀的補充見尿補鉀一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患兒如能口服，予以口服靜脈濃度為0.15%-0.3%。，切勿超過0.3% 速度不宜過快，每天補鉀總量靜滴時間不應短于8小時小兒腹瀉腸炎38鉀的補充見尿補鉀小兒腹瀉腸炎38鈣和鎂的補充一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄