射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識(shí)解讀課件

1、射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識(shí)解讀射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識(shí)解讀射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識(shí)解讀提綱流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家共識(shí)解讀射血分?jǐn)?shù)正常心衰診治的專家提綱流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療提綱流行病學(xué)流行病學(xué)2004年，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，HFPEF占住院心衰的34.1%；同期國(guó)外資料為4071%（平均56%）。最近兩個(gè)大型試驗(yàn)的資料表明： HFREF死亡率在2032%； HFPEF死亡率在2229%； 兩組再住院率無顯著差異 過去20年，對(duì)HFREF的生

2、存率明顯提高，而HFPEF駐步不前流行病學(xué)2004年，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，HFPEF占住院心衰的34.1易患疾病和人群老年女性半數(shù)女性心衰是HFPEF ；男性僅1/3（Cleland JC ,et al ；Eur Heart J ,2003）高血壓糖尿病左室肥厚 冠心病房顫限制型心肌病易患疾病和人群老年女性半數(shù)女性心衰是HFPEF ；男性僅流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正常或輕度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFP EF的診斷治療流行病學(xué)臨床表現(xiàn)肺淤血、氣短 是HFPEF最早表現(xiàn)，但特異性和陽性預(yù)測(cè)值低 （均 80%）,但出現(xiàn)率低于HFREF在HFPEF患者的年齡較大，超重和肥胖者多，出現(xiàn)氣短很難判斷，應(yīng)測(cè)運(yùn)

3、動(dòng)耐量（如6MWD，或測(cè)運(yùn)動(dòng)峰值氧耗量）來判斷！臨床表現(xiàn)肺淤血、氣短 是HFPEF最早表現(xiàn)，但特異性和陽性預(yù)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正常或輕度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療流行病學(xué)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常在心衰患者，LVEF呈單峰分布，確立正常界值較困難！NHLBI FHS采用LVEF 50%作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值；2006年，美國(guó)心超協(xié)會(huì)和ESC心腔測(cè)量推薦意見：45%54%為輕度異常；2007年我國(guó)CHF指南界定LVEF 45%；本共識(shí) 采用45%為左室收縮功能正?；蜉p度異常的界值，但還應(yīng)補(bǔ)充左室容量 指標(biāo)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常在心衰患者，L

4、VEF呈單峰分布HFPEFLVEF 45%LVEDVI 97 ml/m2LVESVI 45%流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療流行病學(xué)評(píng)估舒張功能的指標(biāo)有創(chuàng)檢查評(píng)估：LVEDP 16mmHg ,或mPWP 12mmHg；或左室舒張期僵硬度：指單位容積變化引起壓力的變化（dp/dv）。如果變化越大說明硬度越大。以左室松弛時(shí)間常數(shù)r 48ms ；或舒張期左室硬度指數(shù)（） 0.27評(píng)估舒張功能的指標(biāo)有創(chuàng)檢查評(píng)估：2009ACC/AHA心衰指南指出UCG是心衰最有用的診斷工具！能定量回答三個(gè)關(guān)鍵問題：EF是否降低？左室結(jié)構(gòu)是否異常？是否存在能夠解釋臨床

5、表現(xiàn)的其他心臟結(jié)構(gòu)異常？要求每個(gè)心衰患者在基礎(chǔ)狀態(tài)下均應(yīng)檢查一次；以后應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估和作為評(píng)定療效的參照2009ACC/AHA心衰指南指出UCG是心衰最有用的診斷工組織多普勒心超： E/A比值優(yōu)于血流多普勒E/A比值 E/E （二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?組織多普勒舒張?jiān)缙谏扉L(zhǎng)速度） 15 代表左室充盈壓增加，可確定；8代表正常或降低；組織多普勒心超：血流多普勒心超過去依在舒張期二尖瓣血流E峰和A峰比值判斷：E/A 2 ， 提示左室限制型充盈異常；E/A 1 ,2 ，假正?；?，在中度舒張功能受損時(shí)常見。 因此，目前不能以此作出正確診斷！血流多普勒心超過去依在舒張期二尖瓣血流E峰和A峰比值判斷血流多普勒

6、心超僅當(dāng) E/E 在815，或BNP升高者采用：可測(cè)E/A 50歲）伴DT 280ms；或Ard Ad （左心房收縮期逆向肺靜脈血流持續(xù)時(shí)間與二尖瓣A波血流時(shí)間的差值）30ms血流多普勒心超僅當(dāng) E/E 在815，或BNP升高者采左房容積和內(nèi)徑測(cè)量：LAVI反映左室充盈壓和舒張功能不全，不受負(fù)荷的影響；40 ml/m2，可診斷；如47mm作為 LAVI的替代指標(biāo)左房容積和內(nèi)徑測(cè)量：左室室壁重量指數(shù) （LVWMI）：當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)異常時(shí)，LVWMI 122 g/m2 (F)、149g/m2 (M)，可佐證左室室壁重量指數(shù) （LVWMI）：當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)異常時(shí)，LVWM腦鈉肽：當(dāng)LVEF 45%，NT-p

7、roBNP 120pg/ml或BNP100pg/ml,可以排除；診斷分界值：NT-proBNP220pg/ml,或BNP200pg/ml。但需結(jié)合其他無創(chuàng)指標(biāo)診斷。房顫：HFPEF者有3040%發(fā)生腦鈉肽：當(dāng)LVEF 45%，NT-proBNP 120p2007年中國(guó)心衰指南指出大多數(shù)心衰伴有呼吸困難患者，血BNP 400ng/l ；如1200 ng / l；敏感性85%，特異性88%如45%,LVEDVI 12mmHg；或LVEDVI 16mmHg；或r 值 48ms；或值 0.27第三步：查找舒張功能不全的依據(jù)：確診標(biāo)準(zhǔn)符合診斷流程中第一、二步證據(jù)；有左室舒張功能異常，即左室充盈壓升高證據(jù)

8、：E/E 15 ；或E/E 815 ，伴NTproBNP或BNP升高超過界值；或E/E 815 ，伴E/A 280ms；或伴Ard-Ad 30ms；或伴L(zhǎng)AVI40ml/m2 或LAD 47mm有創(chuàng)檢查：LVEDP 16或mPWP 12mmHg或 r 48ms 或 0.27確診標(biāo)準(zhǔn)符合診斷流程中第一、二步證據(jù)；可能診斷（probable diagnosis）適用于無TDI和測(cè) BNP條件單位有第一、二條；具備以下一條標(biāo)準(zhǔn)可作出可能診斷：50歲者，E/A 280ms；Ard-Ad 30ms；LAD 47mm；LVWMI ,男149 g/m2 ,女122 g/m2；AF可能診斷（probable

9、diagnosis）適用于無T排除HFPEF的標(biāo)準(zhǔn)無心衰癥狀和體征；有心瓣膜病 或心包病；血NTproBNP或BNP分別120或100pg/mlLVEF 45%；LVEDVI 76ml/m2；LAVI 29ml/m2 無AF；LVWMI男116g/m2；女96g/m2；E/E 8排除HFPEF的標(biāo)準(zhǔn)無心衰癥狀和體征；流行病學(xué)臨床表現(xiàn)如何定義正?；蜉p度收縮功能異常評(píng)估舒張功能的指標(biāo)HFPEF的診斷治療流行病學(xué)心臟解剖生理基礎(chǔ)胚胎第一生心區(qū)左心室、心房；胚胎第二生心區(qū)右心室、流出道、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈；阻力區(qū)別：左心動(dòng)脈70%、毛細(xì)血管20%、靜脈10%；右心動(dòng)脈40%、毛細(xì)血管20%、靜脈40%；做

10、功區(qū)別：右心重量是左心的1/6，后負(fù)荷為體循環(huán)的1/10，僅占總心臟做功的1/4心臟解剖生理基礎(chǔ)胚胎第一生心區(qū)左心室、心房；壓力泵左心左室壁厚，B-myosin heavy chain表達(dá)為主。，收縮力強(qiáng)，但可擴(kuò)性能差，容量耐受性差，當(dāng)快速容量增加10%，LVEDP明顯增加；而阻力增加一倍時(shí)，左心仍能耐受！左心功能不全的處理重點(diǎn)降低前負(fù)荷壓力泵左心左室壁厚，B-myosin heavy cha容量泵右心室壁薄，a-肌球蛋白重鏈 表達(dá)為主?？蓴U(kuò)性大，收縮力弱；室間隔反向運(yùn)動(dòng)成為右室功能的重要部分！對(duì)前負(fù)荷的耐受性好 CVP -420 mmHg；對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力僅占全身阻力的1/10！右心功能不全時(shí)，重點(diǎn)是降低肺阻力！ 如：提高氧分壓、降低P CO2、及時(shí)改善肺內(nèi)分流、控制肺部感染，等容量泵右心室壁薄，a-肌球蛋白重鏈 表達(dá)為主?？蓴U(kuò)性大，治療積極控制和糾治基本病因和促發(fā)的因素；積極控壓，使SBP 130 ,DBP80mmHg（,A）控制房顫：慢性房顫以控率為主，B1-B優(yōu)選（，C） 房顫轉(zhuǎn)律而維持竇性，可能有益（b，C )治療