妊娠期哮喘的藥物治療與管理培訓課件

1、妊娠期哮喘的藥物治療與管理妊娠期哮喘的藥物治療與管理概 述 妊娠期支氣管哮喘（簡稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊情況。既要控制哮喘，使妊娠婦女順利渡過孕期至分娩，又要避免藥物對胎兒可能導致的危害。與哮喘完全控制的妊娠婦女相比，患嚴重哮喘或哮喘未控制的妊娠婦女更容易出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，妊娠期哮喘發(fā)作與嬰兒死亡、早產(chǎn)及低體重兒等不良事件具有明顯的相關性。妊娠期哮喘的藥物治療與管理2概 述 妊娠期支氣管哮喘（簡稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊概 述美國哮喘教育和預防組織在 1993 年首次制定了妊娠哮喘的治療指南，近十幾年來先后幾次進行了修訂，2008 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)表了“妊娠期哮喘的臨床管理指南”

2、。妊娠期哮喘的藥物治療與管理3概 述美國哮喘教育和預防組織在 1993 年首次制定了妊娠二、妊娠期哮喘的流行病學哮喘是妊娠婦女最常并發(fā)的慢性病，據(jù)文獻報道妊娠期哮喘的發(fā)病率為 3.7%8.4%，近年來發(fā)現(xiàn)妊娠期哮喘的發(fā)病率有增加趨勢。妊娠合并哮喘約占孕產(chǎn)婦的 0.3%1.3%。近來發(fā)現(xiàn) 55%的有哮喘病史的女性患者在妊娠期間將經(jīng)歷至少 1 次的哮喘急性發(fā)作。妊娠期哮喘的藥物治療與管理4二、妊娠期哮喘的流行病學哮喘是妊娠婦女最常并發(fā)的慢性病，據(jù)文三、妊娠與哮喘的相互影響妊娠期間哮喘的病情變化是多樣的:有 1/3 的患者妊娠期間哮喘會加重，多發(fā)生在妊娠期的第2436 周；另有 1/3 患者在妊娠期

3、間哮喘病情會好轉(zhuǎn)，還有 1/3 患者病情無特殊變化。妊娠期哮喘發(fā)作處理不當將對孕婦及胎兒帶來嚴重的影響。 妊娠期哮喘的藥物治療與管理5三、妊娠與哮喘的相互影響妊娠期間哮喘的病情變化是多樣的:妊娠三.（一）妊娠對哮喘的影響 妊娠可以引起哮喘病情的變化。不同程度的哮喘，在妊娠期間的變化特點不同：較重的哮喘在妊娠期趨向于惡化，而較輕微的哮喘則趨于穩(wěn)定或改善。妊娠期間導致哮喘惡化的因素主要有:妊娠導致母體免疫功能的變化、妊娠增加了母體的易感性、孕育女性胎兒、不合理用藥，以及妊娠前即為重癥哮喘患者。 妊娠期哮喘的藥物治療與管理6三.（一）妊娠對哮喘的影響 妊娠可以引起哮喘病情的變化。不同三.（一）妊娠對

4、哮喘的影響妊娠期哮喘病情變化的機制還不是很清楚。在妊娠期各種生化及生理改變都可能加速 或惡化妊娠期哮喘的病程。研究指出，妊娠期哮喘的惡化可能不僅僅是因為妊娠和哮喘，可能是一種復合的因素和事件。妊娠期哮喘的藥物治療與管理7三.（一）妊娠對哮喘的影響妊娠期哮喘病情變化的機制還不是很清三.（一）妊娠對哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情三種（加重、無變化和改善）不同的變化，其可能的機制有：妊娠期母體激素水平的變化（包括皮質(zhì)激素、雌激素和孕酮）、2 受體敏感性的變化、孕育女性胎兒母體免疫功能的變化妊娠期哮喘的藥物治療與管理8三.（一）妊娠對哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情三種（加重、無三.（二）哮喘對妊娠的影

5、響妊娠期間哮喘的反復發(fā)作對妊娠可產(chǎn)生不良的影響:對胎兒可導致早產(chǎn)、發(fā)育不良、生長遲緩、過期產(chǎn)、低體重兒；對孕婦可引起先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠毒血癥、陰道出血和難產(chǎn)等。嚴重的哮喘發(fā)作甚至會危及到孕婦和胎兒的生命。妊娠期哮喘的藥物治療與管理9三.（二）哮喘對妊娠的影響妊娠期間哮喘的反復發(fā)作對妊娠可產(chǎn)生三.（二）哮喘對妊娠的影響哮喘對妊娠影響可能的機制：母體的炎癥反應、激素的治療、母體的缺氧狀態(tài)、哮喘的急性發(fā)作、胎盤功能的改變、母親吸煙、孕育女性胎兒等。在嚴密的觀察和有效的治療下，良好地控制哮喘可以明顯降低孕婦圍產(chǎn)期和分娩的危險，減少胎兒的并發(fā)癥。 妊娠期哮喘的藥物治療與管理10三.（二）哮喘對妊

6、娠的影響哮喘對妊娠影響可能的機制：妊娠期哮四、妊娠期哮喘的藥物治療妊娠女性是一個特殊的個體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。由于哮喘本身對胎兒及孕婦均有不利的影響，故主張積極采用藥物治療控制哮喘。目前，對妊娠期哮喘患者主張:首選吸入型糖皮質(zhì)激素，配合使用茶堿和2 受體激動劑等支氣管舒張劑，在抗炎的同時給予平喘治療。妊娠期哮喘的藥物治療與管理11四、妊娠期哮喘的藥物治療妊娠女性是一個特殊的個體，妊娠期哮喘四、妊娠期哮喘的藥物治療未良好控制的哮喘對孕婦和胎兒危害很大，未控制的哮喘會增加妊娠的并發(fā)癥（低體重新生兒和早產(chǎn)兒等），這一危險要遠遠高于哮喘治療藥物對妊娠造成的風險。妊娠期間使用藥物控

7、制哮喘是十分必要的。妊娠期哮喘的藥物治療與管理12四、妊娠期哮喘的藥物治療未良好控制的哮喘對孕婦和胎兒危害很大四.（一）妊娠期哮喘的藥物治療原則盡可能使用非藥物療法以減輕藥物對胎兒的損害；盡量避免使用對孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；如果病情需要用藥，應將用藥劑量盡量控制在最低水平；盡可能通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥，從而減少全身的副作用。妊娠期哮喘的藥物治療與管理13四.（一）妊娠期哮喘的藥物治療原則盡可能使用非藥物療法以減輕四.（二）妊娠期哮喘的常用藥物 （1）抗炎藥物 1.糖皮質(zhì)激素(簡稱激素),2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉,3.白三烯調(diào)節(jié)劑.（2）支氣管舒張劑 1.2 受體激動劑,

8、2.茶堿類藥物,3.抗膽堿能藥物.妊娠期哮喘的藥物治療與管理14四.（二）妊娠期哮喘的常用藥物 （1）抗炎藥物 妊娠期哮喘四.（二） （1）抗炎藥物 1.糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)以吸入給藥為主，吸入激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細胞數(shù)量及其活性，由于是在氣道局部發(fā)揮作用，可明顯降低全身用藥的不良反應。布地奈德（B 類藥物：對人類無明顯危害性，此類藥物在妊娠期應用是安全的）:是妊娠期應用最為普遍且安全的吸入型藥物。常規(guī)治療量對胎兒無不良影響，吸入劑量達 1.41.8 mg/d 時有可能發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制。妊娠期哮喘的藥物治療與管理15四.（二） （1）抗炎藥物 1.糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)

9、以吸四.（二） （1）抗炎藥物 1.糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)氟替卡松（C 類藥物：未排除危險性，此類藥物妊娠期間可以應用，但應權(quán)衡利弊后使用）和二丙酸倍氯米松（C 類）療效雖然與布地奈德相似，但 FDA（美國食品藥品管理局）將這兩種藥物歸類為 C 類藥物妊娠期哮喘的藥物治療與管理16四.（二） （1）抗炎藥物 1.糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)氟替四.（二） （1）抗炎藥物 2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉：通過抑制肥大細胞脫顆粒起到抗炎作用，同時可減弱呼吸性神經(jīng)元反射，對嗜酸粒細胞和中性粒細胞在肺上皮的積聚具有一定的抑制作用。無支氣管擴張作用，可作為預防性用藥。色甘酸鈉屬于 B 類藥物，在妊娠期可作為肥大細胞

10、穩(wěn)定劑應用，全身吸收量不足 10%，并且不通過胎盤?？捎糜谳p度持續(xù)哮喘的妊娠患者。妊娠期哮喘的藥物治療與管理17四.（二） （1）抗炎藥物 2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉：通過四.（二） （1）抗炎藥物 3.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）和 5-脂氧合酶抑制劑（齊留通-苯噻羥脲）。目前僅有很少數(shù)的證據(jù)證實妊娠期哮喘可以使用白三烯調(diào)節(jié)劑。美國 FDA也只通過了白三烯受體拮抗劑的動物實驗研究結(jié)果。NAEPP 將白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）歸類為 B 類妊娠用藥物妊娠期哮喘的藥物治療與管理18四.（二） （1）抗炎藥物 3.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受四.（二） （2）支

11、氣管舒張劑 1.2 受體激動劑適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療，這類藥物的最大優(yōu)點是能迅速解除支氣管痙攣，臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特羅，但其藥效只能維持 46 h。在妊娠早期吸入2 受體激動劑對母嬰尚安全，除特布他林屬于類藥物外，其他均屬于類藥物，其不良反應主要有震顫、心動過速。2 受體激動劑可以作為輕度哮喘的一線用藥。妊娠期哮喘的藥物治療與管理19四.（二） （2）支氣管舒張劑 1.2 受體激動劑適用于妊娠期哮喘的藥物治療與管理培訓課件四.（二） （2）支氣管舒張劑 2.茶堿類藥物：通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強膈肌運動、抗炎等而

12、發(fā)揮藥物作用，主要作用機制有：抑制磷酸二酯酶的活性；拮抗腺苷受體；降低細胞內(nèi)鈣離子的濃度；增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度；抑制肥大細胞釋放炎癥性介質(zhì)等。妊娠期哮喘的藥物治療與管理21四.（二） （2）支氣管舒張劑 2.茶堿類藥物：通過松弛四.（二） （2）支氣管舒張劑 2.茶堿類藥物：該類藥物作為二線藥物，其治療濃度范圍有限，妊娠期由于肝臟代謝下降，因此必須監(jiān)測血或尿中的茶堿濃度，調(diào)整劑量，以免發(fā)生嚴重的不良反應。茶堿可通過胎盤屏障，母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。孕婦應用氨茶堿可減少妊娠高血壓綜合癥和低體重兒的發(fā)生率，但可能會提高早產(chǎn)兒和先兆子癇的發(fā)生率。妊娠期哮喘的藥物治療與管理22四.（

13、二） （2）支氣管舒張劑 2.茶堿類藥物：該類藥物四.（二） （2）支氣管舒張劑 2.茶堿類藥物：目前多主張使用控釋型茶堿制劑，其擴張支氣管的作用可維持在 1012 h，并有利于夜間哮喘的控制；靜脈使用氨茶堿多用于急性哮喘發(fā)作，目前尚未發(fā)現(xiàn)該類藥物有致畸作用。NAEPP 更新指南中指出，大量的研究和經(jīng)驗證實妊娠期給予緩釋茶堿（血藥濃度在 512 g/ml）是安全的。 妊娠期哮喘的藥物治療與管理23四.（二） （2）支氣管舒張劑 2.茶堿類藥物：目前多主四.（二） （2）支氣管舒張劑 3.抗膽堿能藥物： 吸入阿托品（C 類藥物）或溴化異丙托品（B 類藥物）通過降低迷走神經(jīng)張力、減少 cGMP（環(huán)

14、磷酸鳥苷）產(chǎn)量使支氣管平滑肌舒張。吸入溴化異丙托品的循環(huán)吸收量極少，且無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身不良反應，并且與2 受體激動劑、激素和茶堿具有協(xié)同作用。目前認為吸入抗膽堿能藥物對妊娠期哮喘的治療是安全的。 妊娠期哮喘的藥物治療與管理24四.（二） （2）支氣管舒張劑 3.抗膽堿能藥物： 吸入阿四.（二） （3）禁用對胎兒有害的藥物X 類藥物為孕婦禁用的，其危害性比治療價值更大?？勾x和細胞毒性藥物（如甲氨喋呤、環(huán)孢素等）是禁用的。還有在必要時權(quán)衡利弊慎用的藥物，如異丙腎上腺素、腎上腺素等，多在急救時使用。妊娠期哮喘的藥物治療與管理25四.（二） （3）禁用對胎兒有害的藥物X 類藥物為孕婦禁用的四

15、.（三）妊娠期哮喘的分級治療1993 年美國哮喘教育和預防項目組織（NAEPP）首次頒發(fā)了“哮喘與妊娠工作手冊”按照當時哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）對哮喘病情的分級標準，制定出了妊娠期哮喘用藥的階梯治療方案。NAEPP 在 1997 年和 2002 年，分別對“哮喘與妊娠工作手冊”進行了更新，2005 年在總結(jié)了近十幾年的妊娠期哮喘的管理和治療經(jīng)驗后，又增加了一些妊娠期哮喘用藥的安全性數(shù)據(jù)，階梯治療的藥物也作了更新，妊娠期哮喘的藥物治療與管理26四.（三）妊娠期哮喘的分級治療1993 年美國哮喘教育和預防四.(三) 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療 4級 重度持續(xù)日間癥狀連續(xù)，夜間哮喘頻繁。FEV

16、1 占預計值百分比60%,PEF 變異率30% 首選: 高劑量吸入激素,聯(lián)合吸入長效2 受體激動劑,如需要可加用口服激素(2 mgkgd,1 次/周 FEV 1 占預計值%在 60%80%，PEF 變異率30% 首選： 低劑量吸入激素聯(lián)合吸入長效2 受體激動劑中等劑量吸入激素（尤其是出現(xiàn)急性哮喘加重時）；中等劑量吸入激素聯(lián)合吸入長效2 受體激動劑 次選： 低劑量吸入激素加用茶堿或白三烯受體拮抗劑；中等劑量吸入激素加茶堿或白三烯受體拮抗劑妊娠期哮喘的藥物治療與管理28四.(三) 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療3級 中度持續(xù) 妊娠四.(三) 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療2級 輕度持續(xù) 日間癥狀2 天

17、/周，但2 次/月FEV1 占 預 計 值 % 80%,PEF 變異率 20%30% 首選： 低劑量吸入激素 次選： 色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿（512 g/ml）妊娠期哮喘的藥物治療與管理29四.(三) 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療2級 輕度持續(xù) 妊娠四.(三) 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療1級 間歇 日間癥狀2 天/周；夜間癥狀2 次/月FEV 1 占 預 計 值 % 80%, PEF 變異率20% 無需每日用藥 嚴重急性哮喘發(fā)作，平素肺功能正常、無癥狀的患者，可給予全身激素治療 妊娠期哮喘的藥物治療與管理30四.(三) 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療1級 間歇 妊娠期哮五、妊娠期哮

18、喘的管理妊娠期哮喘的管理是非常重要的。妊娠期哮喘的管理:首先是避免環(huán)境因素的影響，然后給予適當?shù)乃幬镏委熀吞禺愋悦庖咧委煛?妊娠期哮喘的藥物治療與管理31五、妊娠期哮喘的管理妊娠期哮喘的管理是非常重要的。妊娠期哮喘五、妊娠期哮喘的管理有效避免接觸有害刺激物和致敏物質(zhì)如香煙、塵螨、花粉及飲食等，能夠有效預防妊娠期哮喘的發(fā)作，并能減少哮喘的治療用藥。文獻報道，母親哮喘及吸煙會增加嬰幼兒期患細支氣管炎和哮喘的風險。藥物治療是控制哮喘的主要方法，妊娠期和哺乳期用藥以吸入治療優(yōu)先于全身用藥治療。妊娠期哮喘的藥物治療與管理32五、妊娠期哮喘的管理有效避免接觸有害刺激物和致敏物質(zhì)如香煙、五、妊娠期哮喘的管理妊娠前已經(jīng)開始特異性免疫治療且進入維持治療期的哮喘患者，在妊娠期間仍然可以繼續(xù)進行特異性免疫治療，這樣的治療可以減少哮喘的急性發(fā)作和哮喘的維持用藥，但是妊娠期間不能開始特異性免疫治療。妊娠期哮喘的藥