妊娠期高血壓版課件

1、妊娠期高血壓疾病Hypertension Disorder Complicating Pregnancy 2019-08試講 婦產(chǎn)科張恒1精選課件妊娠期高血壓疾病Hypertension Disorder 是妊娠期特有的疾病妊娠與血壓升高并存的一組疾病三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫。 嚴重時抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如： 心、腎功能衰竭等。 本病嚴重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的 主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：5%-12%。 概 述2精選課件是妊娠期特有的疾病 概 述高危因素（熟悉）子癇前期病史孕婦年齡大于40歲多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間10年，孕早期收縮壓130或舒張壓 80m

2、mHg妊娠期高血壓病史或家族史慢性高血壓、慢性腎炎抗磷脂抗體陽性糖尿病營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況3精選課件高危因素（熟悉）子癇前期病史3精選課件 病 因（了解）病因不明，但有很多的理論和假說發(fā)病機理中的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 滋養(yǎng)細胞功能異常和血管內(nèi)皮細胞損傷六種假說子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗4精選課件 病 因（了解）病因不明，但有很多的理論和假子宮螺旋小動脈重鑄不足胎盤滋養(yǎng)細胞侵入子宮蛻膜的兩個時期受精卵著床、種植血管重鑄發(fā)生在14-16周螺旋動脈總面積升高4-6倍子癇前期-子癇患者螺旋 動脈總面積減少40%， 胎盤灌注不足。5精選課件子宮螺旋小動脈重鑄

3、不足胎盤滋養(yǎng)細胞侵入子宮蛻膜的兩個時期5精炎癥免疫過度激活蛻膜自然殺傷細胞、巨噬細胞數(shù)量、表型功能異常-胎盤淺著床Th1/Th2向Th1漂移-使母體對胚胎免疫耐受降低6精選課件炎癥免疫過度激活蛻膜自然殺傷細胞、巨噬細胞數(shù)量、表型功能異常血管內(nèi)皮細胞受損妊娠期能力需求增加VLDL升高甘油三酯濃度升高甘油三酯沉積于內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞應(yīng)激反應(yīng)能力下降氧自由基轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)過氧化物內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)與功能損傷7精選課件血管內(nèi)皮細胞受損妊娠期能力需求增加VLDL升高甘油三酯濃遺傳因素母系血緣關(guān)系風(fēng)險增高母親子癇前期，子代風(fēng)險升高單卵雙胎高于雙卵雙胎父系父系遺傳，如胎兒染色體異?；蛲耆云咸烟ジ鼡Q性伴侶后，風(fēng)險發(fā)生改

4、變8精選課件遺傳因素母系8精選課件營養(yǎng)缺乏低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏-血管平滑肌細胞收縮維生素E，維生素C缺乏-磷脂過氧化-血管內(nèi)皮細胞受損9精選課件營養(yǎng)缺乏低蛋白血癥、鈣、鋅等缺乏-血管平滑肌細胞收縮9精基本病理變化 血管通透性蛋白尿高血壓外周阻力增加血管腔狹窄全身小A痙攣病理生理變化水腫重要器官缺血缺氧功能障礙全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷10精選課件基 血管通透性蛋白尿高血壓外周阻力增加血管腔狹窄全身小A痙攣腦腦水腫充血、缺血血栓形成腦出血腦疝頭痛、眼花惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離皮質(zhì)盲感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加11精選課件腦腦水腫頭痛、眼花視力下降子癇、抽搐腦：1

5、1精選課件腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：腎小球擴張血管內(nèi)皮細胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭12精選課件腎腎血管痙攣腎血流量降低腎小球濾過率降低病理：臨床表現(xiàn)：12肝臟肝血管痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP 綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低13精選課件肝臟肝血管痙攣肝臟腫大嚴重者：HELLP 綜合癥:13精選課血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點狀壞死肺血

6、管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多14精選課件血壓升高血管痙攣血管阻力增加心臟負荷增加心衰血管痙攣心肌缺血血液系統(tǒng)血容量相對不足貧血血小板減少高凝狀態(tài) 凝血因子消耗15精選課件血液系統(tǒng)血容量相對不足15精選課件 對母兒的影響1、對孕產(chǎn)婦的影響: 胎盤早剝, 肺水腫, 凝血功能障礙, 腦溢血, 急性腎功能衰竭, 心衰 HELLP綜合征 (溶血,肝酶升高,血小板減少), 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。16精選課件 對母兒的影響1、對孕產(chǎn)婦的影響:16精選課件對母兒的影響2 對胎兒的影響: 子宮血管痙攣所引起胎盤供血不足,胎盤功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死

7、胎、死產(chǎn)或新生 兒死亡。17精選課件對母兒的影響2 對胎兒的影響:17精選課件臨床表現(xiàn)典型高血壓、蛋白尿、水腫不典型：可無癥狀重癥：惡心、嘔吐頭痛、眼花抽搐、昏迷胸悶、心悸18精選課件臨床表現(xiàn)典型18精選課件 分 類（重點）妊娠期高血壓 gestational hypertension子癇前期 preeclampsia(輕度、重度)9版已去除輕度，將有嚴重表現(xiàn)的診斷為“重度”子癇 eclampsia 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension19精選

8、課件 分 類（重點）妊娠期高血壓 gestation妊娠期高血壓（重點）定義高血壓妊娠20W后出現(xiàn)，產(chǎn)后12W恢復(fù)收縮壓140mmHg舒張壓 90mmHg蛋白尿（-）20精選課件妊娠期高血壓（重點）定義20精選課件子癇前期（重點）發(fā)生在20W后血壓升高BP140/90mmHg蛋白尿24h尿蛋白定量300mg或者隨機尿蛋白（+）若無尿蛋白但合并下列任何一項血小板減少（100 x109L）21精選課件子癇前期（重點）發(fā)生在20W后21精選課件子癇前期肝功能損害腎功能損害肺水腫新發(fā)的的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙22精選課件子癇前期肝功能損害22精選課件重度子癇前期（重點）下列標準至少有一條符合者診斷

9、為重度子癇前期：收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg血小板減少：100 x109L肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶為正常值的2倍以上），嚴重持續(xù)性右上腹或者上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或者二者共存腎功能損害（血清肌酐大于1.1mg/dl，或無其他腎臟疾病時肌酐濃度為正常值2倍以上）肺水腫新發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或者視覺障礙。蛋白尿：5g/24h，（既往，現(xiàn)已去除）23精選課件重度子癇前期（重點）下列標準至少有一條符合者診斷為重度子癇前子癇 子癇 抽搐發(fā)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵 硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié) 律的肌肉收縮和緊張，持

10、續(xù)約11.5分鐘，期間 患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但 患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、 煩躁。24精選課件子癇 子癇 抽搐發(fā)展迅速,前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、24孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。25精選課件孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。25精選課件慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)（既往有高血壓的孕婦）并發(fā)子癇前期妊娠前無蛋白尿，妊娠20W后出現(xiàn)尿蛋白妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明顯增加血壓進一步升高血小板減少（100 x109)其他肝腎功能損傷，神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙26精選課件慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓26精選課件妊娠合并慢性高血壓妊娠20W

11、前出現(xiàn)妊娠20W后出現(xiàn)并持續(xù)到產(chǎn)后12周妊娠期無明顯加重27精選課件妊娠合并慢性高血壓妊娠20W前出現(xiàn)27精選課件診 斷1、病史 有無高危因素; 有無上述臨床表現(xiàn),尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。28精選課件診 斷1、病史28精選課件診 斷2、主要臨床表現(xiàn)(1)高血壓:收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg,血壓升高兩次以上,間隔6h，血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，需嚴密觀察。(2)蛋白尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度3.0g/L(+),尿蛋白(+)時尿蛋白含量5g/24h。 (3)水腫:體

12、重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水腫,+ - +。體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。 (4)自覺癥狀:頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區(qū)痛，右上腹痛。 (5)抽搐與昏迷:產(chǎn)前子癇，產(chǎn)時子癇，產(chǎn)后子癇。29精選課件診 斷2、主要臨床表現(xiàn)29精選課件診 斷3 輔助檢查1)血液檢查:全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量:了解有無貧血血細胞比容(0.35)、血粘度:了解有無血液濃縮凝血功能:血小板,纖維蛋白原,凝血酶原時間,3P實驗。了解有無凝血功能障礙。尿酸:鑒別診斷,判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯,可用于鑒別。尿素氮和肌酐:了解腎功能,Cr升高與病情嚴重程度相平行。30精選課件

13、診 斷3 輔助檢查30精選課件診 斷肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細胞功能受損可致ALT、AST升高。患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥,白/球蛋白比值倒置。血氣分析:注意血電解質(zhì)和PH,早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正2)尿液檢查: 尿蛋白，各種管型，尿比重1.020示尿液濃縮。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情嚴重。鏡檢注意有 無紅細胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴重。尿蛋白 在嚴重妊高癥患者應(yīng)每日或每2日一次。31精選課件診 斷肝功能:轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征診 斷 3)眼底檢查: 有否動脈痙攣(A/V35歲等國外文獻報道： 515%妊高征合并HELLP 重度妊高

14、征1020%我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%60精選課件HELLP綜合征的發(fā)病率HELLP綜合征是妊高征的一種嚴重并HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征， 少數(shù)(20%)無明顯高血壓和蛋白尿多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前；1/3HELLP發(fā)生產(chǎn)后臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快等； 少數(shù)嚴重HELLP孕婦合并血尿、黃疸61精選課件HELLP綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（1）孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 胎盤早剝16% 急性腎衰7.7

15、% 肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；62精選課件HELLP對孕、產(chǎn)婦的影響（1）孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：62精HELLP對圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上； 動脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 （fetal growth restriction)或 N、感染等發(fā)生率高圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60%-HELLP對母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時診斷和處理63精選課件HELLP對圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上；63精選課件HELLP綜合征的診斷（1）在確診妊高征的基礎(chǔ)上完全性HELLP綜合征的診斷： -血管內(nèi)溶血： 血涂片RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多； 總Bil2

16、0.5mol/L（11.2mg/dl)； LDH600U/L -肝酶異常：AST70U/L ALT40U/L -血小板減少：100,000/mm3 （上述診斷標準Sibai,1990)64精選課件HELLP綜合征的診斷（1）在確診妊高征的基礎(chǔ)上64精選課件HELLP綜合征的診斷（2）部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項指標中任一項或兩項異常重視產(chǎn)后HELLP綜合征的診斷 一旦診斷HELLP，凝血各項指標檢查： 纖維蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等65精選課件HELLP綜合征的診斷（2）部分性HELLP綜合征的診斷：6鑒別診斷妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome）血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）66精選課件鑒別診斷妊娠急性脂肪肝66精選課件妊娠終止的時機和方式根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理一旦診斷HELLP