大咯血的處理及護(hù)理急診病房培訓(xùn)課件

1、大咯血的處理及護(hù)理急診病房培訓(xùn)課件 聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血?？┭徽摿慷嗔可伲话愣颊f明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視咯血:大咯血的處理及護(hù)理急診病房2 聲門以下呼吸道和肺組織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、病因和發(fā)病機(jī)制：引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。 引起咯血的多種疾病支氣管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核* 血液病支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病支氣管內(nèi)膜結(jié)核

2、* 肺膿腫 * 流行性出血熱慢性支氣管炎 肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng)支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜合征結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲病 肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥大咯血的處理及護(hù)理急診病房3引起咯血的多種疾病支氣管疾病 （一）確定是否為咯血 ： 1）排除外鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作2）鑒別咯血和嘔血 查清出血來自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要咯

3、血和嘔血的臨床鑒別咯血 嘔血出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液PH 堿性 酸性前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn) 血痰 黑便病史 肺或心臟病史 胃或肝病史大咯血的處理及護(hù)理急診病房4 （一）確定是否為咯血 ： (二) 判斷嚴(yán)重程度1、小量咯血 24小時咯血量100ml（痰中帶血）。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。2、中等量咯血 24小時咯血量在100500ml。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人3、大咯血 出現(xiàn)以下任一情況：一次咯血量300ml24小時咯血量

4、500ml48小時咯血量600ml持續(xù)咯血需輸液以維持血容量咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。 大量咯血，多見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等病人。大咯血的處理及護(hù)理急診病房5(二) 判斷嚴(yán)重程度大咯血的處理及護(hù)理急診病房5（三）確定病因： 咯血量、顏色、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對推測咯血病因有重要價值。鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞膿腫痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫；紅色泡沫痰多見于肺水腫；長期臥床，有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥

5、應(yīng)考慮肺栓塞；青少年咯血提示肺結(jié)核可能；40歲以上男性持續(xù)性痰中帶血或血痰，應(yīng)考慮支氣管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，應(yīng)考慮肺吸蟲病；咯血與月經(jīng)周期有密切短息，可能為替代性月經(jīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和必要的輔助檢查，可對咯血病因做進(jìn)一步的鑒別。大咯血的處理及護(hù)理急診病房6（三）確定病因：大咯血的處理及護(hù)理急診病房61、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持安靜，不需特殊處理，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次每日；注意觀察病情。中等量咯血： 應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。應(yīng)保持大便通暢，避免用力屏氣動作。讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管

6、疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患者應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的 病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。治療原則：止血，保持呼吸道通暢，同時進(jìn)行病因治療大咯血的處理及護(hù)理急診病房71、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 治療原則：止血，保持呼吸道通暢，2、藥物治療：垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)

7、到止血目的。具體用法：垂體后葉素510U+25%葡萄糖液2040ml，緩慢靜注（1015min 注畢）對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。血管擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：A.酚妥拉明：為受體阻滯劑，一般用量為1020mg+5%葡萄糖液250500ml，靜滴，1 次/d，連用57 天。國內(nèi)外均有報道，采用此

8、方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。 B.普魯卡因：常用劑量為50mg+25%葡萄糖液2040m1，靜脈注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1 次/d。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg 或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。一般止血藥：主要通過改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。如： A. 氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）

9、：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。 B.酚磺乙胺：具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果： C.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人的出血時間會縮短至1/2 或1/3，其效果可保持23 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險。大咯血的處理及護(hù)理急診病房82、藥物治療：垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈3、氣管鏡下止血：對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。其目的：一是明確出血部位；二是清除氣道內(nèi)的陳

10、血；三是配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。出血較多時，一般先采用硬質(zhì)支氣管鏡清除積血，然后通過硬質(zhì)支氣管鏡應(yīng)用纖維支氣管鏡，找到出血部位進(jìn)行止血。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：支氣管灌洗：采用4冰生理鹽水50ml，通過纖維支氣管鏡注入出血的肺段，留置1min 后吸出，連續(xù)數(shù)次。 局部用藥：通過纖維支氣管鏡將（120000）腎上腺素溶液12ml，或（40U/ml）凝血酶溶液510ml 滴注到出血部位，可起到收縮血管和促進(jìn)凝血的作用 。氣囊填塞：經(jīng)纖維支氣管鏡將Fogarty 氣囊導(dǎo)管送至出血部位的肺段或亞段支氣管后，通過導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充氣或充水，致使出血部位的支氣管填塞

11、，達(dá)到止血的目的。 4、人工氣腹：對頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。大咯血的處理及護(hù)理急診病房93、氣管鏡下止血：對采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，5、支氣管動脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義，是一種較好的替代手術(shù)治療的方法 。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動脈栓塞。一般文獻(xiàn)報道有效率可達(dá)80%左右。但這畢竟只是一種姑息療法，不能代替手術(shù)、消炎、抗癆等病因治療。 6、緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治

12、療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時；一次咯血量200ml, 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確7、放射治療：有文獻(xiàn)報道，對不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治療可能有效。 大咯血的處理及護(hù)理急診病房105、支氣管動脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常見原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀： 喉癢； 突

13、然胸悶， 病人煩躁不安、掙扎坐起；面色蒼白、冷汗淋漓、喉頭嚕嚕作響、氣憋唇甲紫紺；呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。 大咯血患者出現(xiàn)胸悶氣促，咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織 ，繼而出現(xiàn)情緒緊張，面色灰暗發(fā)紺，噴射的出血突然中止，呼吸變得淺促 大咯血的處理及護(hù)理急診病房11窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常見原因有：大咯血的處理及四、咯血窒息的緊急處理：1、體位引流：迅速抱住患者上身至床緣，使患者取頭低腳高45的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵咳嗽，以利積血的排出。2、清除積血：清醒的患者囑其張口，用紗布包裹手指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來，神志不清的患者用開口器將患者張口，

14、緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。4、迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補(bǔ)充血容量。體克者可快速補(bǔ)充血容量，以全血為好，緊急時可用右旋糖酐。5、加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，防止再度窒息發(fā)生：注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監(jiān)測，準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)施，以防再窒息。6、避免刺激：絕對臥床，待窒息解除后，保持病人于頭低足高位，以利體位引流。胸部可放置冰袋，并鼓勵病人將氣道內(nèi)積血咳出。保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲

15、料，如濃茶或咖啡等。大咯血的處理及護(hù)理急診病房12四、咯血窒息的緊急處理：大咯血的處理及護(hù)理急診病房121、嚴(yán)密觀察病情 對大中量咯血者，應(yīng)定時測量生命體征，密切觀察體溫，脈膊，呼吸，血壓及出入量。對大咯血伴休克的 患者應(yīng)注意保暖。對有高熱的 患者，胸部或頭部可置冰袋，有利于降溫止血。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察治療效果，特別是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時調(diào)整藥液滴數(shù)。觀察有無并發(fā)癥的表現(xiàn)。注意觀察咯血前兆：咽喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等。其中以胸部不適感

16、或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時間長短不一，口感咸或甜者多在3-5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時內(nèi)出現(xiàn)大咯血。 （五） 護(hù)理重點大咯血的處理及護(hù)理急診病房13（五） 護(hù)理重點大咯血的處理及護(hù)理急診病房132、防止窒息 床邊應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板、開口器、吸引器及急救藥品，做好搶救窒息的準(zhǔn)備，患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，維持正常呼吸頻率，鼓勵患者輕輕咳出積血，不要咽下。注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。 密切觀察及時發(fā)現(xiàn)早期征象，如患者咯血突然停止，并明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關(guān)緊閉、大汗淋漓等為窒息先

17、兆應(yīng)及時搶救； 保持正確的引流體位，護(hù)理時盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊?？┭颊呓?jīng)搶救與治療停止咯血，具有反復(fù)特點，窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。大咯血的處理及護(hù)理急診病房142、防止窒息 大咯血的處理及護(hù)理急診病房143、飲食 以低溫流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，若大量咯血應(yīng)絕對禁食。用溫?zé)岬纳疤撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔?，飲食不能過熱，以免誘發(fā)或加重咯血，鼓勵患者多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。病人因咳血，易產(chǎn)生口臭，影響食欲，為了增進(jìn)飲食，必須保持口腔的清潔，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。 4、心理護(hù)理 精神緊張、恐懼不安會加重出血，增加咯血窒息的危險。 咯血患者的心理狀態(tài)可隨患者的文化素質(zhì)，年齡，職業(yè)，病情的反復(fù)與否而不同。文化素質(zhì)較高的患者多愁善感情緒不穩(wěn)定而