婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫課件

1、婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫第一頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫婦產(chǎn)科圍手術(shù)期肺水腫 呼吸生理呼吸：機體與外環(huán)境之間的氣體交換過程呼吸的意義：維持機體O2與CO2含量的相對穩(wěn)定呼吸的三個環(huán)節(jié)：外呼吸：外界空氣進入肺泡與肺毛細血管血液之間O2和CO2交換的過程血液運輸內(nèi)呼吸：組織內(nèi)毛細血管血液與組織細胞之間的O2和CO2交換的過程第二頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。 呼吸生理呼吸：機體與外環(huán)境之間的氣影響外呼吸的因素呼吸膜：肺泡氣體與肺毛細血管血液之間進行氣體交換所通過的組織結(jié)構(gòu)影響外呼吸的因素：1.呼吸膜的厚度

2、 厚度 擴散速率 擴散量2.呼吸膜的面積面積 擴散速率 擴散量3.通氣血流比值：每分鐘肺泡通氣量/每分鐘肺血流量，正常值為0.84 第三頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。影響外呼吸的因素呼吸膜：肺泡氣體與肺毛細血管血液之間進行氣體肺水腫定義肺水腫：由于某種原因引起肺內(nèi)組織液的生成和回流平衡失調(diào)，使大量液體積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細小支氣管內(nèi)，從而造成肺換氣與通氣功能嚴重障礙。第四頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。肺水腫定義第四頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。肺水腫臨床表現(xiàn)和特點臨床表現(xiàn)： 肺水腫間質(zhì)期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，表現(xiàn)為輕度呼吸淺快，可無啰音。 肺水腫肺泡期：液體

3、滲至肺泡后，可出現(xiàn)咳白色或血性泡沫痰，表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，兩肺滿布濕啰音，血氣分析提示低氧血癥，進而出現(xiàn)CO2潴留和混合性酸中毒等。特點：起病初期隱匿，出現(xiàn)臨床癥狀后病情發(fā)展快，病情危重，若治療不及時，病死率高第五頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。肺水腫臨床表現(xiàn)和特點臨床表現(xiàn)：第五頁，編輯于星期三：二十一點圍手術(shù)期肺水腫的原因在圍手術(shù)期治療過程中，通常會輸入較多液體，對于心肺功能較好的病人，機體可自行進行調(diào)節(jié)。但心肺功能較差者，如果液體積聚過量，則可能造成細胞、組織甚至呼吸器官肺的水腫。出現(xiàn)原因的時間：術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后若病人術(shù)前未合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)后發(fā)生肺水腫的最大可能原因是圍手術(shù)期血管內(nèi)

4、容量過多第六頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。圍手術(shù)期肺水腫的原因在圍手術(shù)期治療過程中，通常會輸入較多液體術(shù)前因素（1）年齡因素：高齡病人的液體自主調(diào)節(jié)能力差，肺功能相對較差，且受手術(shù)打擊時應(yīng)激反應(yīng)明顯。（2）基礎(chǔ)疾?。喝舸嬖诜尾炕蛐呐K基礎(chǔ)疾病，易誘發(fā)肺水腫。（3）術(shù)前的病理狀態(tài)：血容量不足、貧血、低蛋白血癥、休克、感染、創(chuàng)傷、進食差等均可能導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織灌注不足。第七頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)前因素（1）年齡因素：高齡病人的液體自主調(diào)節(jié)能力差，肺功能術(shù)中因素（1）輸入液體過多、過快：術(shù)中輸血、補液過快或過量會增加左心室前負荷，易致肺水腫。（2）術(shù)中毛細血管通透性增加：

5、術(shù)中炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致全身毛細血管通透性增加，引起細胞損害、組織水腫包括肺水腫。（3）呼吸道分泌物滯留，引起肺通氣障礙。（4）術(shù)中對肺的機械性壓迫，術(shù)后肺復(fù)張后導(dǎo)致肺水腫。（5）手術(shù)：機體造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間過長，失血、失液過多，引起機體酸中毒、微循環(huán)障礙等。第八頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)中因素（1）輸入液體過多、過快：術(shù)中輸血、補液過快或過量會術(shù)后因素（1）部分麻醉藥物：如全麻術(shù)后應(yīng)用催醒藥，可增加血中兒茶酚胺釋放而使血壓升高，心率加快，左心室后負荷急劇增加，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫。（2）全麻氣管插管拔管后呼吸道分泌物較多，引起肺通氣障礙（3）對并發(fā)癥重視不夠，術(shù)后補液

6、過快過量，未合理計算好液體出入量。（4）監(jiān)護設(shè)備不完善，護理不夠仔細，沒有足夠重視重要指標(biāo)的監(jiān)測，未在起病早期及時發(fā)現(xiàn)，這也是為什么相對健康的病人術(shù)后發(fā)生肺水腫的原因。（5）切口疼痛：患者不敢用力呼吸、咳嗽，或腹脹、腹帶包扎過緊，引起胸腹壁運動障礙，肺通氣量降低。第九頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)后因素（1）部分麻醉藥物：如全麻術(shù)后應(yīng)用催醒藥，可增加血中圍手術(shù)期急性肺水腫的預(yù)防第十頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。圍手術(shù)期急性肺水腫的預(yù)防第十頁，編輯于星期三：二十一點 四十術(shù)前預(yù)防措施（1）積極控制肺部感染（2）防治心肺并發(fā)癥（3）注意治療和調(diào)節(jié)心肺基礎(chǔ)疾病，與內(nèi)科合作，共同診治

7、。（4）合理補液。第十一頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)前預(yù)防措施（1）積極控制肺部感染第十一頁，編輯于星期三：二術(shù)中預(yù)防措施（1）適宜的輸液速度。（2）適量補液。（3）圍手術(shù)期發(fā)生高血壓應(yīng)及時處理，避免長時間高血壓致左心室后負荷加重，引起左心功能不全，發(fā)生肺水腫。對于高血壓病人，應(yīng)謹慎補液。（4）重視病人的原發(fā)疾病，進行詳細的評估和監(jiān)測，合理使用麻醉藥物。對心臟功能異常者, 應(yīng)提高警惕。第十二頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)中預(yù)防措施（1）適宜的輸液速度。第十二頁，編輯于星期三：二術(shù)中預(yù)防措施（5）對于高齡病人無論心功能正常與否，在麻醉中均應(yīng)注意保護心臟功能。必要時采取有創(chuàng)監(jiān)

8、測。老年人在手術(shù)結(jié)束蘇醒期，最好進入復(fù)蘇室繼續(xù)觀察和呼吸支持，待其自然、完全蘇醒。（6）失血性休克病人應(yīng)及時補充紅細胞和血漿。（7）如手術(shù)麻醉中并發(fā)肺水腫，要及時行有效藥物治療，不要過早拔除氣管插管。第十三頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)中預(yù)防措施（5）對于高齡病人無論心功能正常與否，在麻醉中均術(shù)后預(yù)防措施（1）術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，注意呼吸、心率、血壓、尿量的變化情況。（2）避免輸液速度過快過量。（3）對于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的心肺異常情況，例如突然發(fā)生的血壓升高、脈率增快及呼吸困難，要警惕肺水腫的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。第十四頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。術(shù)后預(yù)防措施（1）

9、術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，注意呼吸、心率、血壓圍手術(shù)期補液的目的（1）穩(wěn)定大循環(huán)，維持有效循環(huán)血量（2）改善微循環(huán)，保證組織灌注（3）改善組織缺氧狀態(tài)，降低組織氧耗第十五頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。圍手術(shù)期補液的目的（1）穩(wěn)定大循環(huán)，維持有效循環(huán)血量第十五頁補液治療的成分第十六頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。補液治療的成分第十六頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。晶體液種類生理鹽水：氯化鈉溶解在蒸餾水中，濃度0.9%。滲透壓值和正常人的血漿、組織液一樣，鈉的含量與血漿相近，但氯的含量明顯高于血漿內(nèi)氯的含量。輸入后，生理鹽水25%存在于血漿，75%存在于細胞間質(zhì)。林格液：在生理鹽水

10、中加入氯化鉀及氯化鈣，比生理鹽水成分多， 可代替生理鹽水使用，以調(diào)節(jié)體液和電解質(zhì)平衡乳酸鈉林格液：在林格氏溶液的基礎(chǔ)上再加入乳酸鈉，人體內(nèi)乳酸鈉的終末代謝產(chǎn)物為碳酸氫鈉，適用于酸中毒或有酸中毒傾向的脫水患者。 但是乳酸的代謝有賴于正常的肝臟功能，大量輸注及肝臟功能受損時可致高乳酸血癥，對合并有高乳酸血癥及肝功能不全者不宜選用。第十七頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。晶體液種類生理鹽水：氯化鈉溶解在蒸餾水中，濃度0.9%。滲透晶體液種類5%的葡萄糖注射液：滲透壓值和正常人的血漿、組織液一樣。但是輸入后，在胰島素作用下，葡萄糖迅速代謝，維持不了滲透壓，從而導(dǎo)致細胞外液滲透壓下降，水分從細胞外向

11、細胞內(nèi)移動，2/3成為細胞內(nèi)液，1/3存在于細胞外液。對于處于細胞外液減少的休克狀態(tài)，用5%葡萄糖輸液不合適。5%的葡萄糖氯化鈉注射液：500ml內(nèi)含葡萄糖25g與氯化鈉4.5g，既有生理鹽水等滲等張的優(yōu)點，又能提供能量。適應(yīng)癥為補充熱能和體液。用于各種原因引起的進食不足或大量體液丟失。第十八頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。晶體液種類5%的葡萄糖注射液：滲透壓值和正常人的血漿、組織液晶體液優(yōu)缺點優(yōu)點：價格低廉，擴容速度快，可恢復(fù)功能性細胞外液，補充電解質(zhì)，保護腎功能，改善微循環(huán)。缺點：擴容效果差，需要大容量才能起到擴容效果，在血管內(nèi)停留時間短，容易引起組織、器官水腫。注意事項：大量輸入生

12、理鹽水有可能引起高氯性代謝性酸中毒，故需要大量晶體液補充時以乳酸鈉林格氏液為首選。此外，大量輸入生理鹽水有可能發(fā)生鈉過多，且大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙，將增加組織水腫，例如引起肺水腫。心功能和腎功能障礙時以及老年人快速補液容易發(fā)生心衰、肺水腫。第十九頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。晶體液優(yōu)缺點優(yōu)點：價格低廉，擴容速度快，可恢復(fù)功能性細胞外液膠體液種類羥乙基淀粉：人工膠體，對凝血、腎功能影響小，過敏反應(yīng)低，還能降低炎癥反應(yīng)，改善毛細血管通透性，增加組織氧供白蛋白，是血漿膠體滲透壓的主要決定因子及酸堿緩沖體系的重要組成部分，但是屬于血液制品，價格昂貴，應(yīng)該嚴格掌握其使用指征右旋糖酐：一種高分子

13、葡萄糖聚合物，其擴容效果與其他膠體溶液相比無明顯差別，但它能明顯減少vW因子及損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高，程度重，因此逐漸退出臨床使用琥珀酰明膠，含有不同濃度的電解質(zhì)，明膠擴容維持時間短，而且是動物源性的，存在過敏和動物源性傳染病的可能，用得少第二十頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。膠體液種類羥乙基淀粉：人工膠體，對凝血、腎功能影響小，過敏反膠體液優(yōu)缺點優(yōu)點：膠體液擴容效果好，在血管內(nèi)停留時間較長，維持血容量時間持久, 可改善組織灌注，維持血壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定。缺點：價格較貴，天然膠體有傳播血液疾病的風(fēng)險，人工膠體存在干擾凝血、損害肝腎功能、引起過敏、降低腎

14、小球濾過率、過量引起肺水腫等副反應(yīng)。第二十一頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。膠體液優(yōu)缺點優(yōu)點：膠體液擴容效果好，在血管內(nèi)停留時間較長，維補液的一般原則先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀在失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期，晶體液對于補充丟失的細胞外液非常合適、有效。但是在急性復(fù)蘇期后可出現(xiàn)明顯的血液稀釋和膠體滲透壓降低現(xiàn)象。膠體滲透壓下降可造成血管內(nèi)液體漏出及組織水腫。因此在后續(xù)液體復(fù)蘇中應(yīng)該使用膠體液，以減輕重要臟器的水腫，如心臟、肺和腦等。第二十二頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。補液的一般原則先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀第二十二婦產(chǎn)科圍手術(shù)期急性肺水腫常見病癥宮外

15、孕子癇前期腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)第二十三頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。婦產(chǎn)科圍手術(shù)期急性肺水腫常見病癥宮外孕第二十三頁，編輯于星期宮外孕發(fā)生肺水腫機制：大量失血，在低血容量早期，人體通過代償機制將體液分布至重要臟器以保障其灌注，激發(fā)交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，相應(yīng)地導(dǎo)致胃腸道、腎臟、肌肉、皮膚等組織處于低灌注狀態(tài)。雖然這種代償保護機制在一開始是有益的，但如果應(yīng)激持續(xù)存在，可導(dǎo)致不良結(jié)局。循環(huán)血量的持續(xù)減少可激活免疫防御系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，促使大量的細胞因子及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，嚴重者可致毛細血管滲漏綜合征，使有效循環(huán)血容量進一步下降，

16、內(nèi)臟微循環(huán)紊亂及組織氧供不足，無氧代謝增強，乳酸及脂肪酸等酸性代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致臟器功能不全。肺毛細血管內(nèi)皮細胞受損，通透性增加，易引起間質(zhì)性肺水腫。第二十四頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。宮外孕發(fā)生肺水腫機制：大量失血，在低血容量早期，人體通過代償宮外孕補液糾正低血容量的目的：不僅是增加心臟輸出、維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢復(fù)。對肺水腫的預(yù)防處理：及時補充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細胞等血液制品以保障氧供，平衡鹽液應(yīng)作為液體治療的基礎(chǔ)，并根據(jù)病人電解質(zhì)變化相應(yīng)調(diào)整溶質(zhì)成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電解質(zhì)平衡的紊亂。

17、為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫，應(yīng)當(dāng)適量輸注膠體液，液體復(fù)蘇時晶、膠體溶液比例通常為 3 1。常主張用平衡液/濃縮紅細胞復(fù)蘇，不主張用全血及過多的膠體溶液，理由是防止一些小分子蛋白質(zhì)在后期進入組織間隙，引起過多的血管外液體潴留致組織水腫、肺水腫。第二十五頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。宮外孕補液糾正低血容量的目的：不僅是增加心臟輸出、維持機體血子癇前期發(fā)生肺水腫機制：子癇前期基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，心臟后負荷加重，有可能發(fā)生左心功能不全；且內(nèi)皮細胞功能障礙，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減少而造成損害，患者肺毛細血管通透性增加，白蛋白滲漏到肺間質(zhì)，低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓明顯降

18、低，血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，引起肺水腫。預(yù)防處理：對子癇前期選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠者，在維持血流動力學(xué)平穩(wěn)的前提下，補液原則上要符合液體入出量呈負平衡狀態(tài)。第二十六頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。子癇前期發(fā)生肺水腫機制：子癇前期基本病理生理變化是全身小動脈婦科腹腔鏡術(shù)后肺水腫發(fā)生肺水腫機制：婦科腹腔鏡手術(shù)時需要CO2氣腹，充氣后膈肌上升，胸腔壓力增大，且手術(shù)中為暴露更好術(shù)野，采用頭低腳高位，導(dǎo)致肺發(fā)生一定程度的萎陷；手術(shù)結(jié)束時患者恢復(fù)平位，且吸走腹腔內(nèi)CO2氣體后膈肌迅速回復(fù)，胸腔擴張形成負壓增大，致肺復(fù)張性肺水腫。此外，手術(shù)接近結(jié)束時會用大量沖洗液進行腹腔沖洗，沖洗液會通過受損血管及腹膜

19、進入體循環(huán)。影響沖洗液吸收程度的因素包括腹腔內(nèi)壓力、創(chuàng)面范圍、沖洗液的量、沖洗時間及腹腔內(nèi)遺留的液體量。子宮肌瘤剔除術(shù)時在子宮肌層注射垂體后葉素，也是危險因素，不僅使血壓迅速升高，而且其有效成分抗利尿激素，減少尿液排出，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。第二十七頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。婦科腹腔鏡術(shù)后肺水腫發(fā)生肺水腫機制：婦科腹腔鏡手術(shù)時需要CO婦科腹腔鏡術(shù)后肺水腫預(yù)防處理： 嚴格控制補液速度和量，監(jiān)測尿量。 避免術(shù)中長時間高血壓。 手術(shù)結(jié)束吸凈沖洗液和CO2。 選擇合適的氣管內(nèi)插管的拔管時機。 監(jiān)測患者自主呼吸、氧飽和度和咳嗽咯痰情況第二十八頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。婦科腹腔鏡術(shù)后

20、肺水腫預(yù)防處理：第二十八頁，編輯于星期三：二十婦科宮腔鏡術(shù)后肺水腫發(fā)生肺水腫機制：宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜、肌瘤或縱膈電切創(chuàng)面血管開放，導(dǎo)致膨?qū)m液大量吸收，也可由輸卵管進入腹腔后通過腹膜吸收。當(dāng)機體的吸收量超過一定閾值，即可出現(xiàn)體液超負荷和血漿的低滲透壓狀態(tài)及稀釋性低鈉血癥，從而引發(fā)急性左心衰竭、肺水腫癥狀，甚至腦水腫等危險因素包括子宮腔內(nèi)壓力過高、手術(shù)時間長、子宮穿孔、宮頸撕裂傷等。預(yù)防處理：控制膨?qū)m壓力100 mmHg以下，或壓力患者平均動脈壓，避免切除過多肌層組織；控制手術(shù)時間；記錄膨?qū)m液體的出入量，當(dāng)出入液體量相差1 L時，停止操作第二十九頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。婦科宮腔鏡術(shù)后

21、肺水腫發(fā)生肺水腫機制：宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜、肌瘤肺水腫的治療肺水腫是危急重癥,必須爭分奪秒地搶救,以免危及患者生命或者遺留后遺癥。具體措施:(1)糾正缺氧,缺氧使毛細血管通透性增加引起肺水腫,而肺水腫發(fā)生后更加重了肺毛細血管及組織缺氧。給予高流量吸氧，68 L/min，濕化瓶中加入 20%30%酒精，可以減少肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂；保持呼吸道通暢，必要時予加壓面罩給氧或重新氣管插管機械輔助呼吸。(2)改善靜脈回流,患者應(yīng)取半臥位或坐位,兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流,減輕心臟的前負荷。(3)利尿劑,靜推呋塞米2040mg,以減少血容量,降低左心前負荷。 第三十頁，編輯于星期三：二十一點 四十五分。肺水腫的治療肺水腫是危急重癥,必須爭分奪秒地搶救,以免危及患肺水腫的治療(4)對于急性左心衰竭合并肺水腫患者,給予西地蘭0.2 0.4 mg+10%葡萄糖2040 ml靜推強心治療。（5）靜推地塞米松5 mg或者甲強龍，可以降低肺毛細血管通透性，同時抑制炎癥的反應(yīng)，促使肺水腫的消退(6)靜注嗎啡2 5 mg，可消除患者的焦慮情緒,又可擴張周圍血管,減少回心血量。(7）氨茶堿250 mg靜推，可以解除支氣管痙攣，擴張氣道。(8)