外科護(hù)理學(xué)-第24章-顱腦損傷病人的護(hù)理-課件

1、第24章 顱腦損傷病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理1第24章 顱腦損傷病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 1敘述顱腦損傷病人的護(hù)理評估2說出顱腦損傷病人的護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合 作性問題、護(hù)理目標(biāo)3闡述顱腦損傷病人的護(hù)理措施4護(hù)理顱腦損傷病人時表現(xiàn)出高度同情心和責(zé)任感外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理2學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 1敘述顱腦損傷病人的護(hù)理評估外科護(hù)理學(xué)第概 述 顱腦損傷（head injury）,約占全身損傷的10%-15%，僅次于四肢損傷，其病死率和致殘率均居首位。多由交通或工礦事故、自然災(zāi)害、跌倒、墜落、爆炸、火器傷以及銳器或鈍器對頭部的傷害引起。顱腦損傷分為頭皮

2、損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨或合并存在。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理3概 述 顱腦損傷（h第1節(jié)頭皮損傷病人的護(hù)理 頭皮由淺入深分為5層,即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜,臨床上所指的頭皮是前3層的合稱。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理4第1節(jié)頭皮損傷病人的護(hù)理 外科護(hù)理學(xué) 頭皮層次示意圖（額切面）外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理5 頭皮層次示意圖（額切面）外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人一、護(hù) 理 評 估1健康史 了解病人有否外傷史及受傷當(dāng)時的情況 2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)：頭皮損傷有頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷三種情況。外科護(hù)理學(xué)第24

3、章顱腦損傷病人的護(hù)理6一、護(hù) 理 評 估1健康史 外科護(hù)理學(xué)第24章一、護(hù) 理 評 估1）頭皮血腫 多由鈍器直接損傷所致,依其所在的解剖層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫3種。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理7一、護(hù) 理 評 估1）頭皮血腫外科護(hù)理學(xué)第24章顱三種頭皮血腫鑒別表外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理8三種頭皮血腫鑒別表外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理8一、護(hù) 理 評 估2）頭皮裂傷 多由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致。鈍器傷創(chuàng)緣多不規(guī)則，銳器傷創(chuàng)緣多較整齊。頭皮裂傷出血較多,不易自止,可引起失血性休克。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理9一、護(hù) 理 評 估2）

4、頭皮裂傷外科護(hù)理學(xué)第24章顱一、護(hù) 理 評 估3）頭皮撕脫傷 多因發(fā)辮受機(jī)械力猛然牽扯所致,使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫,創(chuàng)面廣泛出血,疼痛難忍,常導(dǎo)致休克,合并頸椎骨折或脫位。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理10一、護(hù) 理 評 估3）頭皮撕脫傷外科護(hù)理學(xué)第24章一、護(hù) 理 評 估（2）心理表現(xiàn) 病人可因疼痛、失血等出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理11一、護(hù) 理 評 估（2）心理表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)第24章二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1. 焦慮：與頭皮撕脫傷造成的頭皮缺損、頭發(fā)缺失有關(guān)2. 潛在并發(fā)癥:休克、感染外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理12二

5、、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1. 焦慮：與頭皮撕脫傷造成的頭三、護(hù) 理 目 標(biāo)1病人情緒穩(wěn)定2傷口得到及時處理3預(yù)防傷口感染及并發(fā)癥外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理13三、護(hù) 理 目 標(biāo)1病人情緒穩(wěn)定外科護(hù)理學(xué)第24章四、護(hù) 理 措 施1.對己出現(xiàn)休克或可能出現(xiàn)休克的病人,應(yīng)安置平臥位,加壓包扎傷口,給氧,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑及快速輸入液體等。2.對早期頭皮血腫做好加壓包扎,冷敷,以防血腫繼續(xù)擴(kuò)大;對超過48小時的較大血腫,可配合醫(yī)生行血腫穿刺抽吸與加壓包扎。對頭皮裂傷或撕脫傷,應(yīng)盡快做好手術(shù)前準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理14四、護(hù) 理 措 施1.對己出現(xiàn)休克

6、或可能出現(xiàn)休克的病人四、護(hù) 理 措 施3.密切觀察病情變化,注意有無合并傷的發(fā)生,一旦發(fā)現(xiàn)異常,立即報告醫(yī)生,并積極協(xié)助處理。4.遵醫(yī)囑正確使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。觀察血腫處皮膚或傷口有無紅腫、疼痛、壓痛等感染征象,一旦出現(xiàn)上述情況,按外科感染處理。5.向病人和親屬解釋頭皮損傷的恢復(fù)過程,給予積極的心理和感情支持;告知病人頭發(fā)缺失可通過局部補(bǔ)發(fā)或佩戴假發(fā)來彌補(bǔ)。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理15四、護(hù) 理 措 施3.密切觀察病情變化,注意有無合并傷四、護(hù) 理 措 施6健康指導(dǎo)（1）宣傳預(yù)防頭皮損傷的重要性。（2）告知病人及其親屬和社區(qū)人群,頭部受鈍性暴力作用后,應(yīng)局部按壓或加壓包扎,并

7、給予冷敷。若頭皮裂傷,應(yīng)壓迫傷口制止出血,并迅速到醫(yī)院處理。若頭皮撕脫傷，還應(yīng)注意保護(hù)撕脫下來的頭皮，盡量減少再污染，用清潔的布單包裹一同送往醫(yī)院。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理16四、護(hù) 理 措 施6健康指導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)第24章顱五、護(hù) 理 評 價1.病人傷口是否得到正確處理，有無感染。2.病人是否有其他并發(fā)癥。3.病人情緒是否穩(wěn)定。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理17五、護(hù) 理 評 價1.病人傷口是否得到正確處理，有無感第2節(jié) 顱骨骨折病人的護(hù)理 顱骨骨折按骨折部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折，其發(fā)生率前者較后者約高3倍。按其骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。顱骨骨折的重要

8、性不在于骨折本身,而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷,可合并有腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理18第2節(jié) 顱骨骨折病人的護(hù)理 顱骨骨折按一、護(hù) 理 評 估健康史了解受傷過程，如暴力大小、方向、當(dāng)時有無意識障礙及口鼻出血等情況，初步判斷是否伴有腦損傷。同時了解病人有無合并其他疾病。2身心狀況外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理19一、護(hù) 理 評 估健康史了解受傷過程，如暴力大小一、護(hù) 理 評 估（1）軀體表現(xiàn)： 1）顱蓋骨折 線形骨折呈線狀裂紋,須X線攝片方能確診。傷處可有壓痛，腫脹,有時會同時存在帽狀腱膜下血腫或骨膜下血腫。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損

9、傷病人的護(hù)理20一、護(hù) 理 評 估（1）軀體表現(xiàn)：外科護(hù)理學(xué)第24章一、護(hù) 理 評 估凹陷性骨折 骨折片向顱腔內(nèi)塌陷,傷處可能觸及骨凹陷。因骨片陷入顱內(nèi),會壓迫腦組織或致腦挫裂傷。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理21一、護(hù) 理 評 估外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的一、護(hù) 理 評 估2）顱底骨折 多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致。根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折，可合并嚴(yán)重腦損傷。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理22一、護(hù) 理 評 估2）顱底骨折外科護(hù)理學(xué)第24章顱三種顱底骨折臨床特征外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理23三種顱底骨折臨床特征外科護(hù)理學(xué)第24章

10、顱腦損傷病人的護(hù)理一、護(hù) 理 評 估（2）心理表現(xiàn) 病人可因頭部外傷而出現(xiàn)焦慮、害怕、恐懼等心理反應(yīng)，對骨折后的恢復(fù)顧慮重重。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理24一、護(hù) 理 評 估（2）心理表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)第24章二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.疼痛:與頭部創(chuàng)傷和顱骨骨折有關(guān)。2.有感染的危險：與腦脊液漏、骨折線通過鼻竇等有關(guān)。3.焦慮：與頭痛的折磨、對腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷擔(dān)憂等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)血腫、偏癱、癲癇、傷口感染。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理25二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.疼痛:與頭部創(chuàng)傷和顱骨骨折有三、護(hù) 理 目 標(biāo)1病人生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)感染發(fā)生。2病人

11、能敘述腦脊液漏后的體位要求及預(yù)防感染的注意事項，并能主動配合治療和護(hù)理，避免不恰當(dāng)行為。3病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理26三、護(hù) 理 目 標(biāo)1病人生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)感染發(fā)生四、護(hù) 理 措 施1.密切觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)征(見腦損傷與顱內(nèi)血腫),以判斷有無原發(fā)或繼發(fā)性腦損害。 2.對顱底骨折合并腦脊液漏者,應(yīng)預(yù)防顱內(nèi)感染。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理27四、護(hù) 理 措 施1.密切觀察意識、瞳孔、生命體征及神四、護(hù) 理 措 施3.囑病人臥床休息,顱蓋骨折早期可冷敷。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥。4.對開放性顱骨骨折、

12、嚴(yán)重顱蓋凹陷性骨折或腦脊液漏逾期不愈者,應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前后遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理28四、護(hù) 理 措 施3.囑病人臥床休息,顱蓋骨折早期可冷四、護(hù) 理 措 施5健康指導(dǎo)（1）告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳、勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。（2）解釋頭痛、腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷的恢復(fù)過程,指導(dǎo)病人和親屬正確對待顱骨骨折,不可因癥狀輕微而疏忽大意,也不可因存在骨折或合并腦損傷而憂心忡忡。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理29四、護(hù) 理 措 施5健康指導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)第24章顱五、護(hù) 理 評 價1.病人疼痛是否減輕，是否有顱內(nèi)感染。2.病

13、人是否有其他并發(fā)癥。3.病人焦慮、恐懼是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理30五、護(hù) 理 評 價1.病人疼痛是否減輕，是否有顱內(nèi)感染第3節(jié) 腦損傷及顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理 腦損傷(cerebral injury),是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷主要有腦震蕩、腦挫裂傷和原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫，繼發(fā)性腦損傷因造成顱內(nèi)壓增高或腦組織壓迫甚或形成腦疝而產(chǎn)生危害。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理31第3節(jié) 腦損傷及顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理 腦損傷(cer一、護(hù) 理 評 估 1.致病因素 開放性腦損傷多

14、由銳器或火器直接造成。閉合性腦損傷是因頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致。造成閉合性腦損傷的作用力有2種:一是接觸力 ，二是慣性力 。通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷,受力對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理32一、護(hù) 理 評 估 1.致病因素 外科護(hù)理學(xué)第24章 腦沖擊傷與對沖傷示意圖外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理33 腦沖擊傷與對沖傷示意圖外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的一、護(hù) 理 評 估 2. 軀體狀況 （1）腦震蕩 1）意識障礙 2）逆行性健忘 3）其他癥狀 4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理34一、護(hù) 理 評 估 2. 軀體狀

15、況外科護(hù)理學(xué)第一、護(hù) 理 評 估（2） 腦挫裂傷 1）意識障礙 2）頭痛、嘔吐 3）生命體征變化 4）局灶性癥狀 5）腦膜刺激征 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理35一、護(hù) 理 評 估（2） 腦挫裂傷外科護(hù)理學(xué)第24章一、護(hù) 理 評 估（3）原發(fā)性腦干損傷 病人于傷后立即出現(xiàn)昏迷且程度深,持續(xù)時間長。表現(xiàn)為瞳孔不等大；眼球位置不正或同向凝視；肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽性及去大腦強(qiáng)直；嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂等。也常出現(xiàn)中樞性高熱、消化道出血、急性神經(jīng)源性肺水腫等并發(fā)癥。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理36一、護(hù) 理 評 估（3）原發(fā)性腦干損傷外科護(hù)理學(xué)第2一、護(hù) 理 評 估（4）

16、顱內(nèi)血腫按其出血來源和發(fā)生部位分以下 3 種情況。 1)硬腦膜外血腫 發(fā)生在顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間,較常見 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理37一、護(hù) 理 評 估（4）顱內(nèi)血腫外科護(hù)理學(xué)第24章 硬膜外血腫與腦疝形成示意圖外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理38 硬膜外血腫與腦疝形成示意圖外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病一、護(hù) 理 評 估意識障礙：中間清醒期是硬膜外血腫典型的意識改變瞳孔變化：傷側(cè)睡孔先短暫縮小后進(jìn)行性散大、對光反應(yīng)遲鈍,具有定位意義 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理39一、護(hù) 理 評 估意識障礙：中間清醒期是硬膜外血腫典一、護(hù) 理 評 估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，腱

17、反射亢進(jìn)等。生命體征改變 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理40一、護(hù) 理 評 估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，一、護(hù) 理 評 估2) 硬腦膜下血腫 發(fā)生在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間 ,臨床最常見。多數(shù)為急性，少數(shù)為慢性。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理41一、護(hù) 理 評 估2) 硬腦膜下血腫 外科護(hù)理學(xué)第2一、護(hù) 理 評 估急性硬腦膜下血腫：主要由于腦挫裂傷所致的皮質(zhì)血管破裂引起，多并存較重的腦挫裂傷和腦水腫,故傷后意識障礙較突出,呈持續(xù)昏迷,且程度逐漸加重,一般不存在中間清醒期。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理42一、護(hù) 理 評 估急性硬腦膜下血腫：

18、主要由于腦挫裂傷一、護(hù) 理 評 估慢性硬腦膜下血腫：好發(fā)于50歲以上老人,其出血來源與發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間形成完整包膜。常能追問到輕微的頭部外傷史。傷后血腫增大緩慢,一般在2-3 周后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦組織受壓的表現(xiàn)。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理43一、護(hù) 理 評 估慢性硬腦膜下血腫：好發(fā)于50歲以上一、護(hù) 理 評 估3) 腦內(nèi)血腫 發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi),較少見。傷后病人意識障礙多較持久,且進(jìn)行性加重,無中間清醒期。病情轉(zhuǎn)變較快,容易誘發(fā)腦疝。若血腫累及重要功能區(qū),可有偏癱、失語、偏盲、局灶性癲癇等。外科護(hù)理學(xué)第24章顱

19、腦損傷病人的護(hù)理44一、護(hù) 理 評 估3) 腦內(nèi)血腫 外科護(hù)理學(xué)第24章一、護(hù) 理 評 估（5）顱內(nèi)壓增高和腦疝 1）顱內(nèi)壓增高“三主征”, 即頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫,是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn) 2）意識障礙加重 3）庫欣(Cushing)反應(yīng) 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理45一、護(hù) 理 評 估（5）顱內(nèi)壓增高和腦疝 外科護(hù)理學(xué)一、護(hù) 理 評 估常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝 1）小腦幕切跡疝的表現(xiàn)有 顱內(nèi)壓增高癥狀 瞳孔改變 錐體束征 意識障礙呈進(jìn)行性加重 晚期腦干受壓癥狀 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理46一、護(hù) 理 評 估常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝一、護(hù) 理

20、 評 估2）枕骨大孔疝的臨床特點 劇烈頭痛和頻繁嘔吐 頸項強(qiáng)直和強(qiáng)迫頭位 生命體征紊亂出現(xiàn)較早 意識障礙發(fā)生較晚 因腦干缺氧,瞳孔可忽大忽小 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理47一、護(hù) 理 評 估2）枕骨大孔疝的臨床特點 外科護(hù)理學(xué)一、護(hù) 理 評 估3.心理狀況 除驚恐、不安等心理反應(yīng)外,腦震蕩和腦挫裂傷恢復(fù)期的病人,因?qū)Α?腦損傷后綜合征”的擔(dān)心和憂慮,可出現(xiàn)悲哀心理及神經(jīng)官能癥癥狀;遺留癲癇、癱瘓、語言障礙的病人及其親屬也會有較大的心理壓力,表現(xiàn)出無能為力的情緒反應(yīng)。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理48一、護(hù) 理 評 估3.心理狀況外科護(hù)理學(xué)第24章顱一、護(hù) 理 評 估4.實驗室及

21、其他檢查 CT檢查能顯示腦損傷的部位和程度,腦水腫的程度,顱內(nèi)血腫的類型、數(shù)目、大小,腦受壓及中線移位等情況，MRI檢查對顱腦損傷的病情判斷也有重要價值。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理49一、護(hù) 理 評 估4.實驗室及其他檢查外科護(hù)理學(xué)第2二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.有窒息的危險 2.營養(yǎng)失調(diào) 3.有皮膚完整性受損的危險 4.有感染的危險 5.便秘 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理50二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.有窒息的危險 外科護(hù)理學(xué)第二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題6.有受傷的危險 7.生活自理缺陷 8.焦慮 9.家庭應(yīng)對無效 10.潛在并發(fā)癥 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人

22、的護(hù)理51二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題6.有受傷的危險 外科護(hù)理學(xué)第三、護(hù) 理 目 標(biāo)1.呼吸道通暢,未發(fā)生窒息。2.能維持基本代謝所需要的營養(yǎng),體重?zé)o明顯減輕,不出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及免疫力明顯低下等表現(xiàn)。3.皮膚完好無損,無壓瘡、濕疹及皮炎等表現(xiàn)。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理52三、護(hù) 理 目 標(biāo)1.呼吸道通暢,未發(fā)生窒息。外科護(hù)理三、護(hù) 理 目 標(biāo)4.未發(fā)生呼吸道、泌尿系感染。5.排便正常。6.沒有發(fā)生意外損傷。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理53三、護(hù) 理 目 標(biāo)4.未發(fā)生呼吸道、泌尿系感染。外科護(hù)三、護(hù) 理 目 標(biāo)7.病人和親屬對提供的護(hù)理支持表示滿意,主動配合治療與護(hù)

23、理活動,逐漸達(dá)到部分或全部生活自理。8.病人和親屬焦慮減輕。9.家庭成員能端正對病情的認(rèn)識,積極參與對病人的照顧。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理54三、護(hù) 理 目 標(biāo)7.病人和親屬對提供的護(hù)理支持表示滿四、護(hù) 理 措 施1.急救措施（1）保持呼吸道通暢 （2）降低顱內(nèi)壓 （3）防治休克 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理55四、護(hù) 理 措 施1.急救措施外科護(hù)理學(xué)第24章顱四、護(hù) 理 措 施（4）保護(hù)腦組織 （5）做好護(hù)理記錄 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理56四、護(hù) 理 措 施（4）保護(hù)腦組織 外科護(hù)理學(xué)第24四、護(hù) 理 措 施 2.病情觀察（1）意識：是最重要的觀察指標(biāo)。意識

24、障礙的程度可按傳統(tǒng)的分級方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷五級。也可采用格拉斯哥 (Glasgow) 昏迷評分法。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理57四、護(hù) 理 措 施 2.病情觀察外科護(hù)理學(xué)第24格拉斯哥昏迷評分法外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理58格拉斯哥昏迷評分法外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理5四、護(hù) 理 措 施（2）瞳孔變化：有重要的臨床意義 （3）生命體征：觀察的順序是先呼吸,次脈搏,再血壓,最后意識和體溫。 （4）錐體束征：是需要觀察的重要神經(jīng)系統(tǒng)體征。應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察。（5）嘔吐和嘔吐物 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理59四、護(hù) 理 措 施（2）瞳孔變化

25、：有重要的臨床意義 外四、護(hù) 理 措 施3.一般護(hù)理（1）臥位 （2）維持營養(yǎng)及體液平衡 （3）呼吸道護(hù)理 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理60四、護(hù) 理 措 施3.一般護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第24章顱四、護(hù) 理 措 施（4）保持大便通暢 （5）對癥護(hù)理 （6）躁動的護(hù)理 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理61四、護(hù) 理 措 施（4）保持大便通暢 外科護(hù)理學(xué)第2四、護(hù) 理 措 施 4.配合防治并發(fā)癥護(hù)理（1）高熱 (2)蛛網(wǎng)膜下隙出血 (3)外傷性癲癇 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理62四、護(hù) 理 措 施 4.配合防治并發(fā)癥護(hù)理外科四、護(hù) 理 措 施 (4)消化道出血 (5)急性神經(jīng)源性肺

26、水腫 (6)尿崩 (7)顱內(nèi)壓增高和腦疝（8）血腫復(fù)發(fā) 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理63四、護(hù) 理 措 施 (4)消化道出血 外科護(hù)理學(xué)第2四、護(hù) 理 措 施5.心理護(hù)理 了解病人和親屬的心理狀況,針對具體情況采取有效的心理護(hù)理措施，消除病人的焦慮、恐懼心里。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理64四、護(hù) 理 措 施5.心理護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第24章顱四、護(hù) 理 措 施6.健康指導(dǎo)（1）宣傳腦損傷和顱內(nèi)血腫對健康的危害,提高人們的預(yù)防保健意識 （2）對懼怕“腦外傷后綜合征”而多方求醫(yī)者,更應(yīng)從科學(xué)的角度加以說明。教育病人保持樂觀情緒、規(guī)律生活、主動參與社交活動和建立良好的人際關(guān)系外科護(hù)理學(xué)

27、第24章顱腦損傷病人的護(hù)理65四、護(hù) 理 措 施6.健康指導(dǎo)外科護(hù)理學(xué)第24章顱四、護(hù) 理 措 施（3）幫助肢體癱瘓病人擬定功能鍛煉計劃 （4）告知有癲癇發(fā)作的病人出院后繼續(xù)服用抗癲癇藥物 （5）闡明隨訪的重要性及隨訪的時間和地點外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理66四、護(hù) 理 措 施（3）幫助肢體癱瘓病人擬定功能鍛煉計五、護(hù) 理 評 價1.病人意識狀態(tài)是否逐漸恢復(fù)，日常生理要求是否得到滿足。2.病人呼吸是否平穩(wěn)，有無誤吸發(fā)生。 3.病人的營養(yǎng)狀態(tài)如何，營養(yǎng)素供給是否得到滿足。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理67五、護(hù) 理 評 價1.病人意識狀態(tài)是否逐漸恢復(fù)，日常生五、護(hù) 理 評 價4.

28、病人是否出現(xiàn)長期臥床造成的并發(fā)癥。5.病人是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝以及癲癇發(fā)作等并發(fā)癥，若出現(xiàn)是否得到及時的發(fā)現(xiàn)和處理。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理68五、護(hù) 理 評 價4.病人是否出現(xiàn)長期臥床造成的并發(fā)癥小 結(jié) 顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷,重點在于觀察有無腦損傷。腦損傷的病人有意識障礙、頭痛、嘔吐及顱內(nèi)壓增高和腦疝等。治療上主要是降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦功能，處理并發(fā)癥。護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)征，保持呼吸道通暢、維持營養(yǎng)及體液平衡、降低顱內(nèi)壓、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理69小 結(jié) 顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷,重目 標(biāo) 檢 測一、填空題1.頭皮血腫早期應(yīng) ，對超過48小時的較大血腫應(yīng) 。2.“熊貓眼征”可見于 骨折，腦脊液耳漏見于 骨折。 外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理70目 標(biāo) 檢 測一、填空題外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷目 標(biāo) 檢 測3.顱底骨折合并腦脊液漏者，床頭應(yīng)抬高 ，待腦脊液漏停止 后，改為 。4.有腦脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的 ， ， 。5.左側(cè)硬腦膜血腫的病人， 側(cè)瞳孔散大， 側(cè)肢體癱瘓。外科護(hù)理學(xué)第24章顱腦損傷病人的護(hù)理71目 標(biāo) 檢 測3.顱底骨