外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷培訓(xùn)課件

1、外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷一、閉合性顱腦損傷的機(jī)制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。第三節(jié) 腦損傷2外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷一、閉合性顱腦損傷的機(jī)制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，閉合性腦損傷（1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷（2）對沖傷 其對側(cè)者屬對沖傷 好發(fā)部位 額極、顳極及其底面第三節(jié) 腦損傷3外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷閉合性腦損傷（1）沖擊傷 指受力側(cè)的腦損傷第三節(jié)

2、 腦頭部作減速運(yùn)動時(shí)腦損傷機(jī)制第三節(jié) 腦損傷4外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷頭部作減速運(yùn)動時(shí)腦損傷機(jī)制第三節(jié) 腦損傷4外科學(xué)配套顱腦由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均易在額極、顳極及其底部發(fā)生慣性力的腦損傷第三節(jié) 腦損傷5外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷由于顱前窩和顱中窩的凹凸不平，各種不同部位和方式的頭部外傷均二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷 指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷 指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變， 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 第三節(jié) 腦損傷6外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 原

3、發(fā)性腦損傷 指暴力作原發(fā)性顱腦損傷若有癥狀和體征受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重，無需手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢的輕重。繼發(fā)性顱腦損傷其癥狀和體征在傷后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)且進(jìn)行性加重，往往需及時(shí)開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切的關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié) 腦損傷7外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義第三節(jié) 腦損傷7外科學(xué)腦震蕩（Brain Concussion） 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 第三節(jié) 腦損傷8外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷腦震蕩（Brain Concussio

4、n） 表現(xiàn)為一過臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘） （2）逆行性健忘 （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常治療： 一般無需特殊治療 （1）臥床休息，注意病情觀察 （2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等臨床表現(xiàn)和治療第三節(jié) 腦損傷9外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和治療第三節(jié) 腦損傷9外科學(xué)配套顱腦損彌漫性軸突損傷(diffuse axonal injury) 屬慣性力所致的彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。 顯微鏡下：為軸索斷裂，出現(xiàn)大量的軸突回縮球（axonal retraction balls）。其它組織學(xué)

5、改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等。第三節(jié) 腦損傷10外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷彌漫性軸突損傷(diffuse axonal injury 軸突腫脹 軸突球 彌散性軸突損傷 第三節(jié) 腦損傷11外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷 軸突腫脹 軸突球 彌散性軸突損傷DAI臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長。 CT示: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。 MRI能提高小出血灶的檢出率。第三節(jié) 腦損傷12外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷DAI臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長。第三腦挫裂傷(brain contusions a

6、nd lacerations)病理： 主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。 腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第三節(jié) 腦損傷13外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷腦挫裂傷(brain contusions and lac 繼發(fā)性改變 腦水腫 血腫形成 傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇 與腦膜粘連形成腦積水 外傷性腦萎縮第三節(jié) 腦損傷14外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷 繼發(fā)性改變 腦水腫第三節(jié) 腦損傷14外臨床表現(xiàn) （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān) （2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等 （3）頭痛與惡

7、心嘔吐 （4）顱內(nèi)壓增高與腦疝 CT檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。第三節(jié) 腦損傷15外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn) （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem injury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長; （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等； （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)

8、重的呼吸、循環(huán)紊亂。第三節(jié) 腦損傷16外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem inj治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 第三節(jié) 腦損傷17外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，下丘腦損傷（hypothalamus injury） (1) 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝

9、、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 (2) 表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。 (3) 治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。第三節(jié) 腦損傷18外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷下丘腦損傷（hypothalamus injury） 三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma）分類： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。 (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（421天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。第三節(jié) 腦損

10、傷19外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma）硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。第三節(jié) 腦損傷20外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷硬腦膜外血腫 (epidural hematoma) 臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 2意識障礙 “中間清醒期”（lucid interval） 3瞳孔改變 4. 錐體束征5. 生命體征 第三節(jié) 腦損傷

11、21外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷1. 外傷史 第三節(jié) 腦損傷21外科學(xué)CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三節(jié) 腦損傷22外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷CT表現(xiàn)CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。第三第三節(jié) 腦損傷23外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷第三節(jié) 腦損傷23外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷硬膜下血腫（subdural hematoma）急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。第三節(jié) 腦損傷24外科學(xué)配套顱腦損

12、傷腦損傷硬膜下血腫（subdural hematoma）急性硬膜下臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識障礙進(jìn)行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； 局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三節(jié) 腦損傷25外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：第三CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。治療： 手術(shù)-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。第三節(jié) 腦損傷26外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷C

13、T表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):第三節(jié) 腦損傷26外科學(xué)配套顱腦慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)形成機(jī)理: 好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。第三節(jié) 腦損傷27外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hem臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年?duì)顟B(tài)”）。第三節(jié) 腦損傷28外科學(xué)配套顱腦損

14、傷腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷 （1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。第三節(jié) 腦損傷CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。第三節(jié) 腦損傷29外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）有兩種類型：淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。 第三節(jié) 腦損傷30外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷腦內(nèi)血腫（intracerebr

15、al hematoma）有臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識障礙加重為主。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。 CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。第三節(jié) 腦損傷31外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性意識障礙加重為主。第三節(jié) 腦損傷31外第三節(jié) 腦損傷32外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷第三節(jié) 腦損傷32外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷腦室內(nèi)出血和血腫 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致。 腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，

16、引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙更加嚴(yán)重。腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。一般缺乏局灶癥狀或體征。CT檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。第三節(jié) 腦損傷33外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷腦室內(nèi)出血和血腫 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。 治療 量大時(shí)可行腦室穿刺引流。第三節(jié) 腦損傷34外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷腦室內(nèi)出血 CT示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。第三節(jié) 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義：指傷后首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。第三節(jié) 腦損傷35外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷遲發(fā)性

17、外傷性顱內(nèi)血腫定義：第三節(jié) 腦損傷35外科學(xué)配套顱四、開放性腦損傷（一）非火器所致開放性腦損傷（二）火器所致開放性腦損傷 第三節(jié) 腦損傷36外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷四、開放性腦損傷（一）非火器所致開放性腦損傷第三節(jié) 腦損傷外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷培訓(xùn)課件火器所致開放性腦損傷 除具有非火器所致開放性腦損傷的特點(diǎn)外，有彈片或彈頭所形成的傷道。第三節(jié) 腦損傷38外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷火器所致開放性腦損傷 除具有非火器所致五、顱腦損傷的處理第三節(jié) 腦損傷39外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷五、顱腦損傷的處理第三節(jié) 腦損傷39外科學(xué)配套顱腦損傷腦（一）病情觀察 1.意識 傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷

18、、昏迷、深昏迷5個(gè)級別。 Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運(yùn)動三個(gè)方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。第三節(jié) 腦損傷40外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷（一）病情觀察第三節(jié) 腦損傷40外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷Glasgow 昏迷計(jì)分法第三節(jié) 腦損傷41外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷Glasgow 昏迷計(jì)分法第三節(jié) 腦損傷41外科學(xué)配套顱病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他第三節(jié) 腦損傷42外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷病情觀察2.瞳孔第三節(jié) 腦損傷42外科學(xué)配套顱腦損傷腦損（二）特殊監(jiān)測CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲

19、發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測： 顱內(nèi)壓5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差3. 誘發(fā)電位第三節(jié) 腦損傷43外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷（二）特殊監(jiān)測CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫（三）腦損傷的分級1. 按傷情分級： （1）輕型（級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷20分鐘； （2）中型（級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷6小時(shí)，有輕度的生命體征改變； （3）重型（級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷6小時(shí)，有明顯的陽性體征。第三節(jié) 腦損傷44外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷（三）腦損傷的分級1. 按傷情分級：第三節(jié) 腦損傷44外2. Glasgow昏迷評分法 輕度： GCS 1315分 中度： GCS 912分 重度： GCS 38分第三節(jié) 腦損傷45外科學(xué)配套顱腦損傷腦損傷2. Glasgow昏迷評分法 輕度： GCS 13（四）急診室處理要求 1. 輕型（級）留院動態(tài)觀察病情。 2. 中型（級）住院治療，