功能失調(diào)性子宮出血診斷和治療

1、關(guān)于功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療第1頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四目的要求： 1了解功血的主要病因及出血原理2了解其鑒別診斷要點(diǎn)3熟悉功血的臨床類(lèi)型及其表現(xiàn)和特征4熟悉功血的治療原則與治療措施5掌握功血的常用診斷方法 2第2頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四重 點(diǎn)： 無(wú)排卵型功血、功血的常用診斷方法思考題：1無(wú)排卵功血的病理類(lèi)型有那些？2青春期功血與圍絕經(jīng)期功血的病理生理和治療原則有什 么不同？ 3第3頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱(chēng)：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無(wú)器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分

2、泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血 目前有的雜志建議廢除功血,而改為子宮異常出血4第4頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四分 類(lèi)無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血（多指更年期及青春期） ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào) （指生育期） (ovulatory menstrual dysfunction)5第5頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn)診斷治療6第6頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四無(wú)排卵性功能失調(diào)

3、性子宮出血下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞效應(yīng)異常卵巢不排卵7第7頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無(wú)促排卵性L(fǎng)H高峰形成 不排卵8第8頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四絕經(jīng)過(guò)渡期功血在絕經(jīng)過(guò)渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵9第9頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性

4、出血無(wú)排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度10第10頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常11第11頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia）（1）單純型增生（simple hyperplasia）（2）復(fù)雜型增生（c

5、omplex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）12第12頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜單純型增生13第13頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生14第14頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜不典型增生15第15頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜增生癥增生期子宮內(nèi)膜 （proliferative phase endometrium）萎縮型子宮內(nèi)膜 （atrophic endometrium）16第16頁(yè)，共51

6、頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無(wú)腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導(dǎo)致休克17第17頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四異常子宮出血分類(lèi)月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（7日）或經(jīng)量過(guò)多（80ml）經(jīng)量過(guò)多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過(guò)多子宮不規(guī)則出血過(guò)多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短18第18頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四1病史異常子宮出血的類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間出血前有無(wú)

7、停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò)患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類(lèi)藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病19第19頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四2體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變20第20頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3輔助檢查（1）子宮內(nèi)膜取樣診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無(wú)效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者子宮內(nèi)膜活組織檢查21第21頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素

8、測(cè)定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測(cè)定血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近期有排卵 測(cè)定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病22第22頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3輔助檢查（6）妊娠試驗(yàn)（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）感染病原體檢測(cè)（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況（10）凝血功能測(cè)定23第23頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染 激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等24第24頁(yè)

9、，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四一般治療預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息25第25頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四藥物治療 - 功血的一線(xiàn)治療治療原則青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵絕經(jīng)過(guò)渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變26第26頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四1. 止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，2448小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷27第27頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，

10、星期四1）聯(lián)合用藥口服避孕藥 青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血復(fù)方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個(gè)周期復(fù)方單相口服避孕藥 急性大出血，且病情穩(wěn)定可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血28第28頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四2）雌激素適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者29第29頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3）孕激素作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 起藥物性刮宮作用適應(yīng)證： 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者30第

11、30頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3）孕激素4）雄激素： 適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 常用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多。通過(guò)在宮腔內(nèi)放置含孕 酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂(lè)），使孕激素在局部直接 作用于子宮內(nèi)膜6）其他：非甾體類(lèi)抗炎藥物和其他止血藥物31第31頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四2. 調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生32第32頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四1）雌、孕激素序貫法：通過(guò)

12、模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d33第33頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四2）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法34第34頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期

13、服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d35第35頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四3. 促排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵36第36頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四（三）手術(shù)治療刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期和經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情

14、選擇37第37頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium)38第38頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短39第39頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四發(fā)病機(jī)制卵泡期FSH缺乏LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷卵巢發(fā)育不良神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂生理性因素高

15、催乳激素血癥卵泡發(fā)育緩慢雌激素對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足排卵后黃體發(fā)育不全孕激素卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良孕激素子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足40第40頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四病理： 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步41第41頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)42第42頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四診斷月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)婦科檢查無(wú)引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙

16、相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日43第43頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四治療促進(jìn)卵泡發(fā)育（1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育（2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰44第44頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四治 療黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開(kāi)始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黃體功能替代療法 自排卵后開(kāi)始每日肌注黃體酮10mg，共1014日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭45第45頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落46第46頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落47第47頁(yè)，共51頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)23分，星期四病理月經(jīng)期第56日仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的