循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價和meta分析課件

1、導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評導(dǎo) 言系統(tǒng)評價綜合多個研究，可以提高研究結(jié)果的可靠性與準(zhǔn)確性。導(dǎo) 言系統(tǒng)評價綜合多個研究，可以提高研究結(jié)果的可靠性與準(zhǔn)確導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評

2、價步驟4評估系統(tǒng)評學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評一、系統(tǒng)評價（Systematic review） 是一種全新的文獻綜合方法，它針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻，進行定性或定量合成（meta分析），獲得較為可靠的結(jié)論。針對某個主題進行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎(chǔ)上進行。綜合大量類似研究，是

3、循證決策的良好依據(jù)。系統(tǒng)評價過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。一、系統(tǒng)評價（Systematic review）針對某個主系統(tǒng)評價的分類系統(tǒng)評價的分類二、Cochrane系統(tǒng)評價 Cochrane 系統(tǒng)評價是指在Cochrane 協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane 評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。二、Cochrane系統(tǒng)評價 Cochran 項目 Cochrane系統(tǒng)評價 一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時Cochrane系統(tǒng)評價與一般系統(tǒng)評價的區(qū)別 項目 Cochrane

4、系統(tǒng)評價 Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表隨時更新 Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題以病人為中心(當(dāng)今世界潮流) 幫助臨床決策，解決病人的問題采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcome以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者 復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化Cochrane 系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)Cochrane 系統(tǒng)評價的指導(dǎo)Cochrane

5、協(xié)作網(wǎng)評估偏倚風(fēng)險工具評價內(nèi)容描述作者判斷隨機序列產(chǎn)生詳細(xì)描述產(chǎn)生隨機序列的方法，以助于評估是否可產(chǎn)生組間可比性隨機序列的產(chǎn)生是否正確？分配方案隱藏詳細(xì)描述隱藏隨機序列的方法，以助于判斷受試者的分組情況分配方案隱藏是否完善？盲法描述對受試者或試驗人員實施盲法的方法。盲法是否完善？結(jié)果完整性報告了每個主要結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)完整性，包括失訪和退出的數(shù)據(jù)。結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整？選擇性報道研究結(jié)果描述了選擇性報告結(jié)果的可能性（由系統(tǒng)評價作者判斷）研究報告是否提示有選擇性報告結(jié)果？其他偏倚來源除以上5個方面，是否存在其他引起偏倚的因素？研究者是否存在引起高度偏倚風(fēng)險的其他因素？Cochrane協(xié)作網(wǎng)評估偏倚風(fēng)險

6、工具評價內(nèi)容描述作者判斷隨循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價和meta分析課件是一種統(tǒng)計分析方法，將多個獨立、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。中文譯名：薈萃分析，匯總分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。隨著循證醫(yī)學(xué)興起和發(fā)展，越來越多的臨床流行病學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家不再將Meta分析簡單地局限為一種統(tǒng)計學(xué)方法，而是匯總多個同類研究結(jié)果，并對研究效應(yīng)進行定量合并的分析研究過程。系統(tǒng)評價不一定都包括meta分析過程，meta分析也不一定是系統(tǒng)評價。三、Meta分析是一種統(tǒng)計分析方法，將多個獨立、可以合成的臨床研究綜合起來進四、傳統(tǒng)文獻綜述綜述是查閱了某一專題在一段時期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻資料，經(jīng)過分析研

7、究，選取有關(guān)情報信息，進行歸納整理，作出綜合性描述。 特點： 綜合性：綜述要“縱橫交錯”，縱向的進展，橫向的比較。 評述性：對所綜述的內(nèi)容進行綜合、分析、評價，反映作者的觀點和見解。 先進性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。四、傳統(tǒng)文獻綜述綜述是查閱了某一專題在一段時期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的差別傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的差別導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評系統(tǒng)評價的基本步驟階段一：確定系統(tǒng)評價題目階段二：制訂系統(tǒng)評價方案階段三：完成系統(tǒng)評價全文階段四：更新系

8、統(tǒng)評價時 間一般系統(tǒng)評價：2-3個月Cochrane系統(tǒng)評價：12-18個月人員：2人以上系統(tǒng)評價的基本步驟階段一：確定系統(tǒng)評價題目階段二：制訂系統(tǒng)評一個好的問題應(yīng)包括PICOS：研究對象研究的干預(yù)措施或暴露因素研究的結(jié)果研究的設(shè)計方案1、提出問題選題來源： 臨床實踐中涉及疾病防治方面不確定、有爭論的重要臨床問題 。 一個好的問題應(yīng)包括PICOS：1、提出問題選題來源： 背景研究計劃 目的 PICOS 檢索相關(guān)的原始研究 方法 選擇合格的原始研究 收集原始研究中的資料 統(tǒng)計分析 2、制定研究計劃在哪里注冊？Cochrane(/)PROSPERO(http:/www.crd.york.ac.uk

9、/prospero/#index.php)2、制定研究計劃在哪里注冊？1.查閱個人文檔2.檢索適當(dāng)?shù)碾娮游墨I數(shù)據(jù)庫3.查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻4.請專家為這個原始文獻的列表提補充意見5.手工檢索核心期刊6.檢索“醫(yī)學(xué)索引”7.檢索科學(xué)引文索引3、檢索原始文獻1.查閱個人文檔3、檢索原始文獻8.考慮從以下方面獲取資料：檢索電子數(shù)據(jù)庫：綜合性、專業(yè)性查閱相關(guān)臨床指南、系統(tǒng)綜述與原始研究的參考文獻查閱近期相關(guān)會議的文摘咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家問訊醫(yī)藥公司開展的相關(guān)研究檢索進行中的臨床試驗注冊庫手檢主要的、相關(guān)的專業(yè)期刊電子數(shù)據(jù)庫的印刷版本3、檢索原始文獻8.考慮從以下方面獲取資料：3、檢索原始文獻

10、選擇文獻可分為三步1.初篩2.閱讀全文3.與作者聯(lián)系4、選擇文獻選擇文獻可分為三步4、選擇文獻干預(yù)性研究評價文獻質(zhì)量至少包括從以下幾個方面：是否在抽樣和分組過程中采用了嚴(yán)格的隨機方法？是否對隨機分配方案實施了盲法？是否做到影響研究結(jié)果的重要混淆因素在治療組和對照組分布均勻？是否對研究對象、干預(yù)措施實施者、研究結(jié)果測量者采用了盲法？是否采用了恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法處理研究對象違背治療方案、失訪和退出等情況？5、評價文獻的質(zhì)量干預(yù)性研究評價文獻質(zhì)量至少包括從以下幾個方面：5、評價文獻的 編 號第一作者發(fā)表時間受試者：年齡和性別：疾病診斷：試驗組人數(shù)：對照組人數(shù)：接受第二種干預(yù)措施人數(shù)：研究設(shè)計類型、研究

11、持續(xù)時間和隨訪時間：（填寫研究設(shè)計類型，如隨機對照試驗，研究持續(xù)時間和隨訪時間）干預(yù)措施：（填寫實驗組和對照組的干預(yù)措施，劑量或劑量范圍，療程，增加劑量或交叉試驗的洗脫期）結(jié)局指標(biāo)測量：（描述主要結(jié)局指標(biāo)的測量）研究結(jié)果：（填寫相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果，用于進一步的數(shù)據(jù)分析）失訪和不良反應(yīng)：（提取失訪人數(shù)和發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及次要不良反應(yīng)）6、提取數(shù)據(jù) 編 號第一作者發(fā)表時間受試者：年7、分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果 定性分析：研究對象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、 偏倚風(fēng)險、設(shè)計方法分析數(shù)據(jù) 異質(zhì)性檢驗 定量分析 Meta分析 敏感性分析7、分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果 定該系統(tǒng)評價的局限性該系統(tǒng)評價的論證強度該系統(tǒng)評價的實用

12、性該系統(tǒng)評價的經(jīng)濟學(xué)意義該系統(tǒng)評價對未來醫(yī)學(xué)研究的意義8、解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果8、解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果9、更新系統(tǒng)評價Cochrane每兩年更新1次其他雜志并不要求原作者定期更新9、更新系統(tǒng)評價導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題首先回答A部分的前兩個問題：A.系統(tǒng)評價的結(jié)果真實嗎？ 1.是否清楚描述了所關(guān)注的問題？包括：是否提出了明確的臨床問題？是否關(guān)注了受試人群和結(jié)局指標(biāo)？是否容易地表述要解決的問題？ 2.是否納入正確的研究類型？包括：是

13、否納入隨機對照試驗？是否納入與研究問題相關(guān)的其它類型的研究？如果前兩個問題均為否定回答，無須繼續(xù)閱讀。評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題首先回答A部分的前兩個問題：評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題A.系統(tǒng)評價的結(jié)果真實嗎？ 3.是否納入相關(guān)的重要研究？包括檢索了哪些數(shù)據(jù)庫？是否追蹤了參考文獻？是否試圖查找未發(fā)表的文獻?是否試圖查找非英文文獻？ 4.是否嚴(yán)格評估了納入研究的質(zhì)量？包括評價研究質(zhì)量所采用的方法或評分系統(tǒng)。 5.對各研究結(jié)果進行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的結(jié)果？來自不同研究的結(jié)果是否相似？是否討論了各研究結(jié)果間存在差異的原因？評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題A.系統(tǒng)評價的結(jié)果真實嗎？評

14、估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題B.系統(tǒng)評價的結(jié)果是什么？6.是否得出合并結(jié)果？包括：是否清楚表達合并結(jié)果？是否采用了明確的效應(yīng)指標(biāo)，如NNT，比值比（OR值）等。7.結(jié)果的精確度如何？包括是否報告了結(jié)果的置信區(qū)間？評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題B.系統(tǒng)評價的結(jié)果是什么？評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題C.研究結(jié)果是否能幫助當(dāng)?shù)氐那闆r？8.研究結(jié)果是否可以應(yīng)用到當(dāng)?shù)厝巳?？包括：研究對象與當(dāng)?shù)厍闆r是否存在明顯差異？9.是否考慮到所有重要的臨床結(jié)局指標(biāo)？10.結(jié)果是否利大于弊，成本效果如何？評估系統(tǒng)評價質(zhì)量的10個問題C.研究結(jié)果是否能幫助當(dāng)?shù)氐那闆r導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評價質(zhì)

15、量5meta分析6CONTENTS內(nèi)容提要小 結(jié)7導(dǎo) 言1學(xué)習(xí)目標(biāo)2系統(tǒng)評價概述3系統(tǒng)評價步驟4評估系統(tǒng)評 Meta分析的目的增加統(tǒng)計學(xué)的檢驗功效定量估計研究效應(yīng)的平均水平評價研究結(jié)果的不一致性通過亞組分析，得出一些新的結(jié)論尋找新的假說和研究思路 Meta分析的目的增加統(tǒng)計學(xué)的檢驗功效 Meta分析的基本步驟Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，包括提出問題、收集和分析數(shù)據(jù)、報告結(jié)果等基本過程。 Meta分析的基本步驟Meta分析本質(zhì)上是一種觀察基本信息、研究特征、測量結(jié)果等兩人同時獨立地對文獻提取信息盲法：隱去那些資料提取者可能產(chǎn)生影響的因素（期刊名、作者、作者單位等）基本步驟提取數(shù)據(jù)信息基本

16、信息、研究特征、測量結(jié)果等基本步驟提取數(shù)據(jù)信息檢驗研究是否同質(zhì)（異質(zhì)性檢驗）模型選擇（固定和隨機）效應(yīng)合并值的參數(shù)估計點估計和區(qū)間估計效應(yīng)合并值的統(tǒng)計推斷(假設(shè)檢驗)基本步驟統(tǒng)計學(xué)處理檢驗研究是否同質(zhì)（異質(zhì)性檢驗）基本步驟統(tǒng)計學(xué)處理異質(zhì)性檢驗作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和置信區(qū)間是否有重疊-放棄合并、隨機效應(yīng)模型異質(zhì)性檢驗作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和置信區(qū)間是否有重疊目的是分析細(xì)微改變條件后結(jié)論有無改變具體內(nèi)容：不同模型效應(yīng)估計值點估計和區(qū)間估計的差異按質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)剔除質(zhì)量差的文獻后重新分析根據(jù)樣本量的大小對文獻作分層分析基本步驟敏感性分析目的是分析細(xì)微改變條件后結(jié)論有無改變基本步驟敏感性分析對

17、效應(yīng)合并值結(jié)合專業(yè)知識下結(jié)論如果研究間有異質(zhì)性，則需討論產(chǎn)生異質(zhì)性可能存在的原因如果進行了亞組分析，則需說明亞組對效應(yīng)估計值的影響基本步驟結(jié)論和討論對效應(yīng)合并值結(jié)合專業(yè)知識下結(jié)論基本步驟結(jié)論和討論 Meta分析的工具RevmanRevMan軟件是Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價的一個程序，由北歐Cochrane中心制作和更新，是Cochrane系統(tǒng)評價的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。 Meta分析的工具RevmanRevMan軟件/revman/download/revman賬號密碼1.熟悉界面（1）賬號密碼1.熟悉界面（1）1.熟悉界面（2）干預(yù)評價診斷試驗評價方法學(xué)評價同

18、類系統(tǒng)評價1.熟悉界面（2）干預(yù)評價診斷試驗評價方法學(xué)評價同類系統(tǒng)評價1.熟悉界面（3）1.熟悉界面（3）1.熟悉界面（3）1.熟悉界面（3）菜單欄工具欄文章結(jié)構(gòu)正文菜單欄工具欄文章結(jié)構(gòu)正文摘要概要，語言更通俗，可供免費下載背景和目的研究方法研究結(jié)果討論摘要概要，語言更通俗，可供免費下載背景和目的研究方法研究結(jié)果2.撰寫正文-標(biāo)題2.撰寫正文-標(biāo)題2.撰寫正文-作者雙擊1.若已經(jīng)注冊，則登錄Archie作者數(shù)據(jù)庫調(diào)出信息；2.還沒注冊，則手動輸入信息2.撰寫正文-作者雙擊1.若已經(jīng)注冊，則登錄Archie2.撰寫正文-作者2.撰寫正文-作者2.撰寫正文-時間2.撰寫正文-時間2.撰寫正文-摘要、方法、結(jié)果、討論2.撰寫正文-摘要、方法、結(jié)果、討論3.從NE數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出文獻3.從NE數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出文獻4.導(dǎo)入文獻到Revman4.導(dǎo)入文獻到Revman4.導(dǎo)入文獻到Revman4.導(dǎo)入文獻到Revman循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價和meta分析課件4.畫流程圖4.畫流程圖4.畫流程圖4.畫流程圖5.Meta分析(1)5.Meta分析(1)5.Meta分析(1)5.Meta分析(1)5.Meta分析(2)二分類變量：RR/OR/HR/RD期望方