心力衰竭(本科生講稿)課件

1、心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭（心衰） 是指心臟排血量不能滿足機體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。舒張性心力衰竭 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可,心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血.。心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生心力衰竭（心衰） 是指心臟排血量不能滿足機體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。舒張性心力衰竭 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可,心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤

2、血.。心力衰竭（心衰）一、病因 表1 心衰常見病因 1、高血壓性心臟病 (3)限制型 舒張功能障礙 淀粉樣變 收縮功能障礙 血色病 2、冠狀動脈硬化性心臟病 結(jié)節(jié)病 3、心肌病 (4)繼發(fā)性 (1)擴張型 4、瓣膜性心臟病 特發(fā)性 5、高排血量性心衰 中毒性(酒精、阿霉素等) (1)慢性貧血 感染性(病毒、衣原體、寄生蟲等) (2)甲亢 結(jié)締組織疾病 (3)動靜脈分流 (2)肥厚型 一、病因 表1 心衰常見病因誘因感染 呼吸道感染最常見，最重要的誘因心律失常 心房顫動最常見血容量增加過度體力勞累或情緒激動治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病誘因二、病理生理 代償機制 Frank-Starli

3、ng機制 即增加心臟前負(fù)荷，從而增加心排血量及提高心臟作功量。心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機制 二、病理生理 代償機制 各種體液因子的改變 心鈉素（心房肽，ANF） 心力衰竭時心房壓增高，ANF分泌增加血管加壓素（抗利尿激素） 發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。緩激肽（bradykinin）血管內(nèi)皮細(xì)胞受緩激肽刺激后，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放因子（EDRF）即一氧化氮（NO），有很強的擴血管作用。各種體液因子的改變 三、診斷要點 （一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。 （二）體征：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴大、心臟雜音、奔馬律、心動過速、心律不齊等。對不典型病例的診斷可參考表2。確診心衰應(yīng)同時具備

4、二項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要和二項次要標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。三、診斷要點 （一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。表2 心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸 頸靜脈怒張 肺部羅音 心臟增大 急性肺水腫 舒張期奔馬律 靜脈壓增高(16cmH2O) 肝頸反流征陽性主要或次要標(biāo)準(zhǔn) 治療5天內(nèi)體重下降4.5Kg次要標(biāo)準(zhǔn) 踝部水腫 夜間咳嗽 肝腫大 胸腔積液 肺活量比最大值降低1/3 心動過速(心率120次/min) 勞力性呼吸困難 表2 心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）靜息或勞力時出現(xiàn)心衰癥狀；（2）靜息時心

5、衰的客觀依據(jù)；（3）對心衰的治療有反應(yīng)。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）靜息或勞力四、舒張性心力衰竭 某些CHF病人，收縮功能無異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭。最常見的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、限制型心肌病(包括淀粉樣變性)等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭。四、舒張性心力衰竭 某些CHF病人，收縮功能無異常，而臨床上 舒張性心力衰竭的診斷1、確立充血性心力衰竭的診斷；2、確認(rèn)心室收縮功能正常(UCG、核素

6、檢查)；3、排除其他病因(嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的 心肌缺血等)；4、有左室舒張末壓增高；5、UCG檢查有舒張功能障礙： 等容舒張時間延長 減速時間延長 二尖瓣E/A比率下降 肺靜脈血流頻譜異常 舒張性心力衰竭的診斷1、確立充血性心力衰竭的診心力衰竭的診斷包括病因診斷、解剖診斷、心律及心功能狀態(tài)分級。心功能分級 (NYHA) : I級 體力活力不受限制，日?；顒訜o癥狀。 II級 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹?可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級 體力活動明顯受限，輕度活動即有上述癥狀。級 休息時亦有癥狀，體力活動后加重。心力衰竭的診斷包括病因診斷、解剖診斷、心律及心功能

7、狀態(tài)分級?？陀^評定的分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ECG、運動試驗、X線和UCG等客觀檢查，分為 A級:無心血管疾病的客觀證據(jù)。 B級:輕度心血管疾病的客觀證據(jù)。 C級:中度心血管疾病的客觀證據(jù)。 D級:重度心血管疾病的客觀證據(jù)。 客觀評定的分級標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 左心衰竭 最為常見、以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀 呼吸困難：勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性、急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血。 乏力、疲倦、頭昏、心慌。 少尿及腎功能損害癥狀。 體征 肺部濕性啰音、 心臟體征臨床表現(xiàn) 左心衰竭右心衰竭 以靜脈淤血的表現(xiàn)為主 1 癥狀 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 2體征 水腫 頸靜脈征 肝大 心臟體征右心衰竭 全心衰 有左

8、右心衰的臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)右心衰時，左心衰癥狀可好轉(zhuǎn)心力衰竭(本科生講稿)課件實驗室檢查 一、X線檢查 心影大小及外形 肺淤血情況直接反映心功能狀態(tài) 二、超聲心動圖 收縮功能 EF 舒張功能 E/A三、放射性核素檢查實驗室檢查 一、X線檢查 診斷及鑒別診斷 診斷 綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的，應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病。癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。鑒別診斷 支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢浮腫：應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別 診斷及鑒別診斷 診斷 治 療 一、治療原則和目的 提高運動耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率 治 療 一、治療原則和目的 二、治療方法 1

9、病因治療 基本病因治療 消除誘因 2減輕心臟負(fù)荷 休息 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用二、治療方法 種類 噻嗪類利尿劑 袢利尿劑 保鉀利尿劑 適用于 有淤血癥狀的CHF，利尿劑長期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與ACEI類藥物并用。種類輕度心衰 雙克或與氨苯喋啶合并、間歇應(yīng)用。中、重度心衰 呋塞米，口服或靜注。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯(安體舒通)。 心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。輕度心衰 雙克或與氨苯喋啶合并、間歇應(yīng)用。4.血管擴張劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE） 是心衰病人治療的基石1)作用機制：抑制RAS；作

10、用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴血管的前列腺素增多和抗增生的效果。4.血管擴張劑應(yīng)用要點： 適用于EF225.2mol/L(3mg/dl)、高血鉀（5mmol/L）、C.低血壓（SBP10次;竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度 制劑使用洋地黃，應(yīng)注意誘發(fā)中毒的因素中毒的臨床表現(xiàn); 胃腸道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐 神經(jīng)精神癥狀：黃視綠視 心臟表現(xiàn)：心衰加重及心律失常 如室早中毒的處理 立即停藥，靜脈補鉀 糾正心律失常 ：苯妥英鈉 利多卡因使用洋地黃，應(yīng)注意誘發(fā)中毒的因素2）非洋地黃甙正性肌力藥受體激動劑 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) 米力農(nóng)2）非洋地

11、黃甙正性肌力藥（7）受體阻滯劑1）慢性心衰 NYHA級， LVEF5L/min);酒精吸氧，以消除泡沫，改善肺泡通氣。 (3) 靜注嗎啡 鎮(zhèn)靜、擴張外周小靜脈和小動脈。 不良反應(yīng)：呼吸抑制 肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病者禁用。 年老者減量。急癥搶救(4) 快速利尿 呋塞米2040mg，于2min內(nèi)靜注。本藥有擴張靜脈作用，故肺水腫的緩解常早于利尿作用的發(fā)生。(5) 血管擴張劑 急性肺水腫時對外周小動脈收縮而抑制左心排血量，利尿劑雖能降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓，但對增加心排血量作用有限，故宜用血管擴張劑： 硝普鈉 硝酸甘油(4) 快速利尿 呋塞米2040mg，于2min內(nèi)靜注。(6)強心甙 適用于有心房顫動伴快速心室率或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。首選西地蘭0.4m