心包填塞課件

1、心包填塞1心包填塞1心包積液與心包填塞 正常心包腔內(nèi)可含2050ml液體，起潤(rùn)滑作用。 心包腔內(nèi)液體量增加稱心包積液，一般80120ml不會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)改變。 當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達(dá)到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心包填塞。2心包積液與心包填塞 正常心包腔內(nèi)可含205心包填塞急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后36小時(shí)內(nèi) 。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。 3心包填塞急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后36小時(shí)內(nèi) 。3可致心包填塞的介入治療1、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4

2、、瓣膜成形5、起搏器植入4可致心包填塞的介入治療1、冠脈介入診療4心包填塞病因一、冠脈介入診療（發(fā)生率0.13）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病變、成角病變、鈣化病變、慢性閉塞病變。3、手術(shù)因素：高的球囊支架比率（1.2）、高壓擴(kuò)張、指引導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿出4、器械因素：主動(dòng)支撐Guiding、硬導(dǎo)絲、親水涂層導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊旋切旋磨裝置、血管內(nèi)超聲。5心包填塞病因一、冠脈介入診療（發(fā)生率0.13）5冠脈損傷分類（Ellis）型：造影劑顯示血管 壁凸起，但沒(méi)有 外溢；型：造影劑使心包或 心肌染色，但沒(méi) 有向血管外噴 射； 型：管壁破口 1mm，有造影 劑噴射。6冠脈損傷分類（Elli

3、s）型：造影劑顯示血管6冠脈損傷處的處理 型： 1、密切觀察1530分鐘； 2、血管壁的凸起沒(méi)有變大或變小，沒(méi) 有進(jìn)一步的活動(dòng)； 3、魚精蛋白(每100u肝素對(duì)1mg）， 使ACT 150。當(dāng)結(jié)合的b/ a受 體下降至 50%時(shí)，血小板的止血 功能開(kāi)始恢復(fù)。7冠脈損傷處的處理 型：7冠脈損傷處的處理型：1、灌注球囊導(dǎo)管的封堵（26atm，1045min）2、即刻UCG檢查3、逆轉(zhuǎn)抗凝：魚精蛋白 已用過(guò)阿昔單抗的要予以輸血 小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 支架。5、止血失敗，準(zhǔn)備心外科手術(shù)。8冠脈損傷處的處理型：8冠脈損傷處的處理 型：1、球囊充盈510分鐘，來(lái)贏得準(zhǔn)備灌注球囊 和

4、心包穿刺的時(shí)間。2、必須完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻擊性”治療：擴(kuò)容、兒茶酚胺、心包 穿刺。4、立即逆轉(zhuǎn)抗凝：魚精蛋白（ACT250ml時(shí)，心影呈燒瓶形。11、經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入造影劑可見(jiàn)造影劑外滲、心包顯影。12、超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)心包積液。 23心包填塞臨床表現(xiàn)10、 X線透視下，可見(jiàn)心影擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)在心包填塞預(yù)后1、如果不治療，心包填塞是可危及生命的。2、然而，這種情況如果被及時(shí)處理的話，結(jié)果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反復(fù)出現(xiàn)的。24心包填塞預(yù)后1、如果不治療，心包填塞是可危及生命的。24心包填塞治療1、處理病因。2、補(bǔ)液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持病人的生命，直到積

5、液被排出。4、供氧能夠通過(guò)減少組織對(duì)血流要求，從而降低心臟負(fù)荷。5、避免做機(jī)械通氣和使用阻滯劑。6、利尿劑和硝酸鹽類是反對(duì)使用的。25心包填塞治療1、處理病因。25心包填塞治療7、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。8、外科干預(yù)： 對(duì)于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開(kāi)窗術(shù)： 即通過(guò)外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。26心包填塞治療7、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4，而并發(fā)癥率為17

6、27心包穿刺術(shù)1、坐位或半臥位。27心包穿刺術(shù)（劍突下）1、劍突下穿刺途徑是不經(jīng)胸膜的，因此對(duì)于心包穿是安全的。2、16號(hào)或18號(hào)標(biāo)準(zhǔn)針頭，在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045角，朝左肩方向進(jìn)入心包腔后下部。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4，而并發(fā)癥率為1728心包穿刺術(shù)（劍突下）1、劍突下穿刺途徑是不經(jīng)胸膜的，因此對(duì)于心包穿刺術(shù)29心包穿刺術(shù)29心包穿刺術(shù)（心尖部） 在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔。30心包穿刺術(shù)（心尖部） 在左側(cè)第5肋間或第6肋間心包穿刺術(shù)31心包穿刺術(shù)31心包穿刺術(shù)（超聲指引）

7、超聲指引下的心包穿刺術(shù)：1、左側(cè)肋間隙進(jìn)針2、穿刺點(diǎn)定位3、測(cè)量從皮膚到心包腔的距離4、調(diào)整探頭角度5、避開(kāi)肋骨下緣32心包穿刺術(shù)（超聲指引）超聲指引下的心包穿刺術(shù)：32心包穿刺術(shù) 緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。33心包穿刺術(shù) 緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針心包穿刺并發(fā)癥 1肺損傷、肝損傷：最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位

8、離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。 3心律失常：穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 4感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。34心包穿刺并發(fā)癥 1肺損傷、肝損傷：最好有超聲心動(dòng)圖定位心包穿刺注意事項(xiàng) 1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。2為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。3向患者做好解釋工作，囑其在穿

9、刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針。35心包穿刺注意事項(xiàng) 1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操心包穿刺注意事項(xiàng)5引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。6抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過(guò)大。7取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。8為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開(kāi)窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。36心包穿刺注意事項(xiàng)5引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積總結(jié)診斷線索