心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別培訓(xùn)課件

1、心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別概 念發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治 療2心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別概 念2心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別概 念心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。3心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別概 念3心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南饕ǎ褐夤芟阂环N過(guò)敏性疾病，兒童多見(jiàn)。喘息性慢性支氣管炎：多見(jiàn)老年人或中年人，兒童期較少。 各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時(shí)腫瘤生長(zhǎng)在氣管隆突部，引起雙

2、側(cè)支氣管不完全阻塞等。4心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南饕l(fā)病原因5心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別發(fā)病原因5心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘主要病因：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室壓力負(fù)荷過(guò)重，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。左心室容量負(fù)荷過(guò)度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。6心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘主要病因：6心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見(jiàn)于冠心病、高血壓、梗阻型

3、心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。嚴(yán)重心律失常：如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。心外疾?。喝绶嗡ㄈ⒛X血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過(guò)量、腎炎、腎衰竭等。7心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見(jiàn)于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病支氣管哮喘主要因素：宿主因素（遺傳因素）1.家族中有哮喘病史2.家族中有過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史3. 患者自身屬于過(guò)敏體質(zhì)8心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別支氣管哮喘主要因素：8心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別環(huán)境因素1.接觸空氣中傳播的變應(yīng)原（螨蟲(chóng)、花粉、寵物、霉菌等）2.某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類(lèi)等）3.藥物

4、過(guò)敏9心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別環(huán)境因素9心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別發(fā)病機(jī)制10心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別發(fā)病機(jī)制10心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘 左 心 衰 竭 左室舒張末壓增高左心房及肺靜脈壓增高 肺毛細(xì)血管壓增高 肺淤血、肺水腫睡眠平臥位 肺血量增加夜間迷走神經(jīng)興奮 小支氣管收縮 橫膈高位 肺活量減少11心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘 左 心 衰 竭 睡眠平臥位 11心源性支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常遺傳機(jī)制呼吸道病毒感染神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常氣道重構(gòu)多種機(jī)制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有：12心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別支氣管哮喘呼

5、吸道病毒感染研究尚不完全明確，目前包括有：12 哮喘患者支氣管明顯狹窄13心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別13心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別臨床表現(xiàn)14心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別臨床表現(xiàn)14心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別培訓(xùn)課件支氣管哮喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有等關(guān)。 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。16心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別支氣管哮

6、喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。16心源輔助檢查17心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別輔助檢查17心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘X 線(xiàn)檢查示: 兩肺門(mén)陰影增加 不同程度的肺淤血 肺葉間水腫 KerleyB 線(xiàn) 肺水腫(肺野呈云霧狀陰影) 左心室擴(kuò)大、左心房與肺動(dòng)脈段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T 改變。UCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱，LVEF40%。18心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘X 線(xiàn)檢查示:18心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別19心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別19心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別BNP/NT-proBNP應(yīng)用積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利

7、鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)。積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）。血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP100 pg/ml不支持診斷）。心衰常規(guī)檢查： BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線(xiàn)胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。20心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別BNP/NT-proBNP應(yīng)用積極推薦B型利鈉肽/N末端B型急診急性呼吸困難就診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭

8、 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL - 病人 75 歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 200521心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別急診急性呼吸困難就診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 支氣管哮喘肺功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少。可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。22心源性哮喘與肺源性哮

9、喘的鑒別支氣管哮喘肺功能檢查22心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估氣道炎癥呼出氣NO(FeNO)濃度測(cè)定評(píng)估氣道炎癥的無(wú)創(chuàng)性標(biāo)志物變應(yīng)原（即過(guò)敏原）檢查x線(xiàn)胸片檢查緩解期哮喘多無(wú)明顯異常。哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。23心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估氣道炎癥23心源性哮喘與診斷標(biāo)準(zhǔn) 24心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn) 24心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別支氣管哮喘1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有

10、關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20 %。5. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。25心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別支氣管哮喘1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)治 療26心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒

11、別治 療26心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘尋找病因，治療病因治療原則體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?，一?5mg靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次，共2-3次， 高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)慎用或禁用。27心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘尋找病因，治療病因27心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內(nèi)起效，4小時(shí)可重復(fù)，最大量可用至200mg。血管擴(kuò)張劑： 臨床上常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等，如

12、硝酸甘油起調(diào)10ug/min，10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug，最大量可至200ug/min，收縮壓達(dá)到90-100mmHg為度。強(qiáng)心藥物：非洋地黃類(lèi)：臨床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)；洋地黃類(lèi)：對(duì)于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速,心室率很快的患者，給予西地蘭0.20.4mg稀釋于2040ml溶液中靜推(時(shí)間15min)，2小時(shí)后可酌情重復(fù)。AMI患者24小時(shí)內(nèi)禁忌，二尖瓣狹窄患者該藥無(wú)效。機(jī)械輔助：IABP,即主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 簡(jiǎn)稱(chēng)：IABP)，是最早

13、以氧供氧耗理論為基礎(chǔ)的輔助循環(huán)方式。適用于心源性休克患者。28心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別快速利尿： 髓袢利尿劑如靜注速尿2040mg，10分鐘內(nèi)起治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP 2: 輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 3: 中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素

14、不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINA Guidelines 1998抗炎:吸入激素夜喘:長(zhǎng)效B2 激動(dòng)劑支氣管哮喘29心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別治療避免或控制激發(fā)因素STEP 1: 間歇性發(fā)作避免或控制激心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別要點(diǎn)心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點(diǎn)可歸納為: 病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過(guò)敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。 發(fā)病年齡：支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年；心源性哮喘則多見(jiàn)于中老年。 發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。 肺部體征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。 心臟體征：支氣管哮喘無(wú)心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見(jiàn)左心增大、奔 馬律及病理性雜音。 30心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別要點(diǎn)心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)胸部X線(xiàn)檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見(jiàn)肺淤血及左心增