心肌梗死的護(hù)理課件

1、心肌梗死的護(hù)理 心肌梗死的護(hù)理課件1心肌梗死的護(hù)理 概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。占人口死亡數(shù)的1/31/2，占心臟病死亡數(shù)的50%70%。分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈病。心肌梗死的護(hù)理課件2概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高

2、的心肌梗死（NSTEMI）。急性心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。是急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型。心肌梗死的護(hù)理課件3急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立時(shí)，由于下述原因加重心肌缺血造成血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)2030分鐘以上即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的護(hù)理課件4病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而 一、冠狀動脈完全閉塞病變 血管粥樣斑塊

3、內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。 二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴(yán)重不足。心肌梗死的護(hù)理課件5 一、冠狀動脈完全閉塞病變心肌梗死的護(hù)理課件5 三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。 急性心肌梗死亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣，也偶有由于冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。 心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。心肌梗死的護(hù)理課件6 三、心肌需氧需血量猛增

4、重度體力勞動、情緒激病理 1冠狀動脈病變：冠狀動脈有粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上有血栓形成使一支或多支血管管腔閉塞。2心肌病變：冠脈閉塞后12小時(shí)之內(nèi)絕大部分相應(yīng)供血心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心肌梗死的護(hù)理課件7病理 1冠狀動脈病變：冠狀動脈有粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上有血栓臨床表現(xiàn)1.疼痛 這是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，常發(fā)生于清晨，疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可長達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。心肌梗死的護(hù)理課件8臨床表現(xiàn)1.

5、疼痛心肌梗死的護(hù)理課件8 在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥;位于下頜或頸部，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病。 部分病人無疼痛，多為糖尿病人或老年人，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭;少數(shù)病人在整個(gè)過程中都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過心肌梗死。心肌梗死的護(hù)理課件9 在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典2.全身癥狀 主要是發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)一周左右。 心肌梗死的護(hù)理課件1

6、02.全身癥狀心肌梗死的護(hù)理課件103.胃腸道癥狀 約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān);腸脹氣也不少見;重癥者可發(fā)生呃逆。4.心律失常 見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。心電圖可呈現(xiàn)多種心律失常，其中以室性心律失常最多見。心肌梗死的護(hù)理課件113.胃腸道癥狀心肌梗死的護(hù)理課件11 5.低血壓和休克 疼痛期中，會導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥

7、者則為休克的表現(xiàn)。 心肌梗死的護(hù)理課件12心肌梗死的護(hù)理課件126.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。發(fā)生率約為32%-48%，為梗死后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)伴血壓下降。 心肌梗死的護(hù)理課件136.心力衰竭心肌梗死的護(hù)理課件13輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10,00020,000/mm3，中性粒細(xì)胞多在75%90%，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。 2.紅細(xì)胞沉降率：紅

8、細(xì)胞沉降率增快，可維持13周。 3.血清酶測定：血清心肌酶升高的幅度和持續(xù)的時(shí)間常用于判定梗死的范圍和嚴(yán)重性，亦稱心肌壞死標(biāo)記物。心肌梗死的護(hù)理課件14輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10,000 （1）肌紅蛋白測定：血清肌紅蛋白在起病2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，2448小時(shí)內(nèi)即恢復(fù)正常。肌紅蛋白升高最早，但特異性不很強(qiáng)。 （2）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病4小時(shí)內(nèi)增高，1624小時(shí)達(dá)高峰，4872小時(shí)后消失，34天恢復(fù)正常。其診斷敏感性和特異性均極高，其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍。心肌梗死的護(hù)理課件15 （1）肌紅蛋白測定：血清肌紅蛋白在起病2小時(shí)內(nèi)升高，1

9、2小（3）肌鈣蛋白：肌鈣蛋白I（cTnI）或T （cTnT）起病34小時(shí)后升高， cTnI 于1124小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常， cTnT 于2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至正常。肌鈣蛋白敏感性最高并具有高度特異性。 心肌梗死的護(hù)理課件16（3）肌鈣蛋白：肌鈣蛋白I（cTnI）或T （cTnT）起病 （4）其他心肌酶測定，包括肌酸磷酸激酶（CK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）以及-羥丁酸脫氫酶（-HBDH等其特異性和敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)記物，但仍有參考價(jià)值。此外，急性心肌梗死時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量可暫降低，約23周后恢復(fù)正常。心肌梗死的護(hù)理課件

10、17 （4）其他心肌酶測定，包括肌酸磷酸激酶（CK）、谷草轉(zhuǎn)氨酶4、心電圖檢查：心電圖有進(jìn)行性和特征性改變，對診斷和估計(jì)病變的部位、范圍和病情演變、預(yù)后都有很大幫助。心電圖波形變化包括三種類型：（1）.壞死區(qū)的波形向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。（2）.損傷區(qū)的波形面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。（3）.缺血區(qū)的波形面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。同時(shí)呈現(xiàn)特征性的動態(tài)變化。 心肌梗死的護(hù)理課件184、心電圖檢查：心電圖有進(jìn)行性和特征性改變，對診斷和估計(jì)病變診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。無痛的病人，診斷較困難。凡年老病人突然發(fā)生休克

11、、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。心肌梗死的護(hù)理課件19診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能。都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測定，以確定診斷。 心肌梗死的護(hù)理課件20此外年老病人有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征鑒別診斷(一)心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過15分鐘

12、，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。心肌梗死的護(hù)理課件21鑒別診斷(一)心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作(二)急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除aVR外，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)。 心肌梗死的護(hù)理課件22(二

13、)急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久(三)急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗死的變化不同，可資鑒別。 心肌梗死的護(hù)理課件23(三)急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克(四)急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死病人疼痛波

14、及上腹部者混淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。 心肌梗死的護(hù)理課件24(四)急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等(五)主動脈夾層分離：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT，超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內(nèi)的液體，可資鑒別。 心肌梗死的護(hù)理課件25(五)主動脈夾層分離：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼治療1監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息：臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。（2）吸氧：鼻導(dǎo)管或

15、面罩吸氧。（3）監(jiān)測：對ECG，BP，R監(jiān)測至少5-7天，必要時(shí)監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。 （4）阿司匹林：立即嚼服腸溶阿司匹林150300mg,然后每天一次，3日后改為75150mg每日一次長期服用。心肌梗死的護(hù)理課件26治療1監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息：臥床休息1周，保持環(huán)境2解除疼痛：哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，必要時(shí)和阿托品合用。輕者可用可待因或罌粟堿。硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。中藥制劑。心肌再灌注療法亦可解除疼痛。心肌梗死的護(hù)理課件272解除疼痛：哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，必要時(shí)和阿托品合3再灌注心?。浩鸩?12小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通。（1）溶解血栓

16、療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。其主要并發(fā)癥為出血，尤其是顱內(nèi)出血可危及生命，應(yīng)予注意。 （2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。心肌梗死的護(hù)理課件283再灌注心?。浩鸩?12小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通。（1）4消除心律失常： 室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因，必要時(shí)使用胺碘酮。藥物治療室性心動過速不滿意時(shí)，及早用同步直流電復(fù)律。心室顫動時(shí)，采用非同步直流電除顫。緩慢的心律失常可用阿托品靜注。、度房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。 心肌梗死的護(hù)理課件294消除心律失常：心肌梗死的護(hù)理課件29 室上性心律失常藥物不能用洋地黃、維拉帕米控制時(shí)，用同

17、步直流電復(fù)律或用抗快速心律失常的起搏治療。5控制休克：（1）補(bǔ)充血容量：輸液后如中心靜脈壓上升18cmH2O,肺小動脈楔壓1518mmHg，則應(yīng)停止。右室梗塞時(shí)，中心靜脈壓升高則不一定是補(bǔ)充血容量的禁忌。心肌梗死的護(hù)理課件30 室上性心律失常藥物不能用洋地黃、維拉帕米控制時(shí)，用同 （2）應(yīng)用升壓藥。（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等。（4）其他對癥治療，糾正酸中毒，保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。6治療心力衰竭：梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。心肌梗死的護(hù)理課件31 （2）應(yīng)用升壓藥。（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸7其他治療（1）促進(jìn)心肌代謝藥物：Vi

18、tc，輔酶A，細(xì)胞色素C等。（2）極化液療法：氯化鉀，insulin，葡萄糖配成，促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。心肌梗死的護(hù)理課件327其他治療（1）促進(jìn)心肌代謝藥物：Vitc，輔酶A，細(xì)胞（4）受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：對前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，可防止梗阻范圍的擴(kuò)大。（5）抗凝療法：低分子肝素、華法令等，同時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。8恢復(fù)期處理恢復(fù)后，進(jìn)行康復(fù)治療，逐步作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。心肌梗死的護(hù)理課件33（4）受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：對前壁心梗伴交感神經(jīng)亢進(jìn)，8并發(fā)癥的處理：栓塞：溶解血栓，抗凝。心室壁瘤：手術(shù)切除或同時(shí)作主動脈冠狀動脈旁路移植

19、手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)：手術(shù)治療。心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林，吲哚美辛等。心肌梗死的護(hù)理課件348并發(fā)癥的處理：栓塞：溶解血栓，抗凝。心室壁瘤：手9右心室心肌梗死的處理：低血壓無左心衰時(shí)宜擴(kuò)張血容量，無效時(shí)用正性肌力藥。不宜用利尿劑。房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起搏。心肌梗死的護(hù)理課件359右心室心肌梗死的處理：低血壓無左心衰時(shí)宜擴(kuò)張血容量，護(hù)理（1）心理護(hù)理：患者總認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、悲觀心理等，應(yīng)先向病人及家屬做好解釋工作，講明病情與情緒的利害關(guān)系，安慰病人不要失望，解除思想顧慮和精神緊張，使其樹立樂觀的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療，充分發(fā)揮病人的主觀

20、能動性。心肌梗死的護(hù)理課件36護(hù)理（1）心理護(hù)理：患者總認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼（2）臥床休息：絕對臥床休息是治療心肌梗死的重要一環(huán)，在發(fā)病的急性期（10天2周）內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，減少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由護(hù)士協(xié)助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等），如無并發(fā)癥者第2周可在床上活動，第3周可下床在室內(nèi)活動。在急性期謝絕探視，以免心情激動誘發(fā)心律失常。 心肌梗死的護(hù)理課件37（2）臥床休息：絕對臥床休息是治療心肌梗死的重要一環(huán)，在發(fā)?。?）飲食與大小便護(hù)理：急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱飲食，少食多餐，保證足夠的維生素。因病人多臥床，心功能下

21、降，心搏出量減少，故應(yīng)給病人進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，導(dǎo)致心衰和心律失常的發(fā)生。 心肌梗死的護(hù)理課件38（3）飲食與大小便護(hù)理：急性心肌梗死的病人在飲食上要給予低熱急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，34天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，如病情穩(wěn)定改為半流質(zhì)飲食，也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導(dǎo)致死亡。心肌梗死的護(hù)理課件39急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，34天內(nèi)應(yīng)給流質(zhì)飲（4）疼痛護(hù)理：疼痛是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，多突然發(fā)生，呈持續(xù)性心前區(qū)疼痛，使患者產(chǎn)生一種焦慮心理。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，讓患者臥床休息，對不同患者采取不同的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，保持室內(nèi)空氣新鮮，做好心理護(hù)理，消除緊張情緒，使患者從不良的心態(tài)中解脫出來，配合醫(yī)生治療。 心肌梗死的護(hù)理課件40（4）疼痛護(hù)理：疼痛是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，多突然發(fā)生，呈持續(xù)性心（5）吸氧：合理給患者使用氧氣，急性期病人應(yīng)給予持續(xù)高