心肌梗死課件

1、2012 ST段抬高心梗指南株洲市人民醫(yī)院 岳小東心肌梗死12012 ST段抬高心梗指南株洲市人民醫(yī)院 心肌梗死1心梗定義要點(diǎn)1）逐漸增加的小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組織特異性標(biāo)志物的增加來監(jiān)測(cè)。2）心肌壞死可能源于非缺血性機(jī)制如心衰時(shí)，可稱心肌損傷而不稱心梗。心肌梗死2心梗定義要點(diǎn)1）逐漸增加的小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組心梗定義要點(diǎn) 3）檢測(cè)到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳），超過最高上限的99正常參考人群可意味著心梗。同時(shí)伴有下列情況之一 缺血癥狀 新缺血ECG改變（新ST改變或新LBBB） 出現(xiàn)病理性Q波 影像血檢查提示新的心肌損失和新的局 部室壁活動(dòng)異常心肌梗死3心梗定義要點(diǎn)

2、3）檢測(cè)到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳），超過最高心梗定義要點(diǎn)1型：自發(fā)性心梗:與冠脈斑塊破裂有關(guān)。2型：主要是心肌耗氧供需不平衡。如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓導(dǎo)致心肌血供應(yīng)減少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心臟驟停，常伴有提示心肌缺血的癥狀，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脈造影提示新鮮血栓，但猝死前未能采血檢測(cè)，或在標(biāo)志物升高前死亡心肌梗死4心梗定義要點(diǎn)1型：自發(fā)性心梗:與冠脈斑塊破裂有關(guān)。心肌梗死4分類心梗4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死：肌鈣蛋白升高99%正常值上限5倍，或正常極基線水平升高、平衡、降低時(shí)肌鈣蛋白升高20%診斷。4b型：冠脈造影提

3、示支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心梗5型：CABG相關(guān)心梗。肌鈣蛋白升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，造影。心肌梗死5分類心梗4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死：肌鈣蛋白升高99%正流行病學(xué) 50%以上的CHD死亡由AMI所致 50的AMI死亡在1小時(shí)內(nèi) 美國(guó)CHD/AMI死亡逐年下降 中國(guó)CHD/AMI死亡逐年上升心肌梗死6流行病學(xué) 50%以上的CHD死亡由AMI所致心肌梗死6病理機(jī)制心肌梗死7病理機(jī)制心肌梗死7斑塊破裂心肌梗死8斑塊破裂心肌梗死8斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞 心肌梗死9斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞 心肌梗死9臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、緩解全身癥狀：大汗、發(fā)熱、

4、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時(shí)內(nèi)) 體征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音心肌梗死10臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、緩解心肌梗死10心電圖檢查要點(diǎn)：記錄等電位基線反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察與以往基礎(chǔ)心電圖比較心肌梗死11心電圖檢查要點(diǎn)：心肌梗死11心肌梗死演變超急性期提示AMI早期改變高尖T波可在臨床癥狀出現(xiàn)前只在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)但不能作為診斷依據(jù)心肌梗死12心肌梗死演變超急性期心肌梗死12心肌梗死演變急性期ST段抬高提示心肌損傷ST段抬高提示急性而非陳舊期心肌梗死13心肌梗死演變急性期心肌梗死13心肌梗死演變急性期ST 段抬高病理性Q波

5、至少40 ms寬Q波與部分細(xì)胞壞死有關(guān)心肌梗死14心肌梗死演變急性期心肌梗死14心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高1mm，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上新出現(xiàn)的病理性Q波，時(shí)間0.04秒，深度0.2mm新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯病理性Q波多在癥狀后812小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)左室正后壁心梗：V1及相鄰的右室導(dǎo)聯(lián)R波0.04秒 V1、V2 ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一個(gè)以上的 右胸導(dǎo)聯(lián) ST段上抬1mm心肌梗死15心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高1mm，相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)不典型ECG改變1. 下壁心梗時(shí)II、III、avF呈rS型，r波幾乎直線上下2. 側(cè)壁心梗V5、V6不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為其R波顯

6、著 減少3. 前壁心梗V15不出現(xiàn)Q波，rV1rV2rV3, rV31mm與QRS一致的ST 壓低1mmQRS向下時(shí)ST上抬5mm起搏時(shí)的心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣心肌梗死17束支阻滯時(shí)心梗的診斷LBBB時(shí)STEMI標(biāo)準(zhǔn):Sgarbos急診室評(píng)價(jià)治療時(shí)間延遲的起始點(diǎn)由以往的“進(jìn)門時(shí)間”前移為“首次醫(yī)療接觸時(shí)間”。對(duì)院前急救提出更高要求。心肌梗死18急診室評(píng)價(jià)治療時(shí)間延遲的起始點(diǎn)由以往的“進(jìn)門時(shí)間”前移為“首鑒別診斷主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞潰瘍穿孔氣胸急性胰腺炎心包肥厚性心肌病不典型性心絞痛心肌梗死19鑒別診斷主動(dòng)脈夾層心肌梗死19急性心肌梗死治療治療目的：1.緩解疼痛；2.限制梗塞面積；3.減輕心臟負(fù)擔(dān)；4

7、.防治并發(fā)癥；心肌梗死20急性心肌梗死治療治療目的：心肌梗死20急診處理1.臥床休息2. 記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖3. 心電監(jiān)護(hù)：HR、BP每1/2小時(shí)至穩(wěn)定4. 吸氧5. 建立靜脈通道6. 疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7. 通便藥物心肌梗死21急診處理1.臥床休息心肌梗死21急診處理與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動(dòng)診療程序；在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）；對(duì)所有擬診STEMI患者啟動(dòng)ECG監(jiān)測(cè)；心肌梗死22急診處理與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動(dòng)診療程序；心急診處理對(duì)有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀患者，即使ECG不典型，亦應(yīng)積極處理；院前處理STEMI患者須基于能迅速、有效實(shí)施

8、再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多患者接受直接PCI；心肌梗死23急診處理心肌梗死23急診處理能實(shí)施直接PCI的中心須提供24小時(shí)/7天服務(wù)，盡可能在接通知后60分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI；心肌梗死24急診處理心肌梗死24急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，達(dá)到并堅(jiān)守以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即FMC至記錄首份ECG10分鐘，F(xiàn)MC至實(shí)施再灌注溶栓30分鐘、直接PCI 90 分鐘（如癥狀發(fā)作120 分鐘或直接到能實(shí)施PCI醫(yī)院，則60 分鐘）。 心肌梗死25急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，達(dá)到并AMI的再灌注治療目的： 縮小梗死范圍，挽救瀕死心肌 改善心肌功能，促進(jìn)心肌恢

9、復(fù) 防止心梗復(fù)發(fā)，二級(jí)預(yù)防最重要措施 延長(zhǎng)存活時(shí)期，降低死亡率，改善預(yù)后方法： PCI，溶栓，CABG心肌梗死26AMI的再灌注治療目的：心肌梗死26再灌注治療推薦心肌梗死27再灌注治療推薦心肌梗死27治療延誤與目標(biāo)心肌梗死28治療延誤與目標(biāo)心肌梗死28直接PCI適應(yīng)癥心肌梗死29直接PCI適應(yīng)癥心肌梗死29手術(shù)方面直接PCI心肌梗死30手術(shù)方面直接PCI心肌梗死30直接PCI手術(shù)方面心肌梗死31直接PCI手術(shù)方面心肌梗死31圍手術(shù)期抗栓藥物推薦 類別 證據(jù) 心肌梗死32圍手術(shù)期抗栓藥物推薦 圍手術(shù)期抗栓藥物推薦 類別 證據(jù) 心肌梗死33圍手術(shù)期抗栓藥物推薦 圍手術(shù)期抗栓藥物推薦 類別 證據(jù)

10、心肌梗死34圍手術(shù)期抗栓藥物推薦 溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)作12 小時(shí)內(nèi)無禁忌證患者，如無有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)在FMC后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓；對(duì)早期（癥狀發(fā)作后90分鐘，應(yīng)考慮溶栓；心肌梗死35溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)作12 小時(shí)內(nèi)無禁忌證患者，如無有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)溶栓治療如可能，應(yīng)在院前啟動(dòng)溶栓；與非特異纖維蛋白制劑相比，建議優(yōu)先使用特異纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來替普酶）；須口服或靜脈予阿司匹林，且還有指征應(yīng)用氯吡格雷；心肌梗死36溶栓治療如可能，應(yīng)在院前啟動(dòng)溶栓；心肌梗死36溶栓治療對(duì)接受溶栓患者，建議行抗凝治療，直至實(shí)施血運(yùn)重建或住院期間連續(xù)8天；抗凝藥可為依諾肝素靜脈注射后皮下注射（較普通肝

11、素優(yōu)選）；或予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；對(duì)應(yīng)用鏈激酶溶栓患者，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉，24小時(shí)后改為皮下注射；心肌梗死37溶栓治療對(duì)接受溶栓患者，建議行抗凝治療，直至實(shí)施血運(yùn)重建或溶栓治療溶栓失?。?0分鐘時(shí)ST段回落50%）患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI指征；反復(fù)發(fā)作缺血或溶栓成功后有再次 閉塞證據(jù)時(shí)，有急診PCI指征；對(duì)合并心衰或休克患者，溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建的急診血管造影。 心肌梗死38溶栓治療溶栓失?。?0分鐘時(shí)ST段回落50%）患者，有即溶栓禁忌癥心肌梗死39溶栓禁忌癥心肌梗死39溶栓禁忌癥心肌梗死40溶栓禁忌癥心肌梗死40溶栓治療推薦 類別 證據(jù) 心肌梗死41溶

12、栓治療推薦 溶栓治療推薦 類別 證據(jù) 心肌梗死42溶栓治療推薦 溶栓治療推薦 類別 證據(jù)心肌梗死43溶栓治療推薦 心肌梗死44心肌梗死44心肌梗死45心肌梗死45抗栓治療推薦小劑量阿司匹林。（70-100mg/d）新型抗血小板藥：（普拉格雷）由于氯吡格雷。雙抗治療時(shí)間爭(zhēng)議：推薦9-12個(gè)月。植入裸支架至少1個(gè)月，藥物支架至少6個(gè)月。 糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：直接PCI中不明確。用比伐盧定抗凝+糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑不獲益。心肌梗死46抗栓治療推薦小劑量阿司匹林。（70-100mg/d）心肌梗死抗栓治療心梗合并房顫：建議兩聯(lián)抗血小板+口服抗凝。對(duì)有抗凝指征要植入支架，選擇裸支架代替藥物支架，減少三聯(lián)時(shí)間。PPI與氯吡格雷相互作用證據(jù)不足。