心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置培訓(xùn)課件

1、心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置出血和心包填塞2心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置出血和心包填塞2心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因外科性出血?dú)埩艋蚍刺嗡氐淖饔醚“鍞?shù)量減少或功能障礙凝血因子的缺乏纖維蛋白溶解作用3心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因外科性出血3心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置縱隔出血的處理確保引流管通暢維持正常體溫控制高血壓和躁動(dòng)適當(dāng)追加魚(yú)精蛋白輸注血制品應(yīng)用止血藥床旁影像學(xué)檢查有顯著的出血或心包填塞癥狀時(shí)，及早開(kāi)胸探查4心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置縱隔出血的處理確保引流管通暢4心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置二開(kāi)指征引流量沒(méi)有逐漸減少 出血量400ml，達(dá)1小時(shí) 出血量300ml，持續(xù)2-3小時(shí)

2、出血量200ml，持續(xù)4小時(shí)懷疑存在心包填塞5心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置二開(kāi)指征引流量沒(méi)有逐漸減少5心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置急性心包填塞的判斷原來(lái)存在的顯著出血突然中止CVP，CO，心動(dòng)過(guò)速，血壓、脈壓下降，少尿胸片提示縱隔影增寬超聲可明確診斷6心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置急性心包填塞的判斷原來(lái)存在的顯著出血突然中止6心臟外科術(shù)后并低心排綜合征概念：正常人CI為2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持續(xù)性低血壓，脈壓縮小，組織灌注不足，少尿，周圍血管收縮為L(zhǎng)COS7心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置低心排綜合征概念：7心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因左室前負(fù)荷不足 失血、體液進(jìn)入第三間隙、過(guò)度利尿、過(guò)度

3、擴(kuò)血管、藥物過(guò)敏、心臟受壓、血?dú)庑?、正壓輔助呼吸、右心功能不全心肌收縮力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保護(hù)不當(dāng)，巨大左室或小左室8心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因左室前負(fù)荷不足8心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置后負(fù)荷過(guò)重 術(shù)后低體溫、血管收縮、液體過(guò)多、循環(huán)中兒茶酚胺濃度過(guò)高，左、右心功能不全其他 心包填塞、心律失常、張力性氣胸9心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置后負(fù)荷過(guò)重9心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置低心排綜合征的處理BP PCWP CO CVP 處理 補(bǔ)充血容量 N N 利尿 擴(kuò)血管 正性肌力藥/擴(kuò)管/IABP N N / 激動(dòng)劑10心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置低心排綜合征的處理BP PCWP CO CV

4、P 圍術(shù)期心肌缺血或梗死11心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置圍術(shù)期心肌缺血或梗死11心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因橋血管痙攣（橈動(dòng)脈）吻合口急性血栓形成橋血管斷裂術(shù)后應(yīng)激，高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量升高12心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因橋血管痙攣（橈動(dòng)脈）12心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理心梗的一般處理之外，一般需行緊急開(kāi)胸再搭橋13心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理心梗的一般處理之外，一般需行緊急開(kāi)胸再搭橋13心臟外科術(shù)心律失常14心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置心律失常14心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置房顫房顫是心臟術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常，（20%-30%），在高齡和同期行冠脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高。多發(fā)生在術(shù)后2-3

5、天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周15心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置房顫房顫是心臟術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常，（20%-30%），在高病因心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護(hù)差，心包感染，血液再分布呼吸問(wèn)題：氣管插管位置不當(dāng)，低氧，酸中毒，氣胸電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂心內(nèi)監(jiān)視導(dǎo)線刺激：肺動(dòng)脈導(dǎo)管低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴(kuò)張16心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因心臟問(wèn)題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)處理對(duì)因治療竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持 同步電復(fù)律和藥物復(fù)律控制心室率 受體阻滯劑，洋地黃，鈣拮抗劑抗凝17心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理對(duì)因

6、治療17心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置室早、室速18心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置室早、室速18心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因低鉀酸中毒缺氧低血壓洋地黃中毒19心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因低鉀19心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理治療應(yīng)針對(duì)病因補(bǔ)鉀，可靜脈補(bǔ)鉀利多卡因1-3mg/kg靜脈推注，無(wú)效時(shí)10-15秒鐘后重復(fù)給藥，糾正后維持治療若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應(yīng)補(bǔ)鎂上述處理效果不佳時(shí)，可直流電復(fù)律或除顫20心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理治療應(yīng)針對(duì)病因20心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置房室傳導(dǎo)阻滯21心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置房室傳導(dǎo)阻滯21心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，心率慢者可用異丙腎上腺素

7、或阿托品靜脈推注三度房室傳導(dǎo)阻滯，需及時(shí)處理，包括靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器糾正低氧血癥對(duì)傳導(dǎo)阻滯治療非常重要22心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，心率慢者可用異丙腎上腺素或阿托品靜脈急性腎衰竭多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要表現(xiàn)之一。23心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置急性腎衰竭多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要表現(xiàn)之一。23心臟外若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利尿劑或利尿和劑治療。CVP，應(yīng)選用呋塞米或丁脲胺在血容量充足時(shí)，可選用血管擴(kuò)張及或多巴胺，增加腎血流有血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)維持腎灌注壓和量，靜脈應(yīng)用甘露醇，并應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液若仍不能糾正少尿、無(wú)尿，同時(shí)出現(xiàn)管型尿等時(shí)，

8、應(yīng)按急性腎衰處理，防治高鉀血癥，限制液體量，早期透析。24心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利尿劑或利尿和劑治療。24呼吸能不全25心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置呼吸能不全25心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因支氣管分泌物滯留體外循環(huán)灌注肺術(shù)前慢性肺病，肺動(dòng)脈高壓氧中毒感染疼痛，拒絕咳嗽26心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因支氣管分泌物滯留26心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理保持正常氧供，循環(huán)支持利尿，減輕肺水腫早期短期使用激素?cái)U(kuò)血管藥物的應(yīng)用：硝普鈉，前列腺素E，NO支氣管擴(kuò)張藥、抗菌素機(jī)械通氣27心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理保持正常氧供，循環(huán)支持27心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置心臟外科術(shù)后并

9、發(fā)癥的處置培訓(xùn)課件膿胸和胸骨、胸骨后感染29心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置膿胸和胸骨、胸骨后感染29心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置膿胸膿胸多發(fā)生在術(shù)后5-7天，有高熱、WBC、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術(shù)中感染。膿胸診斷后，應(yīng)低位胸腔閉式引流，將膿液減少后改為開(kāi)放引流，處理不及時(shí)可引起慢性膿胸和其他嚴(yán)重并發(fā)癥30心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置膿胸膿胸多發(fā)生在術(shù)后5-7天，有高熱、WBC、胸穿抽出混濁胸骨、胸骨后感染術(shù)后切口疼痛，胸骨叩擊痛有骨擦感，胸骨裂開(kāi)體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高胸骨松動(dòng)，胸骨后有膿性分泌物溢出穿刺抽出膿液X線示縱隔陰影增寬31心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置胸骨、胸骨后感染

10、術(shù)后切口疼痛，胸骨叩擊痛31心臟外科術(shù)后并發(fā)處理1、宜盡早敞開(kāi)傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱隔擴(kuò)散2、除去創(chuàng)口內(nèi)全部異物及壞死組織3、全身應(yīng)用高效抗生素4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負(fù)壓吸引或定時(shí)更換敷料5、閉式灌洗引流法6、封閉填塞法7、帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移法32心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理1、宜盡早敞開(kāi)傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱隔擴(kuò)散3消化道出血原有消化道潰瘍者，術(shù)后可誘發(fā)出血，術(shù)前無(wú)此病史者，體外循環(huán)術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科治療不能止血時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)33心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置消化道出血原有消化道潰瘍者，術(shù)后可誘發(fā)出血，術(shù)前無(wú)此病史者，乳糜胸34心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置乳糜胸3

11、4心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因：術(shù)中傷及胸導(dǎo)管診斷：術(shù)后恢復(fù)飲食后，胸引液呈乳白色油狀，堿性，無(wú)臭味，可見(jiàn)脂肪滴。鏡檢可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞罕見(jiàn)。35心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置病因：術(shù)中傷及胸導(dǎo)管診斷：術(shù)后恢復(fù)飲食后，胸引液處理早期可禁脂肪飲食，保守治療必要時(shí)開(kāi)胸結(jié)扎胸導(dǎo)管36心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置處理早期可禁脂肪飲食，保守治療36心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置急性腎上腺功能不全37心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置急性腎上腺功能不全37心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置概念各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時(shí)增高27倍，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可1 mg/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)

12、的急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)(高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安、譫妄甚至昏迷)，稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(腎上腺危象)，診治稍失時(shí)機(jī)將危及患者生命。38心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置概念各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時(shí)增實(shí)驗(yàn)室檢查： (1)尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)和17酮皮質(zhì)類固醇(17-KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)功能呈平行關(guān)系。(2)血漿皮質(zhì)醇測(cè)定：多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。(3)ACTH興奮試驗(yàn)：此試驗(yàn)為檢查

13、腎上腺皮質(zhì)的功能貯備，可發(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。(4)血漿ACTH基礎(chǔ)值測(cè)定：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)，常介于88440 pmol/L(40200 pg/ml之間(正常值1.111 pmol/L，即550 pg/ml)；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。39心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處置實(shí)驗(yàn)室檢查： (1)尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17病因1.腎上腺腫瘤 只有雙側(cè)腎上腺腫瘤.大部分腎上腺組織被破壞，才出現(xiàn)臨床癥狀。2.惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移 約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10%，有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌多見(jiàn)。3.自身免疫