心臟性猝死的防治進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的定義 由心臟引起的、 不能預(yù)料的、 非人為因素所致的、 小時(shí)內(nèi)突然的自然死亡。2心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的定義 由心臟引起的、2心臟心臟猝死和驟仃的區(qū)別死亡是生物學(xué)功能不可逆轉(zhuǎn)的仃止；驟仃是指通過(guò)緊急的治療干預(yù)有逆轉(zhuǎn)的可能。3心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟猝死和驟仃的區(qū)別死亡是生物學(xué)功能不可逆轉(zhuǎn)的仃止；3心臟性心臟性猝死的發(fā)生率工業(yè)化國(guó)家： 每周每百萬(wàn)人口中約30人我國(guó)北京： 每周每百萬(wàn)人口中15人美國(guó)每年有50萬(wàn)人死于SCD，1人/min我國(guó)猝死發(fā)生率： 城市60/10萬(wàn) 農(nóng)村46/10萬(wàn)4心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的發(fā)生率工業(yè)化國(guó)家：

2、4心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的發(fā)生率一般概況年齡分布有二個(gè)高峰 第一峰：剛出生至個(gè)月 第二峰：3570歲，以3039歲多見(jiàn)性別 男：女510：1，男性的災(zāi)難 糖尿病患者女性高于男性5心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的發(fā)生率一般概況5心臟性猝死的防治進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)處理與預(yù)后關(guān)系 CPR DC 活著到急診室 活著離開急診室 23% 7% 56% 26% VT 88% 67% VF 40% 23% 心臟仃搏 9% 0 %6心臟性猝死的防治進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)處理與預(yù)后關(guān)系 CPR DC 活SCD的發(fā)病機(jī)理心電不穩(wěn)定性心律失常是SCD的基本原因VF是SCD的主要表現(xiàn)形式惡性室律失常是先導(dǎo) VF占75% 心臟仃搏占20

3、% 心電機(jī)械分離占5%7心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病機(jī)理心電不穩(wěn)定性7心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病機(jī)理抗心律失常藥物的致心律失常作用作 者 例數(shù) Holter 正在用抗心律失常藥物Nikolic 6 VT/VF 3/6Patt 15 VT/VF 12例洋地黃 5例奎尼丁Milnei 13 VT/VF 10/13Luna 1組 * 全部*VF8%，VTVF 62%，TdP 13%，過(guò)緩 17%8心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病機(jī)理抗心律失常藥物的致心律失常作用8心臟性猝死的SCD的發(fā)病機(jī)理器質(zhì)性心臟病 冠心病75% 其他心臟病20% 不明原因5%9心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的發(fā)病機(jī)理器質(zhì)

4、性心臟病9心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的促發(fā)因素過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，精神刺激，劇烈運(yùn)動(dòng)，飽餐，飲酒，吸煙，電介質(zhì)紊亂，藥物中毒。10心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的促發(fā)因素過(guò)度勞累，10心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的觸發(fā)機(jī)制室性心律失常低氧血癥低鉀血癥，低鎂血癥兒茶酚胺精神負(fù)荷藥物影響11心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的觸發(fā)機(jī)制室性心律失常11心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD常見(jiàn)的心律失常心 律 失 常 類 型 例數(shù) %過(guò)緩性心律失常 11 18快速性心律失常 50 82單形性VT 26 43多形性VT 15 25 TdP 5 8原發(fā)性室顫 3 5心房撲動(dòng) 1 1 12心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD常見(jiàn)的心律失常心

5、 律 失 常 類 型 伴隨SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血壓病LQTS預(yù)激綜合征二尖瓣脫垂13心臟性猝死的防治進(jìn)展伴隨SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）13心臟性猝死SCD的危險(xiǎn)因素 好發(fā)時(shí)間：時(shí)間不一，多數(shù)發(fā)生在睡眠中 作者 例數(shù) 發(fā)生在睡眠中例數(shù)（%） Schaffer 57 17 浙醫(yī)大 64 40 （68） Adelson 500 379 （76）AHA指出：多發(fā)時(shí)間為612am，尤其是10am以后與BP Plt SNS有關(guān)14心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 好發(fā)時(shí)間：時(shí)間不一，多數(shù)發(fā)生在睡眠中1SCD的危險(xiǎn)因素 季節(jié)

6、：101月，寒冷季節(jié) 2/3在暖和室內(nèi)15心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 季節(jié)：101月，寒冷季節(jié)15心臟性猝死SCD的危險(xiǎn)因素 體力活動(dòng)瞬間猝死者與運(yùn)動(dòng)明顯相關(guān) 運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺水平10倍124h內(nèi)死亡者，只有10%做過(guò)運(yùn)動(dòng)16心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 體力活動(dòng)16心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 精神因素 高度興奮、極度悲傷、激烈爭(zhēng)吵、驚險(xiǎn)場(chǎng)面 Myers 100例 SCD 40例有精神因素 23例死前半h有負(fù)性精神因素 17例發(fā)病前24h內(nèi)有精神剌激 5例有半年的慢性焦慮 Reich 117例 25例發(fā)病前24h內(nèi)有劇烈情緒激動(dòng)史 SNS興奮，兒茶酚胺釋放， MVO2

7、 ，Plt聚集，VF 閾， 誘發(fā)惡性室律失常有關(guān)。 17心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 精神因素17心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 肥胖 SCD隨超重程度而增加 一般比標(biāo)準(zhǔn)體重者高2 倍18心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 肥胖18心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 吸煙吸煙與SCD明顯相關(guān)；吸煙的青年人比不吸煙者，SCD高34倍，老年人中高2 倍；由于煙堿的作用， 可增加心率、血壓、心肌收縮力、MVO2、心肌應(yīng)激性、Plt粘附性、碳化HB濃度； 降低氧攜帶能力、VF閾值，造成致死性心律失常； 戒煙后猝死率可2050%。19心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 吸煙19心臟性

8、猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 高血壓高血壓即使是輕度的，SCD率也成倍增加；SBP160比140mmHg ，SCD危險(xiǎn)性高3倍。20心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 高血壓20心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 糖尿病是血管病變的先兆使冠心病發(fā)生率FG、因子Plt粘附性纖溶酶活性SCD危險(xiǎn)性，尤其是女性。21心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 糖尿病21心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 LVH 提示有潛在猝死危險(xiǎn)性 50例SCD，1/8有LVH22心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 LVH22心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 HF 猝死危險(xiǎn)性比一般人群高710倍在確定心衰后

9、4年內(nèi) 男性中的55%死亡 女性中的24%死亡 其中50%是猝死LVEF30% 早期死亡的危險(xiǎn)性倍 晚期死亡的危險(xiǎn)性2倍23心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 HF23心臟性猝死的防治進(jìn)展室早的Lown分級(jí) 0 級(jí) 無(wú)室早級(jí)a 偶爾單發(fā)， 1次/min，30次/h b 偶爾單發(fā)， 1次/min，30次/h級(jí) 頻發(fā)早搏， 1次/min，30次/h級(jí) 多形性/多源性室早級(jí)a 室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律 b 室早連發(fā)，連續(xù)三次以上，最長(zhǎng)不超過(guò)7次級(jí) RonT室早，Holter出現(xiàn)3次/h者 級(jí)以上可能為VF的先兆，級(jí)以上為復(fù)雜性早搏，稱警告性心律失常。此分類僅適用于預(yù)測(cè)AMI患者SCD的危險(xiǎn)性。2

10、4心臟性猝死的防治進(jìn)展室早的Lown分級(jí) 0 級(jí) 無(wú)室早24心臟性SCD的危險(xiǎn)因素 心律失常高級(jí)別的室早為猝死先兆， 猝死危險(xiǎn)性2倍； PVC伴L(zhǎng)VH、BBB、QT、MI、 LVEF40%、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血者， 預(yù)測(cè)意義更大；室內(nèi)阻滯是獨(dú)立致死危險(xiǎn)因素， SCD高59倍， 伴CHD、心絞痛、GP、LVH、PVC， 猝死率更高。25心臟性猝死的防治進(jìn)展SCD的危險(xiǎn)因素 心律失常25心臟性猝死的防治進(jìn)展冠脈粥樣硬化SCD以CHD為多見(jiàn)；冠脈嚴(yán)重狹窄支數(shù)越多，SCD可能愈大；前間隔缺血是誘發(fā)VT、VF的重要原因；1076例SMI隨訪27年，%發(fā)生SCD；國(guó)內(nèi)報(bào)道 例年齡最小的冠心病猝死者，僅21

11、歲，例室律失常猝死者，僅26歲，已有嚴(yán)重冠脈病變。26心臟性猝死的防治進(jìn)展冠脈粥樣硬化SCD以CHD為多見(jiàn)；26心臟性猝死的防治進(jìn)展心臟性猝死的防治進(jìn)展培訓(xùn)課件高危人群中年以上男性有器質(zhì)性心臟病 高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、復(fù)蘇存活者吸煙、LVH、VLP（）、LVEF 、QT 出現(xiàn)復(fù)雜性室早28心臟性猝死的防治進(jìn)展高危人群中年以上男性28心臟性猝死的防治進(jìn)展冠心病猝死機(jī)制冠脈粥樣硬化是SCD的基本病理改變，但1520%冠脈僅有輕度化；斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脈痙攣，25%出現(xiàn)VT、VF、昏厥、SCD再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；高級(jí)別的室

12、律失常。29心臟性猝死的防治進(jìn)展冠心病猝死機(jī)制冠脈粥樣硬化是SCD的基本病理改變，但152冠心病猝死預(yù)報(bào)因子室律失常 復(fù)雜性室早，低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)室早，VLP（）BBBQT左室功能障礙 LVEF0.30殘余心肌缺血 遠(yuǎn)離梗塞區(qū)缺血，ST2mm，多支病變30心臟性猝死的防治進(jìn)展冠心病猝死預(yù)報(bào)因子室律失常30心臟性猝死的防治進(jìn)展心肌病猝死機(jī)制結(jié)構(gòu)因素：心肌纖維化，復(fù)極不均，折返形成；血液動(dòng)力學(xué)：心臟負(fù)荷增加；神經(jīng)激素：兒茶酚胺，RAS 激活；電介質(zhì)紊亂；藥物影響。31心臟性猝死的防治進(jìn)展心肌病猝死機(jī)制結(jié)構(gòu)因素：心肌纖維化，復(fù)極不均，折返形成；31DCM與SCD 下列因素使猝死危險(xiǎn)性LVID大小與SCD

13、危險(xiǎn)性成正比LVEF0.20，CI3.0LMin-1m-2傳導(dǎo)障礙：LBBB死亡率高5倍 RBBB高2倍室律失常：PVC、VT32心臟性猝死的防治進(jìn)展DCM與SCD 下列因素使猝死危險(xiǎn)性32心臟性猝死的防治HCM與SCD 下列因素使猝死危險(xiǎn)性直系親屬中有50歲的猝死者LVOT梗阻，左室流出道壓力階差50mmHgVT33心臟性猝死的防治進(jìn)展HCM與SCD 下列因素使猝死危險(xiǎn)性33心臟性猝死的防治二尖瓣脫垂與SCD 下列因素使猝死危險(xiǎn)性 暈厥史 復(fù)雜性室律失常 二尖瓣返流量大 QT 下側(cè)壁復(fù)極異常34心臟性猝死的防治進(jìn)展二尖瓣脫垂與SCD 下列因素使猝死危險(xiǎn)性34心臟性猝死的自主神經(jīng)不平衡與SCD

14、刺激交感神經(jīng)，降低室顫閾值刺激迷走神經(jīng)，提高室顫閾值 SNS兒茶酚胺釋放 CAS 細(xì)胞內(nèi)心肌缺血損害 【VF】 低鉀高鈣 心電不穩(wěn)定 切除左側(cè)交感N-RB 35心臟性猝死的防治進(jìn)展自主神經(jīng)不平衡與SCD刺激交感神經(jīng)，降低室顫閾值35心臟性猝抗心律失常藥物應(yīng)用類抗心律失常藥物使死亡率增加；類抗心律失常藥物使死亡率降低；類抗心律失常藥物使死亡率降低， 致心律失常作用也低。36心臟性猝死的防治進(jìn)展抗心律失常藥物應(yīng)用類抗心律失常藥物使死亡率增加；36心臟性埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD較藥物為優(yōu)SCD首選ICD同時(shí)輔以藥物預(yù)防37心臟性猝死的防治進(jìn)展埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD較藥物為優(yōu)37心臟性猝死的防治

15、進(jìn)展惡性VA射頻消融治療IVT右室流出道VT（LBBB+RAD），療效最好左室特發(fā)性VT（RBBB+LAD），療效好分支性VT，療效好右室發(fā)育不良VT（LBBB+LAD），療效差冠心病心梗后VT，療效不肯定38心臟性猝死的防治進(jìn)展惡性VA射頻消融治療IVT38心臟性猝死的防治進(jìn)展Brugada綜合征健康青年男性，猝死，常發(fā)生于晚間睡眠時(shí)；與快速多形VT/VF有關(guān)；V1V3ST下垂形抬高，T波，RBBB，QT正常/稍短；心臟結(jié)構(gòu)功能正常，尸檢（-）；ST、RBBB可短暫消失；INa阻滯劑可使其再現(xiàn)；與早期復(fù)極綜合征不同（V24ST弓背向下抬高，T直立）。有家族史VLP（+）藥物通常無(wú)效，且不宜用類藥，EPS（+）者，用