心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)課件

1、小兒心臟術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理2020/11/41小兒心臟術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥與管理2020/11/41心臟手術圍手術期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性手術創(chuàng)傷/疼痛/應急/焦慮：交感+ 血液力動學波動普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、 抑郁、躁動、精神障礙特殊患者：血液力動學波動可危及生命 嚴重肺動脈高壓 2020/11/42心臟手術圍手術期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性手術創(chuàng)傷/疼痛/應急/焦慮：不同類型先心病術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肺多血高壓型先心病 患兒對容量要求不高 早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可預防肺高壓危象 恢復期間斷鎮(zhèn)靜時需注意相對容量不足肺少血低壓型先心病（TOF/PAA/PS） 患兒對容量要求高 早期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意對循環(huán)影響 中度鎮(zhèn)

2、靜鎮(zhèn)痛對循環(huán)影響相對小右心旁路手術及減狀手術 Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流 全腔肺動脈吻合對容量要求高 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛注意循環(huán)影響 2020/11/43不同類型先心病術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肺多血高壓型先心病2020/11/先心病手術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分級持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：不醒不活動 刺激無反應持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：能醒輕度活動 刺激有反應間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 醒輕度活動2020/11/44先心病手術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜分級持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：不醒不活動2020持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍： 芬太尼10ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.2mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 萬可松0

3、.08mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg 原液20ml 10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量 2ml/h2020/11/45持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法大齡兒童或成人 異丙酚：24mg/kg/h 萬可松：0.08mg/kg/h2020/11/46持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法大齡兒童或成人2020/11/46持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍嚴重肺動脈高壓：永存動脈干 弓中斷/嚴重弓縮窄 大動脈轉位 完全性心內膜墊缺損 完全性肺靜脈異位引流 右室雙出口 房室缺合并嚴重肺動脈高壓 2020/11/47持續(xù)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍嚴重

4、肺動脈高壓：永存動脈干2020/持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍合并嚴重肺動脈高壓病種 經嚴格鎮(zhèn)靜呼吸機支持后應激狀態(tài)減輕心臟手術后早期血液動力學不穩(wěn)定 肺少血低壓型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS） 右心旁路手術及減狀手術 Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流 短期不能撤呼吸機的病例2020/11/48持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍合并嚴重肺動脈高壓病種2020/11持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜范圍： 芬太尼5ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.1mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 萬可松0.04mg/kg/h 0.060.12mg/kg

5、/h例：芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg 原液20ml 10kg小兒深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量 1ml/h2020/11/49持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 普通鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例 血液動力學進一步穩(wěn)定 停用持續(xù)鎮(zhèn)靜做撤機準備心臟手術輕癥病例 短期內考慮撤機撤離呼吸機病例 疼痛、焦慮、恐懼、抑郁、 躁動、精神障礙、睡眠障礙2020/11/410間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜適用范圍持續(xù)中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例2020/11/41間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法力月西：0.030.3mg/kg/次芬太尼：0.0020.003mg/kg/次嗎啡： 0.10.3mg/kg/次非那更 1mg/kg/次得普利麻帶

6、管： 13mg/kg/次 0.51mg/kg/h 不帶管： 0.31mg/kg/次2020/11/411間斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法力月西：0.030.3mg/kg/次202先心病肺動脈高壓危象高危病種肺動脈高壓危象高危病種：病理生理/臨床表現/處理 永存動脈干 弓中斷 嚴重弓縮窄 完全性心內膜墊缺損 完全性肺靜脈異位引流 大動脈轉位 右室雙出口 房室缺合并嚴重肺動脈高壓2020/11/412先心病肺動脈高壓危象高危病種肺動脈高壓危象高危病種：病理生理先心病肺動脈高壓危象高危病種永存動脈干病理生理臨床表現處理2020/11/413先心病肺動脈高壓危象高危病種永存動脈干2020/11/413先心病肺動脈高壓

7、危象高危病種弓中斷病理生理臨床表現處理2020/11/414先心病肺動脈高壓危象高危病種弓中斷2020/11/414先心病肺動脈高壓危象高危病種嚴重弓縮窄病理生理臨床表現處理 2020/11/415先心病肺動脈高壓危象高危病種嚴重弓縮窄2020/11/415先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性心內膜墊缺損病理生理臨床表現處理 2020/11/416先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性心內膜墊缺損2020/11先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性肺靜脈異位引流 病理生理臨床表現處理 2020/11/417先心病肺動脈高壓危象高危病種完全性肺靜脈異位引流 2020/先心病肺動脈高壓危象高危病種大動脈轉位

8、病理生理臨床表現處理 2020/11/418先心病肺動脈高壓危象高危病種大動脈轉位2020/11/418先心病肺動脈高壓危象高危病種右室雙出口 病理生理臨床表現處理 2020/11/419先心病肺動脈高壓危象高危病種右室雙出口 2020/11/41先心病肺動脈高壓危象高危病種 房室缺合并嚴重肺動脈高壓 病理生理臨床表現處理2020/11/420先心病肺動脈高壓危象高危病種 房室缺合并嚴重肺動脈高壓 20先心病肺動脈高壓危象高危病種 特殊情況：PAA（UF手術）病理生理臨床表現處理 2020/11/421先心病肺動脈高壓危象高危病種 特殊情況：PAA（UF手術）2先心病肺動脈高壓危象高危病種早期

9、深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍刺激后血壓下降/飽和度下降 肺阻力升高后右心功能衰竭 深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 減少刺激：減少吸痰次數及強度 擴血管藥物/NO吸入 呼吸機過度通氣PH偏堿例10kg患兒： 芬太尼1mg+力月西20mg+萬可松8mg 原液20ml 術后 2ml/h大齡兒童： 異丙酚：12mg/kg/h 萬可松：0.04mg/kg/h2020/11/422先心病肺動脈高壓危象高危病種早期深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍刺激后先心病肺動脈高壓危象高危病種治療后中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍治療后：刺激后血壓升高/飽和度下降 肺阻力升高后右心收縮加強/血壓升高 中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 視患者耐受程度決定吸痰次數及強度 吸痰后適當加呼吸機條件

10、例10kg患兒： 芬太尼1mg 力月西20mg 萬可松8mg 原液20ml 術后 1ml/h2020/11/423先心病肺動脈高壓危象高危病種治療后中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍治療先心病肺動脈高壓危象高危病種治療后間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍繼續(xù)治療刺激后血壓升穩(wěn)定/飽和度穩(wěn)定：間斷鎮(zhèn)靜，做脫機準備脫機后間斷鎮(zhèn)靜時 注意相對容量不足，可導致血壓不穩(wěn)定2020/11/424先心病肺動脈高壓危象高危病種治療后間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適用范圍繼續(xù)病例分析FS,女，1歲，10Kg，TGA，Switch手術芬太尼1mg力月西20mg萬可松8mg 原液20ml 術后 2ml/h持續(xù)7天 1ml/h應用6天 間斷鎮(zhèn)靜4天 手術17天拔

11、管2020/11/425病例分析FS,女，1歲，10Kg，TGA，Switch手術2肺少血低壓型先心病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點與方法 肺少血低壓型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS） 特點：右心功能差，對容量要求較高 CVP：12mmHg 左右 中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為宜例10kg患兒： 芬太尼1mg 力月西20mg 萬可松8mg 原液20ml 術后 1ml/h 2020/11/426肺少血低壓型先心病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點與方法 肺少血低壓型先心右心旁路手術及減狀手術鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點與方法 右心旁路手術及減狀手術 Gleen手術/全腔肺動脈吻合/體肺分流 短期不能撤呼吸機的病例 中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或間斷鎮(zhèn)靜為宜

12、全腔肺動脈吻合：非搏動性血流 對容量要求較高 CVP：1418mmHg 左右2020/11/427右心旁路手術及減狀手術鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點與方法 右心旁路手術深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題循環(huán)系統(tǒng)：擴血管/容量需求增大呼吸系統(tǒng)：咳痰反射弱甚至無 肺分泌物蓄積 吸痰效果差消化系統(tǒng)：腸蠕動降低/消化功能降低神經系統(tǒng)：抑制 2020/11/428深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題循環(huán)系統(tǒng)：擴血管/容量需求增大202中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有蓄積作用考慮拔管需提前減量或停藥（撤肌松劑）2020/11/429中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有蓄積作用2020/11間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需注意的問題相對容量不足引起血壓下降小嬰