快速康復外科與圍手術(shù)期護理課件

1、簡介與發(fā)展史01開展目的與意義02實施具體內(nèi)容03前景與展望04Table of Contents主要內(nèi)容快速康復外科與圍手術(shù)期護理簡介與發(fā)展史01開展目的與意義02實施具體內(nèi)容03前景與展望簡介與發(fā)展史快速康復外科（fast-track surgery FTS）也稱“促進術(shù)后恢復綜合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，

2、其中圍手術(shù)期護理在快速康復外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用?？焖倏祻屯饪婆c圍手術(shù)期護理簡介與發(fā)展史快速康復外科（fast-track surge簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用2001丹麥外科醫(yī)生Henrik kehlet提出，多種手術(shù)病人中探索2001歐美推廣，住院時間縮短，術(shù)后康復提前，治療 模式改變2004南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應用2006華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關論文2010在瑞典成立國際快速康復學會實踐證明快速康復的安全性和有效性快速康復外科與圍手術(shù)期護理簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用2001丹麥外科醫(yī)生Henrik簡介與發(fā)展史-胃腸外科應用納入對象：高齡結(jié)腸癌患者60例，合并臟器

3、功能不全研究結(jié)果：平均住院時間2d，57例術(shù)后2d內(nèi)恢復腸蠕動 術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h 出院時離床活動時間10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3% 結(jié)論：快速康復外科治療是安全有效的快速康復外科與圍手術(shù)期護理簡介與發(fā)展史-胃腸外科應用納入對象：高齡結(jié)腸癌患者60例，合簡介與發(fā)展史-骨科應用丹麥：單側(cè)髖關節(jié)置換術(shù)13800例 （住院日：2000年12d2009年4d）荷蘭：髖關節(jié)住院日：1d（在日間病房開展）美國：髖關節(jié)住院日：3-4d中國：髖關節(jié)住院日：7-16d結(jié)論：快速康復在骨科應用是安全有效的快速康復外科與圍手術(shù)期護理簡介與發(fā)展史-骨科應用丹麥：單側(cè)髖關節(jié)置換

4、術(shù)13800例結(jié)論簡介與發(fā)展史-應用領域結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等普外科泌尿外科腎臟手術(shù)、前列腺切除術(shù)等骨科其他關節(jié)鏡手術(shù)，關節(jié)置換術(shù)等婦產(chǎn)科、眼科、美容手術(shù)等快速康復外科與圍手術(shù)期護理簡介與發(fā)展史-應用領域結(jié)直腸手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等普外科泌開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復！減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，加速康復快速康復外科與圍手術(shù)期護理開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？減少創(chuàng)傷應激，減少并開展目的與意義意 義 優(yōu)化工作流程 縮短在院時間 節(jié)約成本提高效率 利于醫(yī)護人員職業(yè)生涯發(fā)展 快速康復是一種理念快速康復外科與圍手術(shù)期護理開展目的與意義意 義 優(yōu)化工作流程開展目的

5、與意義作 用 促進護理學科的發(fā)展 延伸護理工作的內(nèi)涵 滿足優(yōu)質(zhì)護理的要求 快速康復為護理學科發(fā)展提供更高平臺快速康復外科與圍手術(shù)期護理開展目的與意義作 用 促進護理學ERAS入院前教育不需要腸道準備不長期禁食不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后快速康復外科與圍手術(shù)期護理ERAS入院前教育不需要腸道準備不長期禁食不需術(shù)前用藥不放鼻快速康復外科與圍手術(shù)期護理快速康復外科與圍手術(shù)期護理實施具體內(nèi)容術(shù)前：不腸道準備 不徹夜禁食 術(shù)前10h、2h口服

6、葡萄糖水1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外導管止痛 術(shù)中保溫 控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管 早期飲水及進食 早期下床活動快速康復外科與圍手術(shù)期護理實施具體內(nèi)容術(shù)前：不腸道準備快速康復外科與圍手術(shù)期護理入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術(shù)前1.術(shù)前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓術(shù)中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術(shù)術(shù)后1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導出院后1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查圍手術(shù)期綜合管理快速康復外科與圍手術(shù)期護理入院前1.院前咨詢術(shù)前1.術(shù)前培訓術(shù)

7、中術(shù)后出院后1.出院指導術(shù)前措施快速康復外科與圍手術(shù)期護理術(shù)前措施快速康復外科與圍手術(shù)期護理1口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關事宜|2告知患者預設的出院標準|3告知患者隨訪時間安排和再入院途徑|1.術(shù)前咨詢與培訓ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術(shù)前教育快速康復外科與圍手術(shù)期護理1口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關事宜|2告知患者預設的出作 用增強患者對術(shù)后不良反應的認同度提高耐受能減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術(shù)后并發(fā)癥促使交感神經(jīng)興奮性降低促進腸道恢復縮短住院時間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護理快速康復外科與圍手術(shù)期護理作 用增強患者對術(shù)后不良反應的認同度提高耐受

8、能減輕術(shù)后疼3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術(shù)后應激狀態(tài)反應機率維持正氮平衡快速康復外科與圍手術(shù)期護理3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)快速康復外科與圍手術(shù)期護理 1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時間如下： ASA禁食指南 攝入物質(zhì) 最少的禁食時間 清淡的液體 2h 母乳 4h 嬰幼兒配方奶 46h 動物奶 6h 簡餐 6h快速康復外科與圍手術(shù)期護理 1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術(shù)的健康指食導CONTENTS飲整夜禁食與術(shù)前3h時仍進食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學意義飲水150

9、-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進食流質(zhì)術(shù)前6h進固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術(shù)后胰島素抵抗快速康復外科與圍手術(shù)期護理指食導CONTENTS飲整夜禁食與術(shù)前3h時仍進食流質(zhì)相比，4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛 為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療快速康復外科與圍手術(shù)期護理4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛 快防礙活動

10、，尿路感染，時間24h導尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動，下床時間延長引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導管快速康復外科與圍手術(shù)期護理防礙活動，尿路感染，導尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管影響活6.預防深靜脈血栓ERAS建議術(shù)前使用肝素預防深靜脈血栓快速康復外科與圍手術(shù)期護理6.預防深靜脈血栓ERAS建議術(shù)前使用肝素預防深靜脈血栓快速術(shù)中措施快速康復外科與圍手術(shù)期護理術(shù)中措施快速康復外科與圍手術(shù)期護理1.體溫控制NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南 對術(shù)中低溫的推薦： 在患者體溫不低于36情況下方 能行手術(shù) 靜脈輸入超過500ml的液體及血時， 應當加熱到37快速康復外科與

11、圍手術(shù)期護理1.體溫控制NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南快速康復外2.麻醉方法 （ERAS優(yōu)化麻醉方法） 使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應激反應局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔快速康復外科與圍手術(shù)期護理2.麻醉方法 （ERAS優(yōu)化麻醉方法） 使用起效快，作用時3.手術(shù)入路與切口ASGBI快速康復方案實施指南切口長度就能盡可能短應盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張

12、力部位切口盡量減少對切口進行達拉，少用電源快速康復外科與圍手術(shù)期護理3.手術(shù)入路與切口ASGBI快速康復方案實施指南切口長度4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液， 但并不能預防感染快速康復外科與圍手術(shù)期護理4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置術(shù)后措施快速康復外科與圍手術(shù)期護理術(shù)后措施快速康復外科與圍手術(shù)期護理1.液體治療補充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡快速康復外科與圍手術(shù)期護理1.液體治療補充血容量快速康復外科與圍手術(shù)期護理2.術(shù)后鎮(zhèn)

13、痛預防鎮(zhèn)痛術(shù)前麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)后術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛快速康復外科與圍手術(shù)期護理2.術(shù)后鎮(zhèn)痛預防鎮(zhèn)痛術(shù)前麻醉術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)后術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛3.早期活動術(shù)后長期臥床的危害：胰島素抵抗肌肉萎縮肌力肺功能 組織氧合血栓栓塞鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）快速康復外科與圍手術(shù)期護理3.早期活動術(shù)后長期臥床的危害：鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：3.早期活動ERAS對患者術(shù)后早期下床活動推薦方案：提供獨立的環(huán)境術(shù)后當天下床活動2h之后每天下床活動6h 緩解術(shù)后疲勞 提高睡眠質(zhì)量 減少并發(fā)癥 更早恢復日?；顒釉缙诨顒右嫣幙焖倏祻屯饪婆c圍手術(shù)期護理3.早期活動ERAS對患者術(shù)后早期下

14、床活動推薦方案：早期活動4.營養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食【A】級推薦經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應該從手術(shù)之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦快速康復外科與圍手術(shù)期護理4.營養(yǎng)支持ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：快速康復外科與圍手術(shù)期5.術(shù)后鍛煉早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行鍛煉應有專業(yè)指導，易學，易懂訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-

15、60分鐘，循序漸進快速康復外科與圍手術(shù)期護理5.術(shù)后鍛煉早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不6.睡眠護理良好的睡眠是促進術(shù)后康復的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾快速康復外科與圍手術(shù)期護理6.睡眠護理良好的睡眠是促進術(shù)后康復的重要因素快速康復外科與7.出院指導出院準備度是對患者及家屬離開急性照護設施能力的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復能安全出院的指標?？焖倏祻屯饪婆c圍手術(shù)期護理7.出院指導出院準備度快速康復外科與圍手術(shù)期護理前景與展望快速康復外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預后。圍手術(shù)期護理在快速康復外科理念中是不可缺少，至關重要的一環(huán)，護理的好壞直接關系到患者能否快速康復，但快速康復外科理論的實現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。護理工作由傳統(tǒng)護理循證護理精準護理轉(zhuǎn)變快速康復外科與圍手術(shù)期護理前景與展望快速康復外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理前景與展望時間短現(xiàn)