急性呼吸衰竭培訓(xùn)課件

1、呼吸衰竭的定義 由于外呼吸功能?chē)?yán)重障礙，在海平面狀態(tài)呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg所致的臨床綜合征急性呼吸衰竭10/6/20221呼吸衰竭的定義 由于外呼吸功能?chē)?yán)重障礙，在海平面狀態(tài)腦部疾患：外傷，腦血管病，脊髓及神經(jīng)肌肉疾患：外傷，感染，GBS，MG，胸廓疾患：外傷，畸形，積液（氣），上呼吸道疾患：會(huì)厭炎，喉水腫，下呼吸道疾患：COPD，支氣管哮喘，肺炎，ILD，ARDS，肺血管疾患：肺栓塞，畸形，其他：藥物中毒，溺水，吸入有害氣體，呼吸衰竭的病因急性呼吸衰竭10/6/20222腦部疾患：外傷，腦血管病，呼吸衰竭的病因急性呼吸衰竭10/ 呼吸衰竭的分類急性呼吸衰竭：急性病所致，機(jī)體不

2、能很快代償慢性呼吸衰竭：慢性病所致，機(jī)體通過(guò)代償適應(yīng) 慢性呼吸衰竭急性加重: 機(jī)體有一定償能力急性呼吸衰竭10/6/20223 呼吸衰竭的分類急性呼吸衰竭：急性病所致，機(jī)體不能很快代 呼吸衰竭的分類I型：不伴有CO2潴留 以換氣功能障礙為主II型：伴有CO2潴留 以通氣功能障礙為主 急性呼吸衰竭10/6/20224 呼吸衰竭的分類I型：不伴有CO2潴留急性呼吸衰竭10/2/I 型呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭）多為換氣障礙, 而通氣功能往往無(wú)明顯障礙PaO2 50 mmHg pH的水平與CO2和HCO3 水平有關(guān)HCO3 與CO2持續(xù)時(shí)間有關(guān)急性呼吸衰竭10/6/202212II型呼吸衰竭多為通氣障

3、礙疾病所致急性呼吸衰竭10/2/20急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 患者的神志意識(shí)狀態(tài)、呼吸方式，皮膚、唇和甲床有無(wú)紫紺以及心肺的聽(tīng)診。 臨床評(píng)估的內(nèi)容急性呼吸衰竭10/6/202213急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 患者的神志意識(shí)狀態(tài)、呼吸方臨床評(píng)估的意義決定是否需要立即行氣管插管和正壓通氣意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受抑制或昏迷，嚴(yán)重呼吸窘迫，非常慢而不規(guī)則的頻死呼吸頻率，明顯的呼吸肌疲勞，周?chē)宰辖C或面臨發(fā)生呼吸、心跳驟停的危險(xiǎn)毫不遲疑、立即行氣管插管和機(jī)械通氣急性呼吸衰竭10/6/202214臨床評(píng)估的意義決定是否需要立即行氣管插管和正壓通氣意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)呼吸窘迫 其存在傾向于排除結(jié)構(gòu)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變作為呼吸衰竭原因

4、的可能常提示呼吸中樞的功能正常，是接受了因血?dú)獾漠惓４碳せ瘜W(xué)感受器的反饋?zhàn)饔靡?。急性呼吸衰?0/6/202215呼吸窘迫 其存在傾向于排除結(jié)構(gòu)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變作為低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制吸入氧濃度降低通氣障礙（可伴有CO2潴留）限制性阻塞性V/Q不匹配（如COPD）彌散障礙分流增加：肺炎，肺不張，CHF，ARDS氧耗增加急性呼吸衰竭10/6/202216低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制吸入氧濃度降低急性呼吸衰竭10診斷要點(diǎn)呼吸衰竭的診斷呼吸衰竭病因的診斷急性呼吸衰竭10/6/202217診斷要點(diǎn)呼吸衰竭的診斷急性呼吸衰竭10/2/202217診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)呼吸困難：頻率、深度和

5、節(jié)律改變，矛盾呼吸吸氣性和呼氣性呼吸困難紫紺神經(jīng)精神癥狀循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，血壓增加或降低，肺動(dòng)脈高壓及肺心病的表現(xiàn)肝、腸道和腎功能障礙急性呼吸衰竭10/6/202218診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)急性呼吸衰竭10/2/202218診斷要點(diǎn)：血?dú)夥治觯鹤钪匾仄珽KG肺功能急性呼吸衰竭10/6/202219診斷要點(diǎn)：血?dú)夥治觯鹤钪匾毙院粑ソ?0/2/202219臨床癥狀（一）缺氧為主者 表現(xiàn)在呼吸困難上，呼吸頻率加快，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呼吸節(jié)律紊亂等?；颊叱跗诙嘤信袛嗔把矍騾f(xié)調(diào)活動(dòng)功能損傷，類似醉酒，并有煩躁不安、心率加快、可出現(xiàn)心律紊亂、血壓增高、四肢冷、出冷汗等。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低

6、于80或PaO2低于 50mmHg時(shí)，可在口唇及甲床部位呈現(xiàn)紫紺。當(dāng)然它受到患者血紅蛋白量多少，皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。對(duì)于嚴(yán)重缺氧患者，常伴有上消化道出血及肝、腎功能的損害。急性呼吸衰竭10/6/202220臨床癥狀（一）缺氧為主者 表現(xiàn)在呼吸困難上，呼吸頻率臨床癥狀（二）缺氧合并二氧化碳滯留者 對(duì)于有明顯的二氧化碳潴留者，可表現(xiàn)有呼吸抑制、頭痛、嗜睡、撲翼樣震顫、以致昏迷。當(dāng)然在呼吸空氣時(shí)，二氧化碳潴留極少引起昏迷，因在達(dá)到這個(gè)程度以前患者可能已因缺氧而死亡。但在吸氧條件下，二氧化碳引起昏迷并不少見(jiàn)。開(kāi)始時(shí)二氧化碳可刺激交感神經(jīng)引起血管收縮，但隨后引起血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為顳淺靜脈脹滿、多汗

7、、球結(jié)膜充血、水腫、脈轉(zhuǎn)洪大、瞳孔常有縮小。急性呼吸衰竭10/6/202221臨床癥狀（二）缺氧合并二氧化碳滯留者 對(duì)于有明顯的二臨床癥狀呼吸衰竭臨床上主要的12個(gè)表現(xiàn)為：不安。精神錯(cuò)亂。心動(dòng)過(guò)速。出汗。頭痛。中心性紫紺。低血壓。肌震顫-運(yùn)動(dòng)失調(diào)。胸廓擴(kuò)張無(wú)力。呼吸抑制。瞳孔縮小，視乳頭水腫。意識(shí)喪失。一般來(lái)說(shuō)，呼吸衰竭除了原發(fā)病的癥狀外，最常見(jiàn)的四大癥狀為不安、精神錯(cuò)亂、頭痛及心動(dòng)過(guò)速。急性呼吸衰竭10/6/202222臨床癥狀呼吸衰竭臨床上主要的12個(gè)表現(xiàn)為：不安。精神錯(cuò)亂呼吸衰竭的治療由于呼吸衰竭的病因，臨床表現(xiàn)及合并癥有較大的差異，所以對(duì)不同病人的治療各有側(cè)重點(diǎn)。對(duì)一個(gè)急性呼吸衰竭（或

8、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作者）的患者，其治療原則為：首先建立一個(gè)通暢的氣道，給予氧療，保證足夠的肺泡通氣。然后，明確基本病變的診斷并予以治療。最后細(xì)致監(jiān)護(hù)病人并防治合并癥。急性呼吸衰竭10/6/202223呼吸衰竭的治療由于呼吸衰竭的病因，臨床表現(xiàn)及合并癥有較大的差 治療保持呼吸道通暢及人工氣道的建立與管理最基本、最重要的治療措施 氣道緊急處理 清除呼吸道、口咽部分泌物和異物頭后仰，托起下頜放置口咽通氣道用簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧 急性呼吸衰竭10/6/202224 治療保持呼吸道通暢及人工氣道的建立與管理急性呼吸衰竭10/呼吸衰竭的治療建立通暢的氣道增加通氣相當(dāng)數(shù)量的呼吸衰竭患者，特別是上呼吸道急

9、性炎癥，慢性阻塞性肺疾患，各種原因?qū)е碌幕杳缘染橛胁煌潭鹊臍獾雷枞鴼庵刈枞呛粑ソ呒又氐闹匾h(huán)節(jié)。對(duì)于無(wú)力咳嗽，意識(shí)不清的患者，首先應(yīng)清除口腔、咽及喉部的粘液、痰、胃反流物等，可以在半坐位的體位下用多孔導(dǎo)尿管通過(guò)鼻腔進(jìn)入喉頭吸引分泌物并刺激咳嗽。急性呼吸衰竭10/6/202225呼吸衰竭的治療建立通暢的氣道增加通氣相當(dāng)數(shù)量的呼吸衰竭患者支持性治療 合理氧療改善通氣急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的緊急治療是氧療，應(yīng)迅速增加FiO2，并維持SaO290%，PaO260mmHg。急性呼吸衰竭10/6/202226支持性治療 合理氧療急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的緊急治療是 中樞性呼吸興奮劑

10、這類疾病需要較長(zhǎng)時(shí)間或半永久性地維持呼吸，機(jī)械通氣不可能成為其治療的主要手段。 適應(yīng)證呼吸中樞化學(xué)感受器異常而引起的中樞性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡通氣綜合征、藥物毒性呼吸中樞麻醉等。原因分析急性呼吸衰竭10/6/202227 中樞性呼吸興奮劑 這類疾病需要較長(zhǎng)時(shí)間或半永久性地維持藥物應(yīng)用古典的呼吸興奮劑可拉明、洛貝林等上世紀(jì)60年代初期回蘇靈、嗎乙苯吡酮問(wèn)世近年上市藥物阿米脫林、各種黃體酮和納洛酮制劑等，副作用小，效果更明顯且可長(zhǎng)期服用急性呼吸衰竭10/6/202228藥物應(yīng)用古典的呼吸興奮劑可拉明、洛貝林等上世紀(jì)60年代初期回不宜應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑的情況呼吸機(jī)輔助通氣的病

11、人；由于氣道阻塞、胸廓塌陷、呼吸肌癱瘓、氣胸等引起的呼吸功能不全；哮喘發(fā)作、肺栓塞、神經(jīng)肌肉功能失常引起的呼吸衰竭；塵肺或肺纖維化呼吸受限等所致肺病變；心臟病心律失常；腦外傷、腦水腫、癲病或其它誘因的驚厥發(fā)作；心力衰竭尚未糾正的病人。 急性呼吸衰竭10/6/202229不宜應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑的情況呼吸機(jī)輔助通氣的病人；急性呼對(duì)呼吸興奮劑的看法對(duì)中樞抑制引起的呼衰有效；對(duì)COPD引起的呼衰可試用，但必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；對(duì)呼吸窘迫（如ARDS、哮喘、急性肺水腫）、呼吸肌疲勞患者禁用；對(duì)生長(zhǎng)激素類藥物的療效有待觀察。至今仍存爭(zhēng)論急性呼吸衰竭10/6/202230對(duì)呼吸興奮劑的看法對(duì)中樞抑制引起的呼衰有效

12、；至今仍存爭(zhēng)論急性COPD患者應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑臨床意見(jiàn)不一 我們?cè)谂R床上對(duì)COPD急性發(fā)作和呼吸衰竭者，若無(wú)明顯的氣道阻塞情況時(shí)，應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑，對(duì)糾正低氧和高碳酸血癥有一定作用。但如氣道阻塞明顯或使用中樞性呼吸興奮劑效果不理想者，則考慮用呼吸器輔助通氣。 PaCO2增高導(dǎo)致呼吸中樞抑制，用興奮劑有效1 也有認(rèn)為，COPD病人均有呼吸肌的形態(tài)改變和疲勞，以及胸廓、肺的機(jī)械性受限，用中樞性呼吸興奮劑可加重呼吸機(jī)疲勞。23急性呼吸衰竭10/6/202231COPD患者應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑臨床意見(jiàn)不一 治療氧療：缺氧可迅速致死，改善缺氧是關(guān)鍵指征：慢性呼吸衰竭: PaO260mmHg急性呼

13、吸衰竭: 指征應(yīng)適當(dāng)放寬吸氧濃度的調(diào)節(jié)不伴CO2潴留的低氧血癥 ：高濃度吸氧(35%)伴CO2潴留的低氧血癥 ：低濃度吸氧(50% 急性呼吸衰竭10/6/202233氧療方法 鼻導(dǎo)管：高流量時(shí)，可提供40%的FiO2 急性呼呼吸衰竭的治療目的：防止組織缺氧 組織缺氧 (Hb & C.O.水平正常) ： - 靜脈： PvO2 20 mmHg or SvO2 40% - 動(dòng)脈： PaO2 38 mmHg or SaO2 60 mmHg(SaO2 90%) or SvO2 60%方法：鼻導(dǎo)管，文丘里面罩急性呼吸衰竭10/6/202234呼吸衰竭的治療目的：防止組織缺氧急性呼吸衰竭10/2/202 治

14、療目的：防止組織缺氧 組織缺氧 (Hb & C.O.水平正常) ： - 靜脈： PvO2 20 mmHg or SvO2 40% - 動(dòng)脈： PaO2 38 mmHg or SaO2 60 mmHg(SaO2 90%) or SvO2 60%方法：鼻導(dǎo)管，文丘里面罩急性呼吸衰竭10/6/202235 治療目的：防止組織缺氧急性呼吸衰竭10/2/202235I型呼吸衰竭 給氧后可因PaO2升高，PaCO2也隨之升高，為避免氧療過(guò)程中二氧化碳的潴留，故通常采用持續(xù)低流量控制性氧療。 不同類型呼衰氧療方法不同型呼吸衰竭開(kāi)始可給予較高濃度氧，以便盡快糾正嚴(yán)重缺氧，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整FiO2，保持

15、PaO2 6080 mmHg為理想水平。急性呼吸衰竭10/6/202236I型呼吸衰竭 給氧后可因PaO2升高，PaCO2也隨呼吸肌興奮藥 主要用于肺部疾病引起的呼吸疲勞，這類藥物都是老藥新用，其中茶堿類對(duì)呼吸肌的作用目前了解較多。 臨床應(yīng)用急性呼吸衰竭10/6/202237呼吸肌興奮藥 主要用于肺部疾病引起的呼吸疲勞，這類藥物機(jī)械通氣改善通氣和換氣，減少呼吸功無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣關(guān)于簡(jiǎn)易呼吸器的重要性與正確的使用病因治療其他臟器功能的支持一般處理控制感染糾正酸堿失衡營(yíng)養(yǎng)支持急性呼吸衰竭10/6/202238機(jī)械通氣急性呼吸衰竭10/2/202238氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征 若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙

16、、昏迷、無(wú)力咳痰、窒息、急性左心衰竭、頑固性低氧，經(jīng)常規(guī)治療（包括應(yīng)用呼吸興奮劑）后，PaO2不能達(dá)到目標(biāo)值，PaCO2繼續(xù)升高，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.207.25)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。 急性呼吸衰竭10/6/202239氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征 若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷、氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征1口咽氣道，對(duì)于昏迷或意識(shí)不清的病人（特別是麻醉后及腦血管意外者），由于口喂及舌部肌肉松馳，造成喉以上氣道阻塞，可插；人口咽導(dǎo)管以暫時(shí)改善氣體交換，由于導(dǎo)管較短不能通過(guò)它有效地清除分泌物，故它的作用是短時(shí)的，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步處理。急性呼吸衰竭10/6/202240氣管插管和機(jī)械通

17、氣應(yīng)用指征1口咽氣道，對(duì)于昏迷或意識(shí)不清的氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征2氣管插管，這是建立人工氣這最常用的方法。應(yīng)選用末端帶有氣囊者，以便進(jìn)行人工通氣并減少分泌液進(jìn)入氣道中。術(shù)者在插管后首先應(yīng)檢查是否進(jìn)入氣管，還是在食道，其次應(yīng)注意雙肺是否等同通氣（雙側(cè)胸廓起伏均勻），由于氣管插管過(guò)深而進(jìn)入一側(cè)支氣管（通常為右主支氣管）而導(dǎo)致另一側(cè)肺不張者并不乏見(jiàn)。較理想之位置應(yīng)使其末端位于氣管隆突上方25cm處。使用聚氯乙烯括管漸增多，由于其表面光滑，故停留時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1周至10天。急性呼吸衰竭10/6/202241氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征2氣管插管，這是建立人工氣這最常氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征3氣管切開(kāi)，

18、不少病人通過(guò)氣管插管，加上吸痰，可以暫時(shí)解除氣邊區(qū)塞，使之恢復(fù)有效自主呼吸。對(duì)一部份療效差或需長(zhǎng)期人工通氣者，應(yīng)考慮作氣管切開(kāi)。但對(duì)這項(xiàng)選擇應(yīng)慎重，特別是對(duì)慢性阻塞性肺疾患者，氣管切開(kāi)常增加呼吸道二重感染的機(jī)會(huì)。嚴(yán)重心肺功能衰竭患者，常于氣管切開(kāi)后12個(gè)月發(fā)生二重感染而死亡。急性呼吸衰竭10/6/202242氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征3氣管切開(kāi)，不少病人通過(guò)氣管插管營(yíng)養(yǎng)支持治療 慢性呼吸衰竭患者，由于能量的大量消耗，熱量攝入不足，多數(shù)伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。急性呼吸衰竭，嚴(yán)重肺部感染等多有高代謝，能量需要增加，只有及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，才有利于受損組織的修復(fù)、呼吸肌功能的維持和感染的控制。 意義急性呼吸衰竭

19、10/6/202243營(yíng)養(yǎng)支持治療 慢性呼吸衰竭患者，由于能量的大量消耗，基礎(chǔ)疾病的治療 只有去除呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭得到有效糾正 治療呼吸衰竭的病因急性呼吸衰竭10/6/202244基礎(chǔ)疾病的治療 只有去除呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭留置中心靜脈導(dǎo)管可誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染抗感染治療意義呼吸系感染是引起呼吸衰竭的重要原因發(fā)生呼吸衰竭以后也常常繼發(fā)肺部感染氣管插管或氣管切開(kāi)后行機(jī)械通氣可發(fā)生VAP長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管可發(fā)生尿路感染 急性呼吸衰竭10/6/202245留置中心靜脈導(dǎo)管可誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染抗感染治療意義呼吸系感抗菌素選用原則 行氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣者，吸痰應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操

20、作，管道及時(shí)消毒以防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 針對(duì)各種不同嚴(yán)重感染和可能的致病菌，開(kāi)始時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選藥，抗生素的選用應(yīng)遵循“聯(lián)合、足量、交替”原則有了培養(yǎng)結(jié)果以后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及初始的臨床治療效果調(diào)整抗菌藥物。急性呼吸衰竭10/6/202246抗菌素選用原則 行氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣者，解除支氣管痙攣、促進(jìn)排痰 支氣管痙攣增加呼吸功負(fù)荷，不利于排痰和控制感染。 患者存在支氣管痙攣時(shí)應(yīng)給予有效的支氣管舒張藥物。 常用藥物有受體激動(dòng)劑、茶堿類藥，必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 近年強(qiáng)調(diào)霧化吸入給藥，尤其是受體激動(dòng)劑霧化吸入，起效快，作用強(qiáng)，可減輕全身副作用。 解痙藥急性呼吸衰竭10/6/202247解除支氣管痙攣、促進(jìn)排痰 支氣管痙攣增加呼吸功負(fù)荷，不 痰液粘稠不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥物，如必嗽平、沐舒坦等。 給予氣道濕化，并輔以翻身叩背，促進(jìn)排痰。 氣管插管或氣管切開(kāi)者，可氣管內(nèi)滴入NS或2NaHCO3-。祛痰藥急性呼吸衰竭10/6/202248 痰液粘稠不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥物，如必嗽平、沐舒坦等。并發(fā)癥的治療