急性心肌梗死的溶栓治療教學(xué)查房課件

1、急性段抬高型心肌梗死的溶栓和轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)城市中心醫(yī)院 楊卓璇急性段抬高型心肌梗死的溶栓和轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)城市中心醫(yī)院 楊卓璇急性心肌梗死定義因缺血引起任何大小的心肌壞死 均為心肌梗死急性心肌梗死定義因缺血引起任何大小的心肌壞死心肌梗死種分型心肌梗死種分型急性段抬高型心肌梗死（）急性段抬高型心肌梗死（）急性前壁心肌梗死超急性期早期動(dòng)態(tài)演變過程表現(xiàn)5急性前壁心肌梗死超急性期早期動(dòng)態(tài)演變過程表現(xiàn)5 開始壞死 壞死心肌吸收、纖維化 瘢痕愈合時(shí)間就是心肌 開始壞死 急救流程急救流程靜脈藥物溶栓靜脈藥物溶栓血栓的組成血栓的組成凝血與纖溶纖維蛋白凝血與纖溶纖維蛋白溶栓的優(yōu)勢早：任何地點(diǎn)、任何時(shí)間快：無時(shí)間延遲易：所有醫(yī)生，

2、大部醫(yī)院，診所廉：價(jià)格低廉好：早期小時(shí)溶栓和的再灌注效果相似少：心肌血栓栓塞及再灌注損傷基層醫(yī)院完全可以勝任即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌壞死也很少，波很??！不要太迷信 追求，特別是越早溶栓效果非常好一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，嗎啡鎮(zhèn)痛，大便通暢怎么溶？怎么溶？溶栓前核心藥物治療抗血小板治療： 阿司匹林負(fù)荷 氯吡格雷或替格瑞洛 負(fù)荷溶栓前核心藥物治療抗血小板治療：溶栓前核心藥物治療抗凝治療：普通肝素（）（），維持小時(shí)。監(jiān)測或至對照值的倍。 應(yīng)選普通肝素，而非低分子肝素溶栓前核心藥物治療抗凝治療：普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素當(dāng)前溶栓常見的誤區(qū)只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝誤

3、區(qū)早期肝素化有利于閉塞血管的再通 !有利于減少梗死血管血栓負(fù)荷！有利于減少無復(fù)流若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導(dǎo)致冠脈再閉塞率高。肝素化是基本的、重要的、關(guān)鍵性治療抗凝抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行！當(dāng)前溶栓常見的誤區(qū)只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝誤區(qū)肝素化是溶栓開始后。溶栓開始后內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖段變化及心律失常溶栓開始后。溶栓開始后內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖段變?nèi)芩ㄩ_始單獨(dú)建立一條靜脈通路瑞替普酶氯化鈉，緩慢，后重復(fù)上一步溶栓開始單獨(dú)建立一條靜脈通路溶通了嗎？間接判定指標(biāo)：內(nèi)心電圖抬高的段至少回落峰值提前至發(fā)病內(nèi)酶峰提前到內(nèi)內(nèi)胸痛

4、癥狀明顯緩解內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常直接判定指標(biāo)：冠脈造影溶通了嗎？間接判定指標(biāo)：溶栓后處理抗凝：普通肝素使用后換用低分子肝素，推薦依諾肝素，天，根據(jù)年齡、腎功能調(diào)整使用劑量溶栓小時(shí)后應(yīng)繼續(xù)肝素抗凝小時(shí)，避免血栓再閉塞！ 只溶栓不抗凝 半途而廢危險(xiǎn)度高！溶栓后處理抗凝：普通肝素使用后換用低分子肝素，推薦依諾肝素，溶栓后處理抗血小板聚集：阿司匹林 氯吡格雷 或替格瑞洛 受體阻滯劑：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加量，長期口服：如無禁忌，盡早使用，小劑量起，逐漸加量，長期口服他?。涸缙谑褂?，無需考慮膽固醇水平，應(yīng)控制 溶栓后處理抗血小板聚集：阿司匹林 氯吡格雷 或替格瑞洛 溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治

5、療的開始而不是結(jié)束! 患者溶栓治療后，小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查 溶栓后轉(zhuǎn)診溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束!轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備所有社區(qū)都應(yīng)建立和保持一個(gè)救治體系。建立定點(diǎn)聯(lián)系的醫(yī)院，對于一些較為復(fù)雜、基層醫(yī)院難以作出準(zhǔn)確判斷和處理的問題。要及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)微信等方式實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的實(shí)時(shí)雙向信息溝通，并由上級醫(yī)院指導(dǎo)基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)途中治療。提前與定點(diǎn)的中心醫(yī)院取得聯(lián)系，以便中心醫(yī)院做好準(zhǔn)備。尋求交通主管部門的協(xié)助，力爭交通綠色通道，尤其是交通擁堵的地區(qū)，應(yīng)事先聯(lián)系交通部門。轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備所有社區(qū)都應(yīng)建立和保持一個(gè)救治體系。轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問題轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須有醫(yī)務(wù)人員陪同，及時(shí)處理病情變化

6、，對患者繼續(xù)進(jìn)行有效的抗凝抗栓和必要的其它治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中急救箱藥物包括：肝素、靜脈注射用美托洛爾或艾司洛爾、阿托品、山莨菪堿、利多卡因、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、可拉明、間羥胺等。急救車設(shè)備包括：車載通訊、微信等，以便與中心醫(yī)院隨時(shí)取得聯(lián)系須配備血壓心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀（處于備用狀態(tài)）、吸氧設(shè)備、氣管插管裝置等。抵達(dá)中心醫(yī)院后直接進(jìn)入導(dǎo)管室，一步到位行急診冠脈造影檢查和或治療，以保證院內(nèi)最短的心肌再灌注時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問題轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須有醫(yī)務(wù)人員陪同，及時(shí)處理病情變化，對于患者來說，時(shí)間就是大片心肌，就是生命！心肌再灌注的獲益首先取決于時(shí)間,總體上必須服從時(shí)間決定策略大原則，無論采取的方式是溶栓或，早期溶栓是我國大部分基層地區(qū)適宜治療方法，早期溶栓 小時(shí)等同效果！應(yīng)特別提倡早早期，早期就地即刻肝素化溶栓。強(qiáng)調(diào)普通肝素化也是第一時(shí)間應(yīng)用的基礎(chǔ)，核心治療！關(guān)鍵點(diǎn)對于患者來說，時(shí)間就是大片心肌，就是生命！關(guān)鍵點(diǎn)參考文獻(xiàn)：1.急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南.2015.2.急性ST段