急性白血病的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件

1、急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則定義：是由于造血祖細(xì)胞在增殖發(fā)育過程中發(fā)生了一系列基因的改變，從而使得造血祖細(xì)胞增殖失去調(diào)控和分化停滯，使得大量的原始造血細(xì)胞積聚在骨髓和外周血中，這些細(xì)胞對正常造血細(xì)胞的生長具有抑制作用，并逐漸取代正常的造血組織結(jié)構(gòu)。定義：是由于造血祖細(xì)胞在增殖發(fā)育過程中發(fā)生了一系列基因的改變發(fā)病機(jī)制病因包括放射、化學(xué)、病毒、遺傳學(xué)因素等白血病干細(xì)胞：被認(rèn)為是白血病發(fā)生、發(fā)展及治療后復(fù)發(fā)的根源，具有其特異的性狀特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已報道的表型標(biāo)志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素樣分子1（CLL

2、-1）等基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用： 在急性白血病中約50%以上的患者可發(fā)現(xiàn)特征性的非隨機(jī)染色體易位 目前認(rèn)為有兩類基因突變在白血病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用： ：第一類突變累及酪氨酸激酶，如FLT3突變、C-KIT突變及CML中的BCR-ABL融合基因 ：第二類突變累及造血調(diào)控相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，如APL中的PML/RAR融合基因、AML1-ETO融合基因和C/EBP突變發(fā)病機(jī)制病因包括放射、化學(xué)、病毒、遺傳學(xué)因素等基因組異常在白“多次打擊”學(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制） 對小鼠模型的研究提示，上述兩類基因突變單獨發(fā)生時可分別引起CML樣或骨髓增生異常綜合癥樣（MDS-like）的造血異常，兩者合并作

3、用方可導(dǎo)致白血病的發(fā)生： 在CML中，GATA-2突變可能與BCR-ABL共同作用導(dǎo)致CML”急變“ 在M2b性急性髓性白血病中，C-KIT突變可能是在AML1-ETO基礎(chǔ)上的再次遺傳學(xué)異常 在TEL-AML1相關(guān)的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病由正常TEL基因丟失作為第二次打擊而致病?！岸啻未驌簟睂W(xué)說（階梯式發(fā)病機(jī)制）流行病學(xué)特定Fig. 3.1. Age-standardized world incidence rates of AML 1997 92.流行病學(xué)特定Fig. 3.1. Age-standardizFig. 3.2. Age-specific incidence of AML: US

4、A 20002004 6.Fig. 3.2. Age-specific inciden急性白血病的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件臨床表現(xiàn)：（一）正常血細(xì)胞減少癥狀 1.感染 2.出血：多發(fā)性 3.貧血：進(jìn)行性臨床表現(xiàn)：（二）白血病細(xì)胞增多癥狀 1.淋巴結(jié)和肝脾腫大 2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段壓痛 3.眼部：粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）（二）白血病細(xì)胞增多癥狀 4.口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 6.睪丸 4.口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 除臨床癥狀、體征與血象外，骨髓形態(tài)學(xué)分類目前仍是診斷急性白血病的主要依據(jù)，尤其是原始細(xì)胞（包括原粒、原單核及原淋巴細(xì)胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼紅細(xì)胞5

5、0ANC原、幼紅細(xì)胞50ANC原始細(xì)胞20NEC原始細(xì)胞20NECAML-M6MDSALL, M0-M5,M7原始細(xì)胞20ANC原始細(xì)胞20ANCANC：全部骨髓有核細(xì)胞；NEC：非紅系骨髓有核細(xì)胞骨髓增生活躍以上骨髓增生減低或重度減低骨髓活檢AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 除臨床癥狀、體征WHO分型急性髓系白血病(AML) 分類伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBF/MYHII) APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/

6、RAR)及其變異型 AML伴有11q23(MLL)異常伴有多系發(fā)育異常AML 繼發(fā)于MDS或 MDS/MPD 無先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2個或2個以上系別中發(fā)育異常的細(xì)胞至少占該系的50%WHO分型急性髓系白血病(AML) 分類急性白血病的治療原則急性白血病的治療原則分層治療RISK STATUSCYTOGENETICSMOLECULAR ABNORMALITIESBetter-riskt (8;21); inv (16);t（16;16）; t(15;17)Normal cytogenetics with isolated NPM1 mutationIntermediate-ri

7、skNormal; +8 only;t(9;11) only;Other abnormalities not listed with better-risk and poor risk cytogenetics and molecular mutatioons C-KIT in patients with t(8;21)or inv(16)Poor-riskComplex(3 abnormalities); -5; -7; 5q- 7q-; Inv(3) ; t(3;3); t(6;9); t(9;22);Abnormalities of 11q23,excluding t(9;11)Norm

8、al cytogenetics with isolated FLT3-ITD mutations分層治療RISK STATUSCYTOGENETICSMOL成人AML的5年生存率與細(xì)胞遺傳學(xué)改變的關(guān)系 細(xì)胞遺傳學(xué)分組 MRC ECOG/SWOG CALGB 預(yù)后良好 65% 56% 64% 預(yù)后中等 41% 38% 35% 預(yù)后不良 14% 12% 26% 成人AML的5年生存率與細(xì)胞遺傳學(xué)改變的關(guān)系 AL治療流程誘導(dǎo)治療鞏固治療強化治療維持治療AL治療流程誘導(dǎo)治療鞏固治療強化治療維持治療 CR率 低危8090%，高危4060% 5年DFS 低危5070%，高危1020% 誘導(dǎo)期死亡率 1020%，隨年齡增長而增長 CR患者復(fù)發(fā)率 5080% 初治難治率 1020% 難治復(fù)發(fā)者OS率 1.0109/L、PLT20109/L后開始甲氨碟嶺（MTX）1000mg/m2Ivgtt,d1阿糖胞苷（Arac）1000mg/m2Ivgtt（輸注時間大于3h）,Q12h d2-d4（d