急性闌尾炎醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

1、目的要求：1、了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)證以及手術(shù)療法的具體措施。目的要求：1、了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義； 急性闌尾炎（Acute appendicitis）是由于各種原因引起的闌尾急性化膿性感染。是急腹癥發(fā)病率的首位,男性多于女性.中醫(yī)源流：本病屬祖國醫(yī)學(xué)“腸癰”的范疇。金匱要略：“腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”【概念】 急性闌尾炎（Acute app

2、endicitis）是【解剖與生理】 闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。長約5-9CM,直徑0.5CM.其尖端可指向任何方向，常見有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。【解剖與生理】 闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀盲管，可分為闌尾動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支，無交通支，如發(fā)生痙攣或阻塞易造成血運(yùn)障礙。闌尾靜脈回流入回結(jié)腸靜脈，最終入門靜脈進(jìn)入肝臟，因此闌尾有化膿性炎時(shí),細(xì)菌栓子入門靜脈可發(fā)生門靜脈炎和肝膿腫。【解剖與生理】 闌尾動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支，無交通支，如發(fā)生痙攣或阻塞易闌尾淋巴相當(dāng)豐富,在童年和青年時(shí)期的闌尾,其發(fā)達(dá)的淋巴組織能轉(zhuǎn)輸具有免疫活

3、性的淋巴細(xì)胞,對(duì)機(jī)體的一定的免疫功能.在成年以后,其功能被全身淋巴結(jié)和脾臟代替?！窘馄逝c生理】 闌尾淋巴相當(dāng)豐富,在童年和青年時(shí)期的闌尾,其發(fā)達(dá)的淋巴組織能闌尾在腹壁上的投影是在右側(cè)髂前上棘與臍部連線的中、外13交點(diǎn)處，臨床上稱之為闌尾點(diǎn)或麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)。【解剖與生理】 闌尾在腹壁上的投影是在右側(cè)髂前上棘與臍部連線的中、外13交【病因病理】 一、西醫(yī)病因病理（一）病因急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說 l、闌尾腔梗阻學(xué)說 2、細(xì)菌感染學(xué)說 3、神經(jīng)反射學(xué)說【病因病理】 一、西醫(yī)病因病理病因?qū)W說1、闌尾腔梗阻學(xué)說：1）淋巴濾泡增生壓迫；2）糞石與糞塊；3）闌尾扭曲；4）管腔狹窄；5）寄生蟲及蟲卵

4、堵塞管腔； 糞石阻塞35%淋巴濾泡增生 60% 異物 4%病因?qū)W說1、闌尾腔梗阻學(xué)說：1）淋巴濾泡增生壓迫；2）糞石與病因?qū)W說2、細(xì)菌感染學(xué)說：多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌。3、神經(jīng)反射學(xué)說：在運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙和血液供應(yīng)障礙時(shí)，管腔梗阻加重。組織抵抗力下降，并細(xì)菌感染。病因?qū)W說2、細(xì)菌感染學(xué)說：多為革蘭陰性桿菌和厭氧菌?！静±怼?急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：l、急性單純性闌尾炎 炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜層。2、化膿性闌尾炎 炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。【病理】 急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病3、壞疽或穿孔

5、性闌尾炎 病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。4、闌尾周圍膿腫 化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。【病理】3、壞疽或穿孔性闌尾炎 病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫壞疽性闌尾炎穿孔壞疽性闌尾炎穿孔【臨床表現(xiàn)】 一、主要癥狀：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 （70-80%患者有此癥狀）2、胃腸道癥狀 （惡心、嘔吐，伴有便秘、食欲減退、腹瀉、里急后重）3、全身癥狀 （可有發(fā)熱、頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀）【臨床表現(xiàn)】 一、主要癥狀

6、：二、主要體征：1、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。2、反跳痛為炎癥波及壁層腹膜時(shí)的表現(xiàn)。 3、腹肌緊張 腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。4、右下腹包塊 闌尾周圍膿腫【臨床表現(xiàn)】 二、主要體征：【臨床表現(xiàn)】 5、可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）闌尾炎腰大肌試驗(yàn)盲腸后位闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)盆腔位闌尾炎直腸指診經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛【臨床表現(xiàn)】 5、可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：【臨床表現(xiàn)】 1、結(jié)腸充氣試驗(yàn) 2、腰大肌試驗(yàn) 3、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 1、結(jié)腸充氣試驗(yàn) 2、腰大肌4、直腸指診5、經(jīng)穴觸診闌尾

7、穴壓痛4、直腸指診三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī) 多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。2、尿常規(guī) 由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別?！九R床表現(xiàn)】 三、實(shí)驗(yàn)室檢查【臨床表現(xiàn)】 3、其他輔助檢查 鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片、CT檢查等，對(duì)不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)，可參考應(yīng)用?！九R床表現(xiàn)】 3、其他輔助檢查 鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片【診斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn) 1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。 2、右下腹部局限性明顯壓痛。 3、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 4、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽性等輔助檢查有助診斷。【診斷

8、與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn) 二、特殊類型急性闌尾炎： 1、小兒急性闌尾炎 指年齡在12周歲以下的病人。 2、老年人急性闌尾炎 指年齡在60歲以上的患者。 3、妊娠期急性闌尾炎：腹膜炎不易局限，易引起早產(chǎn)。 4、異位急性闌尾炎：癥狀與體征不典型，有盆腔、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。【診斷與鑒別診斷】 二、特殊類型急性闌尾炎：【診斷與鑒別診斷】三、鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：1、胃、十二指腸潰瘍穿孔：有消化道潰瘍史2、急性胃腸炎：多有飲食不潔史3、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：常伴有上呼吸道感染表現(xiàn)。4、右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎：常有胸痛及呼吸道癥狀，胸部X線可有助于診

9、斷5、急性膽囊炎、膽石癥6、右側(cè)輸尿管結(jié)石【診斷與鑒別診斷】三、鑒別診斷【診斷與鑒別診斷】、7、婦產(chǎn)科疾?。?）急性附件炎：下腹兩側(cè)痛，白帶增多2）宮外孕破裂：有急性內(nèi)失血和下腹痛，停經(jīng)史。3）卵巢濾泡或黃體破裂和出血：濾泡破裂腹痛在兩次月經(jīng)之間。黃體破裂多在月經(jīng)后期。與宮外孕癥相似。4）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 用B超或陰道后穹窿穿刺有助于診斷。 【診斷與鑒別診斷】、7、婦產(chǎn)科疾?。骸驹\斷與鑒別診斷】【治療】 治療原則西醫(yī)：以手術(shù)切除闌尾為主，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。尤其是對(duì)老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。中醫(yī)：本病的主要治療原則為清熱解毒、行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀

10、、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治【治療】 治療原則1、手術(shù)治療對(duì)診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法。尤其對(duì)特殊類型的急性闌尾炎。主要方法是闌尾切除術(shù)，對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開引流。近年開展經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)?！局委煛?1、手術(shù)治療【治療】 傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)Kurt Semm(1983)傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)Kurt Semm2、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法： 根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化

11、，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手術(shù)治療。 【治療】 2、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法：【治療】 非手術(shù)療法適應(yīng)證 急性單純性闌尾炎（瘀滯型）輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。闌尾周圍膿腫（膿腫型）非手術(shù)治療法：治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，如病情加重，可中轉(zhuǎn)手術(shù)治療1、抗感染；2、其他一般治療：休息，半臥位，胃腸減壓，輸液，補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)等 3、中藥外敷+針刺+中藥保留灌腸。【治療】 非手術(shù)療法適應(yīng)證 【治療】 中醫(yī)中藥特色療法1）外治法：雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日 2次?；蛴孟咨⒁渣S酒或75酒精調(diào)成糊狀，按

12、炎癥范圍大小敷右下腹，每日2次。2）針刺：取足三里、上巨虛、闌尾穴配合右下腹壓痛明顯處的阿是穴，Bid,每次留針30-60分鐘。3）中藥灌腸：采用通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑250ml保留灌腸，每日2次。【治療】 中醫(yī)中藥特色療法【治療】 【診斷治療思路】 一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有1020的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)問題作出較準(zhǔn)確的判斷：炎癥的類型；腹膜炎的范圍；全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；有否形成闌尾周圍膿腫?！驹\斷治療思路】 一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理損害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。四、嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化， 作為判斷炎癥發(fā)展或消退的參考，也可作為中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的重要