惡性心律失常的診療和處置課件

1、惡性心律失常的概念 是指嚴(yán)重威脅生命的心律失常。室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。長(zhǎng)QT綜合征伴發(fā)多形性室速。極短聯(lián)律間期的多形性室速。心房顫動(dòng)伴預(yù)激。嚴(yán)重竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯。 持續(xù)性室速、室顫是最常見(jiàn)的心律失常。伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙惡性心律失常的概念 是指嚴(yán)重威脅生命的心律失常。伴惡性心律失常的治療對(duì)策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ?jiàn)），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。惡性心律失常的治療對(duì)策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見(jiàn)），室性心律失常病情評(píng)估 是否需要對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療

2、，主要依據(jù)對(duì) 心律失常危害性的估計(jì)?？蓮囊韵氯矫孢M(jìn)行評(píng)估： 1. 血流動(dòng)力學(xué)影響； 2. 是否有引起更嚴(yán)重心律失常的可能性； 3. 心律失常持續(xù)時(shí)間和心功能狀態(tài)。室性心律失常病情評(píng)估 是否需要對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療，室性心律失常的心電圖診斷1、QRS寬大畸形。 2、130-200bpm，節(jié)律可輕度不齊。 3、P與QRS無(wú)關(guān)。室性心動(dòng)過(guò)速的診斷遠(yuǎn)較書中描述的困難得多。室性心律失常的心電圖診斷1、QRS寬大畸形。 惡性心律失常的診療和處置課件惡性心律失常的診療和處置課件惡性心律失常的診療和處置課件惡性心律失常的診療和處置課件持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速的原因持續(xù)性單形VT與室壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)：MI，擴(kuò)張型心肌

3、病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術(shù)后，硬皮病。正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。多形VTQT延長(zhǎng)：獲得性和先天性長(zhǎng)QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來(lái)，肥厚性心肌病，擴(kuò)張型心肌病，主狹等。心室撲動(dòng)極快單形VT，嚴(yán)重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫， BrugadaSyn等。 持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速的原因持續(xù)性單形VT處理方法 1、藥物法 2、非藥物法 (電復(fù)律，AICD，RFCA及外科手術(shù)) 處理方法 惡性心律失常急診處理 室性心動(dòng)過(guò)速 1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙。 2.基本處理包括: 面罩高流量給氧, 開(kāi)放靜脈； 評(píng)價(jià)心腦血管情況（意識(shí)狀況、收縮

4、壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）； 監(jiān)測(cè)氧飽和度，心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備除顫。 惡性心律失常急診處理 室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速)終止發(fā)作的處理流程持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速)終止發(fā)作的處理惡性心律失常的診療和處置課件多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程圖多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程圖獲得性LQTs多形室速的處理流程 獲得性LQTs多形室速的處理流程 心房顫動(dòng)伴預(yù)激 1. 臨床診斷依據(jù)： R-R間期極不規(guī)則(R-R0.10s)； 心室率200bpm； QRS波形態(tài)與竇性預(yù)激時(shí)相似。 2. 處理： 盡管血流動(dòng)力學(xué)不一定有嚴(yán)重的障礙，但易蛻變?yōu)樾氖?/p>

5、顫動(dòng)，故應(yīng)盡早同步電復(fù)律。心房顫動(dòng)伴預(yù)激 1. 臨床診斷依據(jù)：惡性心律失常的診療和處置課件嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯臨時(shí)起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時(shí)起搏。在嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或多形室速時(shí)，糾正心動(dòng)過(guò)緩是治療的根本，而不是應(yīng)用抗心律失常藥物，因?yàn)檫@類室速往往是長(zhǎng)間隙依賴性，消除長(zhǎng)間隙后室速自然就不再發(fā)作。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯臨時(shí)起搏或異丙腎上腺素，最好是心室顫動(dòng)非同步除顫（雙向200J/單向360J） CPR。心室顫動(dòng)非同步除顫（雙向200J/單向360J）心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm, VES） 是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)

6、致的最危重的惡性心律失常，是心臟性猝死(SCD)的重要機(jī)制。2006ACC/AHA/ESC將其定義為：24h內(nèi)自發(fā)的VT/VF2次，需緊急處理（通常需電復(fù)律/除顫）的臨床綜合癥。因?yàn)槠浔举|(zhì)主要是由于交感神經(jīng)過(guò)度激活所導(dǎo)致的惡性心律失常，故又稱為交感風(fēng)暴，兒茶酚胺風(fēng)暴等。 不間斷VT/VF：是指復(fù)律后僅維持幾個(gè)竇性搏動(dòng)，然后又繼續(xù)發(fā)作，呈VT/VF持續(xù)狀態(tài)。心室電風(fēng)暴（ventricular electrical sVES的病因和促發(fā)因素病因：各種器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫枪谛牟。?非器質(zhì)性心臟病 遺傳性心律失常促發(fā)因素：心肌缺血（最常見(jiàn)） 電解質(zhì)紊亂，急性心衰 藥物影響（抗心律失常藥，精神科藥，利尿

7、劑） 自主神經(jīng)的影響，處于應(yīng)急狀態(tài)。VES的病因和促發(fā)因素病因：各種器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫枪谛牟。￢ES預(yù)警信號(hào).異常的J波，J波抬高、增寬。.ST段抬高呈巨R型或墓碑型。.T波異常高尖。.T波電交替。.T波呈瀑布樣。.異常增高的U波。.極短聯(lián)律間期的室早，聯(lián)律間期300ms。VES預(yù)警信號(hào).異常的J波，J波抬高、增寬。VES心電圖特征在VES之前常有竇性心率加速，提示交感激活。室性早搏：多為VES的先兆，可呈各種形態(tài)和頻度，短聯(lián)律間期，室早的ST段抬高呈巨R型，預(yù)示早搏可能來(lái)自缺血損傷區(qū)，這種早搏特別兇險(xiǎn)，隨后常引發(fā)VF/VT。VF/VT的特點(diǎn)：反復(fù)不間斷，VT的頻率極快（250350/min

8、）,VT/VF出現(xiàn)前后多伴1-2種預(yù)警信號(hào)。VES心電圖特征心室電風(fēng)暴的處理一. -阻滯劑-受體阻滯劑對(duì)心肌缺血誘發(fā)的VT/VF的預(yù)防作用，已被大量偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí)。指南指出，-受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，多形性室速風(fēng)暴應(yīng)靜注-受體阻滯劑。可能機(jī)制：對(duì)抗交感興奮，降低心肌耗氧，提高室顫閾（升高60%-80%）,穩(wěn)定膜電位。心室電風(fēng)暴的處理一. -阻滯劑心室電風(fēng)暴的處理二胺碘酮對(duì)VES的治療胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性VT/VF。指南指出，由急性心肌缺血引起的不間斷性VT, 多形VT，及非復(fù)極異常引起的多形VT, 推薦胺碘酮治療，對(duì)VES可接受胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合治療。可能機(jī)制: 阻滯外向

9、鉀電流，阻滯鈉通道（需較大的瞬間劑量），較弱的鈣通道阻滯作用，及受體阻滯作用。心室電風(fēng)暴的處理二胺碘酮對(duì)VES的治療抗心律失常藥物的使用抗心律失常藥物的使用惡性心律失常的診療和處置課件5mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘5mg(1-2mg/min, IV)5mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘倍他樂(lè)克注射液5mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘5mg(1-2靜注抗心律失常藥物的方法和特點(diǎn) 異搏定 心律平 腺苷 柯達(dá)隆 利多卡因 硫酸鎂 合心爽 艾司洛爾劑量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k

10、 給藥時(shí)間 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min 間隔時(shí)間 30min 10min 23min 510min 5-10min - - -起效時(shí)間 8min 8min 1030S 15-30min- 1530min - 30min 4min 2H 后下降 若無(wú)效，再給負(fù)荷 以較高量維持維持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/min 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50- 300g/kg/min總量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g -

11、 -T1/2 2h 58h S 數(shù)小時(shí)內(nèi) 1530min - 3.5h(腎）9min 付作用 + + - 0 +-+ 0 + +靜注抗心律失常藥物的方法和特點(diǎn) 異抗心律失常聯(lián)合用藥 沒(méi)有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為： 同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律 具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮 聯(lián)合用藥不要對(duì)心功能造成抑制 抗心律失常聯(lián)合用藥 沒(méi)有一個(gè)固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本抗心律失常聯(lián)合用藥?kù)o脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果-阻滯劑可以口服，也可以靜脈

12、使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用抗心律失常聯(lián)合用藥?kù)o脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過(guò)緩： 胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過(guò)緩。 是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾。 如果心動(dòng)過(guò)緩沒(méi)有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察。抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥要避免副作用常用抗心失常藥物使用時(shí)注意事項(xiàng) 異搏定：1、禁止與心得安類合用。2、有SSS，A-VB，心功能不全慎用或不用

13、。 3、WPW合并AF或VRT伴AP前傳者禁用心律平 ：1、老年人可引起循環(huán)抑制，低血壓。 2、心功能不全者慎用，加重傳導(dǎo)阻滯，但僅為異搏 定1100。 3、部分房顫患者使用后在復(fù)律之前心室率反加快。 可達(dá)隆:1、靜脈藥濃度2mg/ml，以防靜脈炎.大靜脈較少發(fā) 靜脈炎。 2、華弗林減少13或者12，地高辛減少12。常用抗心失常藥物使用時(shí)注意事項(xiàng) 異搏定：1、禁止與心惡性心律失常患者的長(zhǎng)期處理和猝死預(yù)防 惡性心律失常患者的長(zhǎng)期處理和猝死預(yù)防 惡性心律失常合并心功能不全時(shí)的治療選擇1. 胺碘酮：僅適用于嚴(yán)重、癥狀性VT（b類，B級(jí)），但心衰心臟猝死研究（SCD-HEFT）結(jié)果提示胺碘酮沒(méi)有增加生

14、存的益處。2. -阻滯劑：可減低心梗后心衰并VT猝死率。3. 索他洛爾：不適用于心衰合并VT，I類藥物因其較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用惡性心律失常合并心功能不全時(shí)的治療選擇1. 胺碘酮：僅適用于心梗后心律失常的治療1.積極治療心衰、心肌缺血。2.胺碘酮、受體阻滯劑。3.ICD心梗后心律失常的治療心梗后患者ICD的指證IA: 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級(jí)IA:心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(jí)(原為IIa)IB:心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速心梗后患者ICD的指

15、證IA: 心肌梗死所致LVEF35%且肥厚型心肌病心律失常的治療HCM持續(xù)性VT或VF，推薦ICD。不能置入ICD者，胺碘酮治療是有效的選擇（a類推薦）ICD: 肥厚型心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素（IIa-C) 肥厚型心肌病心律失常的治療HCM持續(xù)性VT或VF，推薦ICD肥厚型心肌病的SCD危險(xiǎn)因素心跳驟停（Vf）自發(fā)持續(xù)性VT早期猝死家族史不明原因的暈厥左室厚度30mm異常的運(yùn)動(dòng)后血壓非持續(xù)性VT肥厚型心肌病的SCD危險(xiǎn)因素AVRC的治療AVRC的首發(fā)癥狀常常是SCD。AVRC有持續(xù)性VT或VF史，推薦ICD預(yù)防SCD。對(duì)不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛爾預(yù)防SCD。ICD：致心

16、律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素（IIa-C） ARVC-SCD危險(xiǎn)因素:左束支阻滯圖形的單個(gè)室性早搏。左束支阻滯圖形的非持續(xù)VT。左束支阻滯圖形的持續(xù)VT。VF射頻消融是有效的輔助治療方案。 AVRC的治療AVRC的首發(fā)癥狀常常是SCD。ICD治療的適應(yīng)證 對(duì)于原發(fā)性心臟性猝死 (SCD)的預(yù)防， 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD) 的應(yīng)用建議僅適用于已經(jīng)接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過(guò)1年的患者。ICD治療的適應(yīng)證植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)

17、論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議非可逆性原因引起的室顫或血流心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級(jí)NYHA II或III級(jí)，LVEF35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(jí)(原為

18、IIa)心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIA植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA 原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速肥厚型心肌病，有

19、一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長(zhǎng)QT綜合征IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCB植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議原因不明的暈厥，伴有明顯左室功

20、能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病I在院外等待心臟移植的患者有暈厥史的Brugada綜合征患者有明確室速記錄但沒(méi)有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者兒茶酚胺敏感性室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIII

21、IaIIbIIIIIaIIbIIICCCCC植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議在院外等待心臟移植的患者IIIaIIbIIIIIIaIIbI非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF35%，NYHA I級(jí)有SCD危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)QT綜合征患者有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCB植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF35%，NYHA I級(jí)III即使符合上述I、IIa、IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年無(wú)休止的室速或室顫存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪沒(méi)有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA IV級(jí)的心