慢性腎功能衰竭護理常規(guī)課件

1、慢性腎功能衰竭Chronic Renal Failure1慢性腎功能衰竭1腎臟的解剖2腎臟的解剖233腎臟的基本功能單位腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管4腎臟的基本功能單位腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管4腎臟的生理功能1、排泄功能： 腎小球濾過功能 腎小管功能（重吸收、濃縮和稀釋、分泌和排泄） 2、內(nèi)分泌功能 血管活性肽：腎素、血管緊張素、前列腺素等 非血管活性激素：1-羥化酶、促紅細胞生成素5腎臟的生理功能1、排泄功能：5一、概述定義 慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟 慢性進行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征 原發(fā)

2、和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸。 進行性，不可逆性6一、概述定義6二、病因與發(fā)病機制原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病腎動脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病多囊腎1、常見病因7二、病因與發(fā)病機制原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎 中 國 歐 美 慢性腎小球疾病 糖尿病腎病 糖尿病腎病 高血壓 高血壓腎病 腎小球疾病 多囊腎 多囊腎 梗阻性腎病 其他國內(nèi)外常見病因比較8國內(nèi)外常見病因比較82、發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說矯往失衡學(xué)說腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說92、發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說9健存腎單位學(xué)說0.20.20.20.20.

3、10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.05 0.051ml1ml健存腎單位腎血流 /灌注壓 代償性肥大 功能單個腎單位的GFR（SnGFR） 腎衰竭10健存腎單位學(xué)說0.20.20.20.20.10.10.10.矯往失衡學(xué)說GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH) (促進排泄)機體損害(失衡)11矯往失衡學(xué)說GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)某因子(PTH“三高”學(xué)說殘余腎單位負荷增加高灌注、高跨膜壓力、高濾過足突融合、系膜細胞、基質(zhì)增生毛細血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成腎單位損害、腎小球硬化12“三高”學(xué)說殘余腎單位負荷增加足突融合、系膜

4、細胞、基質(zhì)增生毛腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝耗氧量增加氧自由基Na+-H+和細胞內(nèi)Ca2+流量腎小管、腎間質(zhì)損傷13腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝13我國CRF分期 分期： 肌酐清除率（Ccr） Scr(mol/L) 癥狀 腎功能代償期 50% 133-177 無腎功能失代償期 25% 186-442 輕度貧血 夜尿增多腎衰竭期 10% 451-707 貧血 酸中毒 消化道狀 尿毒癥期 10% 707 各種尿毒癥癥狀 14我國CRF分期 分期： 肌酐清除率（Cc三、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 15三

5、、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)15(二)心血管系統(tǒng) CRF腎血流量降低代謝產(chǎn)物排泄障礙水、電解質(zhì)代謝紊亂腎素-血管緊張素、醛固酮水鈉潴留腎毒素聚集1.高血壓2.心力衰竭3.心肌炎、心包炎4.動脈粥樣硬化16(二)心血管系統(tǒng) CRF腎血流量降低代謝產(chǎn)物排泄障礙水、電解(三)呼吸系統(tǒng)尿毒癥性支氣管炎肺炎胸膜炎若發(fā)生酸中毒，可表現(xiàn)為深而長的呼吸17(三)呼吸系統(tǒng)尿毒癥性支氣管炎17（四）血液系統(tǒng)1、貧血-必有表現(xiàn) EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流

6、動，機械損傷 鐵的再利用障礙 出血過多18（四）血液系統(tǒng)1、貧血-必有表現(xiàn)182、出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等多認為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等3、白細胞異常WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染192、出血傾向3、白細胞異常19（五）神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”或“燒灼足”綜合征 尿毒癥腦病早期注意力不集中、記憶力減退、淡 漠、乏力，后期精神錯亂、嚴重抽搐、撲翼樣震顫，進一步癲癇發(fā)作和昏迷 。 終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。20（五）神經(jīng)

7、肌肉系統(tǒng)外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“（六）胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）21（六）胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）21（七）皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差發(fā)病機制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)22（七）皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）22（八）腎性骨營養(yǎng)不良CRF1，25（OH）2D3高磷血癥酸中毒腸鈣吸收低鈣血癥骨骼脫鈣膠原蛋白合成骨質(zhì)鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良PTH23（八）腎性骨營養(yǎng)不良CRF1，25（OH）2D3高磷血癥酸（九）

8、內(nèi)分泌失調(diào)（1）甲狀腺功能減退， 體溫減低蒼白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢腎性骨病 （3） EPO生成減少 腎性貧血 （4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂 性功能減退，乳房發(fā)育 性功能障礙 不孕、月經(jīng)異常24（九）內(nèi)分泌失調(diào)（1）甲狀腺功能減退， 體溫減低（十）感染發(fā)病機制 免疫功能紊亂； 白細胞功能障礙； 細菌和病毒致病力相對增強；部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。 透析病人動靜脈內(nèi)瘺感染 肝炎病毒感染25（十）感染發(fā)病機制25（十一）代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）26（十一）代謝失調(diào)

9、及其他 體溫過低26四、治療（一） 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因（二） 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（三）發(fā)癥的治療（四）替代治療27四、治療（一） 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因27（一）尋找腎功能惡化的誘因 血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴重心律失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化28（一）尋找腎功能惡化的誘因 血容量不足28（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食治療 保證足夠的熱量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d給予低蛋白飲食時攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白

10、質(zhì)，其中60%為高效價的動物蛋白，如雞、魚等慎用于：終末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者；有嚴重合并癥，如心包炎和嚴重高血壓等；大量蛋白尿；嚴重鈉水潴留；病人拒絕或不 能耐受者。2、應(yīng)用必須氨基酸 Eaa適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的Eaa，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平29（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食治療 保證足夠的熱量攝入，3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用4、其他西醫(yī)

11、治療 高脂血癥治療與一般高血脂者相同 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，可用別嘌呤醇 口服吸附劑療法：氧化淀粉 活性炭等 甘露醇腹瀉療法、中藥腹瀉療法 中藥灌腸 5、中醫(yī)藥治療 在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上辯證施治， 大黃，303、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 30（三）并發(fā)癥治療1、水 電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉 水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入；速尿mg，每日三次；已透析者加強超濾和限制鈉水攝入（2）高鉀血癥的處理 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分鐘完） 50葡萄糖50l00ml+胰島素612U iv drip 透析31（三

12、）并發(fā)癥治療1、水 電解質(zhì)失調(diào)31（3）代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇32（3）代謝性酸中毒322、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析332、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）333、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量多次輸新鮮血（HB60g/L）紅細胞生成素 鐵劑 葉酸等 EP0的副作用 高血壓、 頭痛、癲癇發(fā)作（偶發(fā)）343

13、、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量多次輸新鮮血（HB60g/L）344、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素 如青霉素 頭孢類等，不用或少用氨基糖苷類抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整藥物劑量354、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素 如青霉素 頭孢類等，不用或、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀36、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)6、其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強化透析376、其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素37四、替代治療血液透析腎移植腹膜透析38

14、四、替代治療血液透析腎移植腹膜透析383939五、護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與消化功能紊亂有關(guān)2、體液過多 與腎小球濾過功能降低水鈉潴留有關(guān)3、活動無耐力 與營養(yǎng)失調(diào)心功能減退有關(guān)4、有感染的危險 與白細胞降低和透析有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥肺炎等6、預(yù)感性悲哀 與疾病預(yù)后差有關(guān)7、有受傷的危險 與鈣磷代謝紊亂 腎性骨病等有關(guān)40五、護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與消化功能紊亂有關(guān)六、護理措施營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量（1）飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6-0.8g/kg.d 動物蛋白為主，透析患者給予1.0-1.2g/kg.d.供給足夠的

15、熱量126kj/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供給（2）改善病人食欲（3）必需氨基酸療法護理（4）監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況 體重 血尿素氮 血肌酐 血清白蛋白和血紅蛋白41六、護理措施營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量41體液過多觀察病情：水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征采用減輕水腫的方法：限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴張劑并觀察療效。有感染的危險密切觀察病情；定期進行相關(guān)項目的檢查；采取預(yù)防感染的措施；及時行乙肝疫苗的接種并減少血液制品的輸入活動無耐力評估活動耐受情況；根據(jù)病人的情況休息活動量力而行；用藥護理42體液過多42七、健康指導(dǎo)1、合理飲食的重要性2、精神和體力休息的重要性3、預(yù)

16、防感染和疾病的關(guān)系4、用藥常識5、定時復(fù)診和就診指征43七、健康指導(dǎo)1、合理飲食的重要性43蛋白質(zhì)的好壞優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)： 劣質(zhì)蛋白高利用率 低毒素 低利用率 高毒素動物性蛋白=好蛋白 植物蛋白=大多是壞蛋白魚 蛋 奶 瘦肉 米飯 面44蛋白質(zhì)的好壞優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)： 各食物蛋白質(zhì)含量 一碗飯 6克 兩平勺肉絲 絞肉 7克 四片面包10克 板豆腐7克 一碗蔬菜7克 240ml豆?jié){7克 一兩肉8克 240ml牛奶8克 一顆蛋8克 45各食物蛋白質(zhì)含量 一碗飯 6克 飲食護理：高鉀食物蔬菜類 水果類 谷類 其他類菠菜 香蕉 全谷類 咖啡空心菜 番茄 紅豆 巧克力海帶 橘子 綠豆 花生土豆 櫻桃 黃豆等 腰果冬

17、瓜等 葡萄等 瓜子等46飲食護理：高鉀食物蔬菜類 水果類 教會病人飲食技巧 減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜陷時去菜汁2、蔬菜水煮或或熱水中燙去汁后再炒，土豆冬瓜切片后先泡20分鐘再炒3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀少1/347教會病人飲食技巧 減少食物攝入鉀的辦法：47飲食護理：高鈣低磷 通常含鈣高的食物含磷也高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可導(dǎo)致鈣的缺乏危險性更高，容易發(fā)生腎性骨病，故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣的攝入量達到1.0-2.0g,磷的攝入量低于800mg/d。含磷高的食物：奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶48

18、飲食護理：高鈣低磷 通常含鈣高的食物含磷也高，控制蛋飲食護理：水，該怎么喝平衡原則：進入=排出進入：水、食物排出：糞、尿、汗49飲食護理：水，該怎么喝平衡原則：進入=排出進入：水、食物49控制水分攝入小技巧1、以體內(nèi)水分恒定為原則，進入=排出2、避免過量湯食，例如稀飯、湯面、菜湯、混沌、牛奶、豆?jié){，食物以固體種類為主如面包、饅頭3、盡量不喝飲料，不吃腌制品，如咸菜、咸肉4、薄荷口香糖、清涼喉糖、冰凍檸檬片，可刺激唾液分泌，口渴時可以用來潤口5、將每日允許用水用杯子裝好，分配于整天飲用，避免過量，喝水時以喝茶的方式小口慢飲，避免過快。6、注意口腔衛(wèi)生，用潤唇膏，避免口腔干燥。50控制水分攝入小技巧1、以體內(nèi)水分恒定為原則，進入=排出50飲食護理：高熱量攝入攝入足量的碳水化合物、脂肪供給人體足夠的