抗菌藥物合理應(yīng)用的難點(diǎn)與對策1課件

1、抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和對策 濫用抗菌藥危害浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848號文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理背 景 合理應(yīng)用抗菌藥是臨床

2、醫(yī)生的基本功 指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則規(guī)范醫(yī)療行為離“有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”有相當(dāng)差距感染變化G- 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿)G增加 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染多真菌增加產(chǎn)ESBLs菌大問題中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻導(dǎo)致問題的原因是大量使用對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類 銅綠假單胞/亞胺培南耐藥1.病原診斷確診率低 門診10% 病房20%污染率高 難定致病菌？污染菌？缺乏質(zhì)控 敏感？ 耐藥？耐藥動態(tài) 資料與實(shí)際不全符合2.對抗菌藥認(rèn)識膚淺缺乏藥物治療學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢非正規(guī)渠道干擾藥物定位偏移3.缺乏科學(xué)的用藥細(xì)則指導(dǎo)

3、原則貫徹落實(shí)不均衡 缺少“實(shí)施細(xì)則” 預(yù)防用藥適應(yīng)證 分等級管理基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥積極推行指導(dǎo)原則提高病原診斷水準(zhǔn)針對性用藥 1, 收集標(biāo)本送培養(yǎng)測藥敏 規(guī)范 必要時(shí)涂片染色 標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗(yàn)室 痰培養(yǎng) 清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無菌器皿收痰 涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時(shí)作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌 病原診斷 陽性球菌宜選血平板 不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求不同陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭（EMB）麥康

4、凱平板 嗜血桿菌添加X因子，V因子 培養(yǎng)時(shí)充CO2 MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量 陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基 厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng) 真菌用沙保培養(yǎng)基 直接涂片 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢 尋找規(guī)律中段尿鏡檢 細(xì)菌2/油鏡 105CFU/ml糞檢Wbc大量 侵襲性腸炎糞檢無Wbc 非侵襲性或產(chǎn)毒素細(xì)菌糞檢G+桿菌 艱難梭菌膿液涂片 多形G-桿 類桿菌膿液涂片 G+球 葡、鏈膿液涂片 G+桿+硫磺顆粒 放線菌一.提高病原診斷水準(zhǔn)針對性用藥2,依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原 痰、膿、分泌物、二

5、便性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表現(xiàn)Scarlet fever猩紅熱樣皮疹帕氏線（Pastia lines）Scarlet fever草莓舌白 喉 Diphtheria一.提高病原診斷水準(zhǔn)針對性用藥 3. 求助于經(jīng)驗(yàn)療法 感染部位 病史特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青甲硝唑 器官

6、感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬 甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑三代頭孢 萬古三代頭孢腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林頭 MER 酒精中 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 細(xì)胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林頭孢他啶 傷后、術(shù)后 肺炎球菌(腦脊液 萬古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌 經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭

7、孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 二.區(qū)分和運(yùn)用藥物共性與個(gè)性共性 同類藥共性藥理特點(diǎn)個(gè)性 最突出的抗菌特點(diǎn) 獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 藥物在感染部位達(dá)足夠濃度 對患者安

8、全性高1.獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)耐藥G+菌 萬古、去甲萬古、替考拉寧、 夫西地酸、利福平耐萬古G+菌 利奈唑胺（酮）多重耐藥G-桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑泛耐藥G-桿菌 多粘菌素利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定

9、 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +氨基糖甙類不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新品種定位品種臨床主要適應(yīng)征注意慶大妥、西索新、卡那核糖大觀敏感G-菌包括綠膿桿菌感染敏感綠膿桿菌感染敏感G-菌感染口服:腸道感染、手術(shù)腸道準(zhǔn)備外用:沖洗傷口、膀胱、膿癤G-菌輕癥感染耐青淋球菌淋病嚴(yán)格限制外用、口服毒性較明顯限于口服、外用對綠膿桿菌等無效 單劑奏效品種定位品種臨床主要適應(yīng)證注意異帕奈替依替阿米小諾耐慶大G-菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感

10、染耐慶大G-菌包括綠膿桿菌感染G-菌感染對綠膿作用稍次，毒性較低耳腎毒性較低耳腎毒性較低耳蝸毒慶，腎毒、前庭毒90除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強(qiáng) 強(qiáng) 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到部位的感染組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲 松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)

11、 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐,阿莫 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙硫異煙胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美羅培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 環(huán)丙 培氟 萬古，去甲萬古3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用

12、強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 達(dá)有效濃度 達(dá)有效濃度 極少 極少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性 B. 動物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲

13、硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物 特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、

14、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬古、去甲萬古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬古、去甲萬古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用三.結(jié)合實(shí)際落實(shí)

15、指導(dǎo)原則1.切實(shí)實(shí)行抗菌藥分級管理2.制定“實(shí)施細(xì)則”便于臨床用藥3.建章立規(guī)嚴(yán)格管理4.給臨床留有一定余地嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 “特殊使用”的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。 第四代頭孢菌素;頭孢吡肟; 碳青霉素烯類抗菌藥物;亞胺培南/西司他丁、美洛培南; 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物;萬古霉素、去甲萬古霉 素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷; 抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射 劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。 1.分級管理非限制使用類：長期應(yīng)用證明安全

16、、有效、價(jià)格較低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨芐 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黃連素呋辛、替安 制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙 共35種 限制使用類鑒于抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高美洛、阿洛西林 氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑 替硝唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服 兩性B氨基苷類（除依替米星） 5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74種特殊使用類碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑頭孢米諾 卡泊芬凈拉氧頭孢 伏立康唑依替米星多粘菌素萬古、去甲萬古、替考拉寧夫西地酸

17、 共15種三.結(jié)合實(shí)際落實(shí)指導(dǎo)原則1.切實(shí)實(shí)行抗菌藥分級管理2.制定“實(shí)施細(xì)則”便于臨床用藥3.建章立規(guī)嚴(yán)格管理4.給臨床留有一定余地預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈 瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者一.常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括

18、用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑注意：對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬古霉素預(yù)防感染。外科預(yù)防用藥給藥方法 衛(wèi)生部指導(dǎo)原則 上海實(shí)施細(xì)則 術(shù)前給藥時(shí)間療程 清潔手術(shù) 3小時(shí)（或失血1500ml） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù) 嚴(yán)重污染、感染預(yù)防用藥附表0.52小時(shí) 單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無 0.51小時(shí)同前同前同前同前同前有3.發(fā)揮藥事委員會職能成立專家小組，制定細(xì)則抗菌藥物分