抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥課件

1、第二十一章抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥1第二十一章抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥1 心絞痛 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。發(fā)作典型的特點 陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥2 抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥2心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈流量氧供氧需求收縮壓左室體積收縮性心率左室壁張力心律失常缺血機能障礙胸痛抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥3心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈流量氧供氧需求收縮壓左室體積收縮性心臨床分類穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛 多在體力

2、活動時發(fā)生，誘因是勞累或情緒激動。特點是陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺，無心肌壞死，是冠脈供血不足的結(jié)果。 不穩(wěn)定型心絞痛 包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，與冠狀動脈粥樣硬化斑塊改變、冠狀動脈血管張力增高和血小板聚集與血栓形成有關(guān)。 變異型心絞痛 有冠狀動脈痙攣引起，常在夜間或休息時發(fā)生?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥4臨床分類穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛 抗心絞痛與抗動脈一、硝酸酯類及亞硝酸酯類二、受體阻斷藥三、鈣拮抗藥四、其他抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的分類抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥5一、硝酸酯類及亞硝酸酯類抗心絞痛藥物的分類抗心絞痛與抗動脈粥舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收12分鐘起效，310分鐘達峰值，

3、維持2030分鐘血漿t1/2約為3分鐘肝中代謝排出：腎 藥動學(xué)特點三酰甘油（ nitroglycerin，硝酸甘油）一、硝酸酯類及亞硝酸酯類抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥6舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收藥動學(xué)特點三酰甘油（ nit藥理作用松弛血管平滑肌 1對血管的作用 舒張全身動脈和靜脈 舒張靜脈，減少V回心血量， 降低前負荷、心室充盈度與室壁肌張力 舒張動脈，降低后負荷2對心臟的作用 正常人:減少每搏及每分輸出量，心率不變或輕度加快；大劑量時:反射性加快心率抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥7藥理作用抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥71由于擴張容量血管而降低前負荷，降低心室舒張末期壓力及容量;擴張小動脈而降低后

4、負荷，降低室壁肌張力及心肌耗氧量。2能舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管和側(cè)枝血管的平滑肌,對阻力血管的舒張作用較弱。 3可使冠狀動脈血流量重新分配，使血液從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動，增加缺血區(qū)的血流量?？剐慕g痛的作用原理抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥81由于擴張容量血管而降低前負荷，降低心室舒張末期壓力及容量抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥9抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥9作用機制Ca2+ 血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKSMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥10作用機制Ca2+ 血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PKSM臨床應(yīng)用各型心絞痛 用

5、后能中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍，尚有抗血小板聚集和粘附作用。心衰 因可降低后負荷?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥11臨床應(yīng)用各型心絞痛 抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥不良反應(yīng)1.血管舒張所繼發(fā)的短時面頰部皮膚發(fā)紅；搏動性頭痛；眼內(nèi)壓升高2.大劑量：體位性低血壓及暈厥3.劑量過大：加重心絞痛發(fā)作4.超劑量：高鐵血紅蛋白癥5.耐受性:連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受，巰基耗竭. 硝酸異山梨酯，硝酸戊四醇酯，單硝酸異山梨酯抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥12不良反應(yīng)硝酸異山梨酯，硝酸戊四醇酯，單硝酸異山梨酯抗心絞受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、 噻馬洛爾 選擇性1受體阻

6、斷藥： 阿替洛爾、美托洛爾二、腎上腺素受體阻斷藥抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥13二、腎上腺素受體阻斷藥抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥131. 降低心肌耗氧量 抑制心臟，抑制心肌收縮但是增大心室容積，延長射血時間，相對增加心肌耗氧量。2. 改善缺血區(qū)供血，使冠狀動脈血流量重新分配 ，舒張期延長使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動，從而增加缺血區(qū)的血流量。二、受體阻斷藥的藥理作用抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥141. 降低心肌耗氧量 抑制心臟，抑制心肌收縮但是增大心室普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾；阿替洛爾、美托洛爾臨床應(yīng)用治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 可減少發(fā)作次數(shù)，對兼患高血壓或心律失常者更為適用。心肌梗

7、死 能縮小梗塞范圍 注意：冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，不宜應(yīng)用。因冠脈上的受體被阻斷后，受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥15普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾；臨床應(yīng)用治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞臨床應(yīng)用注意 普萘洛爾個體差異較大，一般宜從小量開始，久用停藥時，應(yīng)逐漸減量，否則會加劇心絞痛的發(fā)作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長期用藥后 受體數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié)）。 普萘洛爾與三酰甘油合用可相互取長補短，如普萘洛爾可取消三酰甘油所引起的反射性心率加快；三酰甘油卻可縮小普萘洛爾所擴大的心室容積，而兩藥對耗氧量的降低卻有協(xié)同作用，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生 抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥16

8、臨床應(yīng)用注意抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥16三、鈣拮抗藥種類：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明 抗心絞痛作用1. 舒張冠脈：擴張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán)2. 降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴張外周血管，減輕心臟負荷3. 保護缺血心肌細胞：防止鈣超載抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥17三、鈣拮抗藥抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥17臨床應(yīng)用鈣拮抗藥對冠狀動脈痙攣及變異型心絞痛最為有效，對穩(wěn)定型和心肌梗塞也有效.受體阻斷藥與硝苯地平合用可增加療效，對伴有高血壓的患者更適用. 維拉帕米擴張冠狀動脈作用弱, 但是與受體阻斷藥合用時應(yīng)注意對心臟的抑制和致血壓下降的作用?？剐慕g痛與抗動脈粥樣

9、硬化藥18臨床應(yīng)用鈣拮抗藥對冠狀動脈痙攣及變異型心絞痛最為有效，對穩(wěn)定 病變部位主要在主動脈、冠狀動脈、腦動脈，腎動脈和腸系膜動脈也有發(fā)生。脂肪沉積累及內(nèi)膜、內(nèi)膜下層及中層并侵入細胞內(nèi)或內(nèi)膜下細胞間隙，導(dǎo)致平滑肌細胞和結(jié)締組織增生、出血、血栓形成和鈣質(zhì)沉著。動脈管壁增厚變硬，彈性減弱，管腔縮小，使主要臟器供血不足，所支配器官發(fā)生缺血性病變。 動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是血管硬化疾病中常見而最重要的一種。第二節(jié) 抗動脈粥樣硬化藥抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥19 病變部位主要在主動脈、冠狀動脈、腦動脈，腎動脈和血漿中幾種脂蛋白 乳糜微粒（CM） 極低度脂蛋白（VLDL） 低

10、密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥20血漿中幾種脂蛋白抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥20高脂蛋白血癥的分型 分型 高脂血癥類型 增高的脂蛋白類型 血清脂質(zhì) 高TG血癥 外源性 CM TG增高 a 自發(fā)性家族性 LDL Ch增高 高Ch血癥b 自發(fā)性家族性 LDL及VLDL Ch增高 高Ch血癥 高Ch血癥及高TG血癥 中間型LDL Ch增高 高TG血癥 內(nèi)源性 VLDL TG增高 高TG血癥（內(nèi)源和外源） CM及VLDL TG增高 混合型 抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥21高脂蛋白血癥的分型 分型 高脂血癥類型 防治措施注意控制飲食，限制熱量攝入，提倡低膽固醇，低飽

11、和動物脂肪和相對高的不飽和植物油，避免危險因素如吸煙等，積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病等。應(yīng)用抗動脈粥樣硬化的藥物?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥22防治措施注意控制飲食，抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥22抗動脈粥樣硬化藥主要影響膽固醇吸收的藥物影響膽固醇和甘油三酯代謝藥HMG-CoA還原酶抑制劑抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥23抗動脈粥樣硬化藥主要影響膽固醇吸收的藥物抗心絞痛與抗動脈粥樣【藥理作用】阻斷了膽酸的腸肝循環(huán)促進膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)化。膽酸是膽固醇在腸道吸收所必需的因素。膽酸的缺乏將抑制外源性膽固醇的攝取。 通過促進內(nèi)源膽固醇的代謝和抑制外源膽固醇的吸收而降低血中LDL和膽固醇的水平。 為堿性

12、陰離子交換樹脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水?？紒硐┌罚╟holestyramine，消膽胺、降脂樹脂1號）一、主要影響膽固醇吸收的藥物抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥24【藥理作用】阻斷了膽酸的腸肝循環(huán)促進膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)化。 膽固醇 膽酸 考來烯胺7-羥化酶膽酸考來烯胺排出體外肝臟排入腸腔二者結(jié)合激活，促使膽固醇合成膽酸阻斷膽酸肝腸循環(huán)減少膽固醇攝取抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥25膽固醇 膽酸 考來【臨床應(yīng)用】a型高脂血癥和AS，尤其適用于LDL升高的雜合子家族性高膽固醇血癥。常與氯貝丁酯合用。也用于黃疸時的皮膚瘙癢和洋地黃中毒?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥26【臨床應(yīng)用】a

13、型高脂血癥和AS，尤其適用于LDL升高的雜合【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng) 堿性磷酸酶增加和轉(zhuǎn)氨酶活性增高 暫時脂肪痢 大劑量 影響脂溶性維生素、葉酸等的吸收 長期應(yīng)用時抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥27【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng) 抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥27 氯貝丁酯clofibrate （安妥明）藥理作用 1. 顯著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最低時，可伴有LDL升高。 機制： 通過激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解為脂肪酸和甘油，被脂肪組織攝取，并被合成為甘油三酯貯存于脂肪組織。2. 輕度抑制Ch在肝的合成，固有較弱的降Ch作用。二、影響膽固醇和甘油三酯代謝藥抗心絞痛與抗動脈粥

14、樣硬化藥28 氯貝丁酯clofibrate （安妥明）藥理作用二、影偶有惡心、腹脹、乏力、脫發(fā)、皮疹和肌炎樣綜合征，也可見肝功異常及增加膽結(jié)石的形成?！九R床應(yīng)用 】【不良反應(yīng)】、型高脂血癥?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥29偶有惡心、腹脹、乏力、脫發(fā)、皮疹和肌炎樣綜合征，也可見肝功異【藥理作用】降低膽固醇和適度降低LDL、VLDL，并適度升高HDL。阻斷膽固醇的合成 HMG-CoA還原酶是在體內(nèi)合成膽固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制該酶活性。LDL加速消除 膽固醇的減少刺激肝細胞表面LDL受體代償性增加。三、HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他?。╨ovastatin）抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥30【藥理

15、作用】降低膽固醇和適度降低LDL、VLDL，并適度升高【臨床應(yīng)用】各種原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥， 因高膽固醇血癥造成高心肌梗塞危險的病人。飲食療法效果不顯著的原發(fā)性高膽固醇血癥，特別是雜合子家族性和非家族性高膽固醇血癥及混合型高膽固醇血癥的治療。對純合子家族性高膽固醇血癥較差?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)病人有胃腸道癥狀、頭痛和皮疹，轉(zhuǎn)氨酶升高?？剐慕g痛與抗動脈粥樣硬化藥31【臨床應(yīng)用】各種原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥， 因高膽固醇【藥理作用】1. 較大劑量 降低血漿TG、VLDL水平 長期用藥 降低LDL和Ch水平，減少 肝合成VLDL和LDL生成。 機制 減少脂肪組織中的cAMP，使依賴cAMP的甘油

16、三酯酶活性降低，脂肪組織分解減少，釋入血中的游離脂肪酸減少，繼而肝合成甘油三酯減少。煙酸（nicotinic acid）2. 促進膽固醇經(jīng)膽汁排泄，并妨礙膽固醇的酯化。3. 適度提高血中HDL水平.抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥32【藥理作用】1. 較大劑量 降低血漿TG、VLDL水平【臨床應(yīng)用】、型的高脂血癥 主要用于飲食控制無效，又有危險的高脂血癥患者。糙皮病 低劑量【不良反應(yīng)】刺激胃腸道，加重消化性潰瘍，并引起轉(zhuǎn)氨酶升高皮膚瘙癢和潮紅 與前列腺素介導(dǎo)的擴血管作用有關(guān)，小劑量乙酰水楊酸可減輕之。抗心絞痛與抗動脈粥樣硬化藥33【臨床應(yīng)用】、型的高脂血癥 主要用于飲食控制無魚油1. 對血脂作用 降低血中TC、TG及升高HDL的作用；2. 對血小板和血管壁作用 影響AA代謝，使TXA2水平下降，抑制血小板活性，延長出血時間。四、其他3. 對內(nèi)皮細胞的作用 產(chǎn)生PGI2和PGI3，能舒張血管和抑制血小板聚集，刺激內(nèi)皮細胞分泌EDRF，減少PDGF。4. 對平滑肌細胞的作用