抗心絞痛藥物課件

1、抗心絞痛藥物的合理使用 1抗心絞痛藥物的合理使用 1冠脈血流冠脈內(nèi)徑冠脈灌注壓血紅蛋白含量舒張期長(zhǎng)短2冠脈血流2抗心絞痛藥物課件抗心絞痛藥物課件分型 穩(wěn)定性不穩(wěn)定性（急性冠脈綜合征之一）變異性5分型 穩(wěn)定性5穩(wěn)定亞型（chatterjee）1.走過心絞痛（walking through angina）2.混合性心絞痛（變換閾值 variable threshold）3.夜間心絞痛（nocturnal angina）有兩種情況（臥位心絞痛，冠脈張力升高）4.餐后心絞痛（postprandial angina）5.X綜合征（cardiac syndrome） 多見于心肌肥厚及冠脈微循環(huán)異常，不屬于

2、冠心病范疇 6穩(wěn)定亞型（chatterjee）1.走過心絞痛（walkin 缺血總負(fù)荷 缺血總負(fù)荷：有癥狀和無(wú)癥狀缺血的總和 48 h Holter: ST段下降 0.1 mV;持續(xù)時(shí)間 1分鐘; 間隔時(shí)間 1分鐘 缺血總負(fù)荷中四分之三的發(fā)作無(wú)癥狀。 在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和MI后，無(wú)痛性缺血具有不良后果。 7 缺血總負(fù)荷 缺血總負(fù)荷：有癥狀和無(wú)癥狀TOTAL ISCHEMIC BURDENsymptomatic + silentischemic episodessum of the products of the duration and intensity of all ische

3、mic episodes8TOTAL ISCHEMIC BURDEN8抗血小板藥物Aspirin 的劑量？75mg325mg/d潘生丁療效不肯定，少量，大量？9抗血小板藥物9硝酸酯類急性期應(yīng)用 效果判定根據(jù)耐藥消除與用藥劑量、時(shí)間成正比。聯(lián)合用藥10硝酸酯類急性期應(yīng)用10硝酸酯類EDRF(NO) 鳥苷酸環(huán)化酶激活 cGMP濃度升高 血管擴(kuò)張、抑制血小板聚集動(dòng)粥、DM、HBP EDRF 冠脈血管張力增加、痙攣、血小板聚集和血栓形成硝酸酯類一方面直接擴(kuò)張血管，另一方面與細(xì)胞內(nèi)巰基共同作用產(chǎn)生NO11硝酸酯類EDRF(NO) 鳥苷酸環(huán)化酶激活 小劑量擴(kuò)張靜脈為主，大劑量也擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張靜脈，回流量減少

4、，LV舒張末期容量和壓力均降低，LV壁張力降低擴(kuò)張動(dòng)脈，外周阻力降低，LV后負(fù)荷降低心肌耗氧量下降緩解冠狀動(dòng)脈痙攣12小劑量擴(kuò)張靜脈為主，大劑量也擴(kuò)張動(dòng)脈12臨床應(yīng)用發(fā)作期：舌下含化、噴霧、靜滴間歇期：口服或貼膜德脈寧、長(zhǎng)效異樂定、長(zhǎng)效心痛治、國(guó)產(chǎn)5-單硝(魯南欣康、麗株欣樂等)副作用：頭痛13臨床應(yīng)用發(fā)作期：舌下含化、噴霧、靜滴13阻滯劑（1）藥物選擇 （1）1選擇性（2）非選擇性（3）內(nèi)在擬交感 活性 老年人劑量小于中年人。我國(guó)劑量小于國(guó)外用量，可出現(xiàn)首劑綜合征。心率保持5565次/分，一般活動(dòng)后小于90次/分 血壓保持在95-100/70-80mmHg 14阻滯劑（1）藥物選擇14阻滯劑

5、（2）肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Atenolol腎功能差 用經(jīng)肝排泄制劑 脂溶性藥物如美托洛爾中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 多見于脂溶性如普萘洛爾、美托洛爾雙向排泄Bisoprolol 15阻滯劑（2）肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Ate阻滯劑（3）高度受體選擇性對(duì)血脂的影響 （UPKDS） 對(duì)氣道阻力、對(duì)末梢血管疾患、對(duì)糖代謝沒有影響受體阻滯劑過量治療16阻滯劑（3）高度受體選擇性對(duì)血脂的影響 （UPKD阻滯劑（4）對(duì)不穩(wěn)定心絞痛過分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或受體阻滯劑用量過小，以下情況為夜間心絞痛，晨23時(shí)或起床前，餐后心絞痛部分可由冠脈張力增高，常是混合性同時(shí)病變較重。不宜過量如血

6、壓過低、心率過緩影響心排血量，不利心肌灌注或減少導(dǎo)致心絞痛加重。17阻滯劑（4）對(duì)不穩(wěn)定心絞痛過分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或受體阻阻滯劑（5）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率增快，血壓升高，S3，新出現(xiàn)的BSM喀喇音，多為缺血嚴(yán)重，可考慮靜脈注射受體阻滯劑，出現(xiàn)S3為收縮功能不全。出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，受體阻滯劑能用否？18阻滯劑（5）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率增快，血壓升高，S3，新出阻滯劑（6）出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察受體阻滯劑可減量，不宜驟停，可加大硝酸酯類藥COPD能否用？ 19阻滯劑（6）出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察受體阻滯劑可減量，Beta 受體阻滯劑改善隱性心肌缺血ASIST 研究：Beta受體阻滯劑組心肌

7、缺血癥狀 明顯改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率20Beta 受體阻滯劑改善隱性心肌缺血ASIST 研究：BetBeta 受體阻滯劑對(duì)原有或沒有心率增快的心肌缺血患者的效果49%49%72%安慰劑阿替洛爾原有心率增快21Beta 受體阻滯劑對(duì)原有或沒有心率增快的心肌缺血患者的效果Beta阻滯劑不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重首劑綜合癥可誘發(fā)或加重哮喘、HF、AVB等TG升高、HDL降低、尿酸升高抑郁，ED、失眠與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)與洋地黃合用HR減慢、AV傳導(dǎo)延遲相加與胺碘酮同時(shí)應(yīng)用可引起心臟停跳，與維拉帕米和Diltiazem合用有心動(dòng)過緩或停跳的可能

8、22Beta阻滯劑不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重2鈣拮抗劑抗心絞痛的作用機(jī)制阻滯鈣通道的鈣離子內(nèi)流，使血管擴(kuò)張，心肌收縮力降低。解除冠脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán)降低細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度，改善缺血心肌的順應(yīng)性，改善心內(nèi)膜下心肌血液灌注對(duì)抗心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，保護(hù)缺血再灌注造成的心肌損傷23鈣拮抗劑抗心絞痛的作用機(jī)制阻滯鈣通道的鈣離子內(nèi)流，使血管擴(kuò)張鈣通道阻滯劑 (1)不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥物，除非是阻滯劑有應(yīng)用禁忌癥時(shí)，或是以冠脈痙攣為主時(shí)。地爾硫卓與維拉帕米一般不與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?；旌闲裕韬嫌脮r(shí)，可與雙氫吡啶類藥物氨氯地平，有時(shí)亦可在應(yīng)用阻滯劑基礎(chǔ)上加用小量15mg地爾硫

9、卓tid或4id，避免兩藥相加的明顯心肌抑制的作用。24鈣通道阻滯劑 (1)不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥鈣通道阻滯劑(2) 靜脈地爾硫卓(無(wú)明顯心功能不全者)可作為治療較頑固的不穩(wěn)定心絞痛，首劑1012mg 10分鐘內(nèi)給予，后以1-4mg/分鐘靜點(diǎn)。變異性心絞痛宜用鈣拮抗劑，但不宜用增快心率的短效鈣拮抗劑，長(zhǎng)期應(yīng)用可用緩釋或控釋片。 25鈣通道阻滯劑(2) 靜脈地爾硫卓(無(wú)明顯心功能不全者)可作為鈣通道阻滯劑（3）根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周圍血管病可選硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的報(bào)導(dǎo)。 26鈣通道阻滯劑（3）根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周圍血管病可選

10、硝鈣拮抗劑臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)竇緩、輕度AVB不宜用維拉帕米及Diltiazem，而心率加快不宜用短效二氫吡啶類合并AF及室上速首選維拉帕米、其次Diltiazem合并DM不宜用硝苯地平27鈣拮抗劑臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)竇緩、輕度AVB不宜用維拉帕米及Di伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓受體阻滯劑必要時(shí)聯(lián)合用藥鈣拮抗劑（非首選）哮喘或慢性阻塞性肺疾患鈣拮抗劑：維拉帕米IV或III級(jí)心絞痛等待PTCA或CABG干預(yù)三聯(lián)（硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑）勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 128伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓受體阻滯劑哮喘或慢性阻塞性心力衰竭或EF30硝酸酯類氨氯地平左室功能不全*中度：EF

11、30%-40%*重度：EF2030 硝酸酯類受體阻滯劑氨氯地平硝酸酯類小劑量受體阻滯劑 趨向竇緩硝苯地平緩釋劑或氨氯地平硝酸酯類或醋丁洛爾硝酸酯類勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 229心力衰竭或EF30硝酸酯類氨氯地平左室功能不全*硝酸酯*無(wú)明顯心力衰竭；*禁用地爾硫卓及維拉帕米糖尿病 輕度 脆性、胰島素依賴 選擇性1受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑 肥厚型心肌病受體阻滯劑或維拉帕米二尖瓣脫垂受體阻滯劑可卡因：心肌缺血靜點(diǎn)硝酸甘油鈣拮抗劑勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 330*無(wú)明顯心力衰竭；*禁用地爾硫卓及維拉帕米糖尿病選擇性其他擴(kuò)冠藥潘生?。焊`流嗎多明( medsidomine): 能自發(fā)提供N

12、O cAMP 血管擴(kuò)張 尼可地爾（Nicorandil): 有煙酰胺和硝酸酯 特點(diǎn) 強(qiáng)擴(kuò)冠曲美他嗪31其他擴(kuò)冠藥潘生?。焊`流31 心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 變異性心絞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血藥 Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,Heparin（APTT 1.52倍于正常值）抗心肌缺血藥高危介入治療低危藥物治療鈣拮抗劑 硝酸酯類 Aspirin大量可加重心絞痛32 心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 變異性心絞痛Aspi控制其它危險(xiǎn)因素抽煙 絕對(duì)戒煙肥胖 120理想體重久坐工作生活 每天3060分鐘的中強(qiáng) 度活動(dòng)，如行走、

13、騎 車，每周34次。 33控制其它危險(xiǎn)因素抽煙 LDL,CHO ,TG,HDL的ATP III的分類LDL 100 100-129 130-159 160-189 190理想接近理想臨界升高極高CHO 200 200-239 240理想臨界升高TG 150 150-199 200-499正常臨界升高HDL 20%)100100130(120-129;藥物選擇)2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)20%）13013010年風(fēng)險(xiǎn)10%-20%：13010年風(fēng)險(xiǎn)10%:1600-1個(gè)危險(xiǎn)因素160160190(160-189:臨床判斷降LDL藥物)35 危險(xiǎn)分類LDL目標(biāo)值（mg/dl）考慮藥物治療的LDL值抗血小板:阿司匹林可預(yù)防UA至MI的進(jìn)展且降低心血管死亡率抵克力得及氯匹格雷不僅可以降低PTCA再狹窄且可降低心血管死亡率，尤其在阿司匹林禁忌時(shí)可用治療36抗血小板:治療36抗心絞痛治療 硝酸酯類 -阻滯劑 鈣拮抗劑 其他：鉀通道激動(dòng)劑、曲美他嗪治療37抗心