抗心衰藥物課件

1、病 例 病史：患者2年前開始常感勞動后心悸、氣短，經(jīng)常心慌、氣促、咳嗽，下肢浮腫。 癥狀：稍動即喘、呼吸困難、不能平臥、少尿。頸靜脈怒張，肝于肋下4cm，雙下肢呈凹陷性水腫（+），心率每分鐘96次，心尖部可聞及II級收縮期雜音和中度舒張期雜音，口唇輕度紫紺。 診斷：充血性心力衰竭。心功能級， 病 例 病史：患者2年前開始常感勞動后心悸、氣短，抗充血性心力衰竭藥物抗充血性心力衰竭藥物本章內(nèi)容掌握：1.治療CHF藥物的分類及其各類藥物的特點。 2.強心苷類的藥理作用及其機制、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)及其防治措施。了解：心衰病理生理學(xué)機制。本章內(nèi)容掌握：心衰病理生理學(xué)基礎(chǔ)藥物治療強心苷類擴 張 血 管

2、 藥 RAAS系統(tǒng)抑制藥受體阻斷藥強心苷藥理作用及機制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及防治心衰概述利 尿 藥非苷類正性肌力藥心衰病理生理學(xué)基礎(chǔ)藥物治療強心苷類擴 張 血 管 藥 RAA心力衰竭不是一種獨立的疾病。是指在有充分的靜脈回流的的條件下，由于心肌收縮力下降，導(dǎo)致心排出量減少，不能滿足全身組織的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征。主要特征：組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血。充血性心力衰竭（CHF )又稱慢性心功能不全心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場心力衰竭不是一種獨立的疾病。充血性心力衰竭（CHF )又稱慢抗心衰藥物課件1、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化 1)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高 早期的代償機制，但

3、久后心肌氧耗量增加，后負荷增加，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)。 2).腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加 早期有一定的代償作用。長期則引起心臟的負荷增加，心肌肥厚、心室重構(gòu) 加重CHF。CHF的病理生理機制1、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化 2).腎素-血管緊張素-醛固酮系目前已明確心衰發(fā)生發(fā)展基本機制是心肌重構(gòu)。初始心肌損傷負荷過重梗死,炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素血管緊張素醛固酮、內(nèi)皮素心肌重構(gòu)心肌細胞肥大細胞外基質(zhì)變化 疾病進展癥狀,并發(fā)癥死亡2、心肌重構(gòu)目前已明確心衰發(fā)生發(fā)展基本機制是心肌重構(gòu)。初始心肌損傷繼發(fā)性心 肌 病 變心臟前、后負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)心肌收縮力心輸出量血管收縮后負荷腎素-血

4、管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負荷心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力 心臟順應(yīng)性心臟肥大、變形心室重構(gòu) 靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥）（利尿藥）（受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)心 肌 病 變心臟前、后負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)心肌收縮力心輸出治療CHF藥物分類 1. 強心苷類-地高辛 非苷類正性肌力藥-米力農(nóng) 2. RAAS抑制藥：ACEI-卡托普利； AT1 -R阻斷藥-氯沙坦； 3.減輕心臟負荷藥 利尿藥-氫氯噻嗪 擴血管藥-硝普鈉； 4. 受體阻斷藥-美托洛爾增強心肌收縮力減輕心臟負荷治療CHF藥物分類

5、 1. 強心苷類-地高辛增強心肌收縮力減第一節(jié) 正性肌力藥 一、強心苷類 具強心作用的苷類化合物，來源于植物。 紫花洋地黃夾竹桃羊角拗第一節(jié) 正性肌力藥 地高辛 digoxin洋地黃毒苷 digitoxin毒毛花苷K strophanthin K地高辛極性：洋地黃地高辛毒毛K地高辛 digoxin地高辛極性：洋地黃地高辛30ng/ml則中毒。頻發(fā)室性早搏心率60次/分色視低鉀、高鈣、低鎂血癥，心肌缺氧，腎功不全激素、氫氯噻嗪、胰島素+葡萄糖低血鉀禁與鈣劑、腎上腺素等合用治療： 立即停藥補鉀(可阻滯強心苷與酶的結(jié)合)，但嚴重傳導(dǎo)阻滯者禁用。 應(yīng)用抗心律失常藥：地高辛抗體Fab段或依地酸鈉1-2g

6、+10%GS-250ml。 中毒的防治：預(yù)防： 詢問用藥史（2W內(nèi)） 注意中毒先兆2、治療：（1）停用強心苷（2）補K+：快速型心律失常，輕者口服，重者靜滴。（3）服用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速： 苯妥因鈉，利多卡因竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品嚴重中毒：地高辛抗體的Fab片段。2、治療：【給藥方法】全效量： 速給法：適用于病情較重且2周內(nèi)未用過強心 苷者，24小時達全效量。 緩給法：適用于輕中度心衰，3天達全效量。維持量：地高辛 0.25-0.5mg/d po.1.傳統(tǒng)給藥法 毒K首劑0.25mg,必要時2h后再給0.125-0.25mg +25%GS 20ml iv.西地蘭0.4-0.

7、8mg+25%GS 20ml iv.地高辛 0.25-0.5mg 6-8小時后再給0.25mg2.逐日衡量給藥法地高辛 0.25mg（0.1250.375）/d， po.經(jīng)過4-5個T1/2即可達到Css。【給藥方法】全效量：1.傳統(tǒng)給藥法 毒K首劑0.25mg,第二節(jié) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥包括二類：1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利2.血管緊張素受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦第二節(jié) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥包括二類： 血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素原血管緊張素 血管緊張素 AT1受體 收縮血管 釋放醛固酮 促細胞增殖肥大 AT2受體 釋放NO 部分對抗 AT1受體作用ACE激

8、肽系統(tǒng)激肽原 緩激肽 失活 NO PGI2擴張血管降低血壓糜酶旁路腎素（）AT1拮抗藥ACEI 血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素 血管緊張素 AT1受體 1.血管擴張降低后負荷醛固酮1.減少水鈉潴留降低前負荷2.抑制心肌及血管重構(gòu)，改善心功能ACEI1.血管擴張醛固酮1.減少水鈉潴留2.抑制心肌及血管重構(gòu)，改ACEI常用藥：卡托普利、依那普利、苯那普利與利尿藥同為治療心衰的一線藥物。常與利尿藥、地高辛合用。既能消除或緩解CHF癥狀、提高運動耐力、改進生活質(zhì)量，又能防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。ACEI常用藥：卡托普利、依那普利、苯那普利臨床評價 39項8308例隨機對照臨床試驗，入選者均為慢性收縮性

9、心力衰竭，在利尿藥基礎(chǔ)上加用ACEI；并用或不用地高辛。 ACEI使CHF總死亡率降低24%，顯著改善心梗后CHF患者預(yù)后，緩解臨床癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。 ACEI可作為各型CHF的首選藥，常與利尿藥，地高辛合用。臨床評價 39項8308例隨機對照臨床試驗，入選者AngII受體(AT1)拮抗藥 常用藥： 氯沙坦（losartar）,纈沙坦（valsartan） 抗CHF作用類似ACEI，不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。AngII受體(AT1)拮抗藥 常用藥：第三節(jié) 減輕心臟負荷藥 抗心衰機制: 1、排鈉利尿，減少血容量，減輕心臟前負荷。 2、擴血管

10、作用，減少靜脈回流，減輕肺淤血。 常用藥物：噻嗪類;呋噻米。 利尿藥是標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少的組成部分一、利尿藥第三節(jié) 減輕心臟負荷藥 抗心衰機制:一、利尿藥二、血管擴張藥抗心衰機制：1、舒張V-回心血量前負荷。2、舒張小A-外周阻力后負荷。二、血管擴張藥抗心衰機制：1.治療CHF作用機制（1）阻斷1受體，減少過量兒茶酚胺對心臟的毒性。（2）抑制RAAS，減少Ang對心臟的損傷。（3）上調(diào)心肌1受體，改善對兒茶酚胺的敏感性。（4）減少心肌細胞的損害。第四節(jié) 受體阻斷藥1.治療CHF作用機制第四節(jié) 受體阻斷藥抗心衰藥物課件患者沒有受體阻滯劑的禁忌癥劑量宜小，增量要慢，長期應(yīng)用。務(wù)必與常規(guī)治療CHF的藥物聯(lián)用如ACEI、地高辛，利尿劑。2.受體阻滯劑治療心衰注意事項患者沒有受體阻滯劑的禁忌癥2.受體阻滯劑治療心衰注意事項 1.強心苷正性肌力作用有哪些特點，機制是什么？ 2.強心苷最嚴重的不良反應(yīng)是什么，如何防治。思考題 1.強心苷正性肌力作用有哪些特點，機制是什么？思考題39寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundation of success lies in good