充血性心力衰竭

1、充血性心力衰竭演示文稿第一頁，共二十六頁。（優(yōu)選）充血性心力衰竭第二頁，共二十六頁?！径x】 充血性心力衰竭(congestive heart failure)，簡稱心衰，是指心臟工作能力(心肌收縮或舒張功能)下降，即心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)。這是小兒時(shí)期急危重癥之一。 中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖無心力衰竭的病名，但類似心力衰竭的一些證候及治療早已有詳細(xì)記載。屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”等范疇。第三頁，共二十六頁?！静∫虿C(jī)】1西醫(yī)病因及病理生理 (1)病因：心力衰竭1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，嬰兒期引起心力衰竭的主要病因?yàn)橄忍煨孕难芑?，流出道狹窄

2、引起后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)增加，而左向右分流和瓣膜反流引起前負(fù)荷(容量負(fù)荷)增加。此外，病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等亦為重要原因。兒童期，以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為常見；營養(yǎng)不良、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B缺乏癥、電解質(zhì)紊亂和缺氧等均可引起心衰。第四頁，共二十六頁。(2)病理生理： 心力衰竭的病理生理變化十分復(fù)雜，許多問題尚不清楚。心衰不僅有血液動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)有神經(jīng)體液因子參與。心力衰竭的病理生理，最主要與心肌收縮力減弱，心臟前、后負(fù)荷加重，心臟搏出量減少及體循環(huán)壓力升高有關(guān)。心衰早期，機(jī)體可通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大等，以調(diào)整排血量，滿足機(jī)體組

3、織器官的需要，此期屬心功能代償期。如基本病因持續(xù)存在，即使通過代償亦不能滿足機(jī)體的需要，即出現(xiàn)心力衰竭。出現(xiàn)靜脈回流受阻、體內(nèi)水分潴留、臟器瘀血等心臟失去代償功能的表現(xiàn)。第五頁，共二十六頁。 2中醫(yī)病因病機(jī)：本病以心陽虛衰為主，可由他臟累及或五臟同病。心主血脈，血液運(yùn)行周身皆賴心陽之氣推動(dòng)。心氣旺則脈充，血運(yùn)正常，五臟六腑皆得以濡養(yǎng)。若患兒稟賦不足，先天心脈缺損，或病邪犯心，或他臟之疾累及心脈，阻礙心血運(yùn)行，致心氣虧損，甚者導(dǎo)致心陽虛衰。心陽虛衰可致五臟同病。心陽虛衰，血瘀內(nèi)阻，留滯肺絡(luò)，使肺氣壅滯，致心肺同?。恍年柼撍?，可致脾陽不振，脾陽虛累及于腎，脾腎陽虛，不能溫化水液，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚

4、，則為水腫；肝藏血，心陽虛衰，血運(yùn)受阻，則血瘀于肝，可見右脅下痞塊。第六頁，共二十六頁。【臨床表現(xiàn)】 心衰早期多為心功能代償期，可無臨床癥狀。年長兒心衰的癥狀與成人相似，主要表現(xiàn)為乏力、多汗、心慌、勞累后氣急、咳嗽、腹部脹痛、食欲減退。安靜時(shí)可出現(xiàn)心率加快，呼吸淺表、頻率增加。右心衰竭時(shí)以體循環(huán)瘀血為主，可見肝臟腫大并有壓痛，頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性，面部、足背水腫，嚴(yán)重者可有胸水、腹水及心包積液。左心衰竭為主者可見肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)，如呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、咯吐粉紅色泡沫痰、紫紺、肺底部可聞及濕噦音等。心臟聽診除原有疾病產(chǎn)生的心臟雜音和異常心音外，?？陕劶靶募獠康谝恍囊魷p低和奔馬律

5、。第七頁，共二十六頁。 嬰幼兒心衰較難區(qū)分左心衰竭及右心衰竭，常見的癥狀與體征為呼吸陜速、表淺、頻率可達(dá)50100次分，同時(shí)可伴有喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育落后、哭聲低弱、煩躁多汗、顏面、眼瞼浮腫，甚則鼻唇三角區(qū)青紫，肺部?？陕劶案蓢傄艋蛳鴨枰簦恍呐K擴(kuò)大；奔馬律；肝臟腫大(無周圍水腫)；尿量減少。第八頁，共二十六頁?！据o助檢查】1.胸部X線檢查心影多呈普遍性增大，心搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增加，肺部淤血，肺水腫。2心電圖不能提示有無心衰，但對于了解心衰的病因、心房心室的肥厚程度，以及洋地黃類藥物的應(yīng)用情況，有一定的指導(dǎo)作用。3超聲心動(dòng)圖可顯示心衰時(shí)心室、心房的內(nèi)徑增大，心室的收縮時(shí)間延

6、長，射血分?jǐn)?shù)降低。在心臟舒張功能不全時(shí)，二維超聲心動(dòng)圖對診斷心衰和判斷心衰的病因有幫助。第九頁，共二十六頁?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷 心衰的臨床診斷依據(jù)主要有以下前四項(xiàng)，尚可結(jié)合其他幾項(xiàng)以及X線片和超聲心動(dòng)圖等輔助檢查作出診斷。(1)安靜時(shí)心率增快，嬰兒180次分，幼兒60次分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。(2)呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)60次分以上。(3)肝大達(dá)肋下3cm以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者。(4)心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。(5)突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病來解釋。(6)尿少、下肢浮腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1

7、缺乏癥等原因造成的。2鑒別診斷 年長兒童典型的心力衰竭表現(xiàn)與成人相似，一般診斷無困難。但臨床上需與感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性腎炎合并循環(huán)充血相鑒別。第十頁，共二十六頁?！局委煛?治療原則 重視病因治療，盡量避免誘因，強(qiáng)調(diào)綜合措施，改善血液動(dòng)力學(xué)，維護(hù)衰竭的心臟。中醫(yī)治療從辨證人手，急性心衰治療以溫補(bǔ)心陽、救逆固脫為原則；心衰基本控制后，以益心氣、養(yǎng)心陰為治則。第十一頁，共二十六頁。2西醫(yī)治療 (1)病因治療：在治療心力衰竭的同時(shí)，應(yīng)初步確定病因。如原發(fā)病系小兒先天性心臟畸形，應(yīng)于適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)根治，避免發(fā)生心力衰竭以及不可逆性肺動(dòng)脈高壓。對于心衰的誘因及其他引起心衰的疾病(如甲狀

8、腺功能亢進(jìn)、重度貧血或維生素B1缺乏、病毒性或中毒性心肌炎等)也應(yīng)及時(shí)治療。第十二頁，共二十六頁。(2)一般治療：讓患兒休息、防止躁動(dòng)，避免便秘排便用力，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑；采取半臥位、供給濕化氧，但需注意原發(fā)病情況，新生兒期左心發(fā)青不良綜合征、大動(dòng)脈換位等應(yīng)維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，如供氧會(huì)促使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉，對病情不利；急性心力衰竭或嚴(yán)重浮腫者，應(yīng)限制液體入量及食鹽，大約每日液體入量為1200mlm2體表面積或5060m1kg，鈉鹽應(yīng)減少到每日0.5lg；如出現(xiàn)酸中毒、低血糖、低血鈣，均應(yīng)及時(shí)糾正，尤其是新生兒期。第十三頁，共二十六頁。(3)洋地黃類約物：迄今為止，洋地黃類藥物仍是兒科臨床上廣泛使用的強(qiáng)

9、心藥物。洋地黃作用于心肌細(xì)胞上的Na+-K+ATP酶，抑制其活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，通過Na+- Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)的Ca2+升高，從而加強(qiáng)心肌收縮力。從臨床角度來看，洋地黃可增加心肌收縮力，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心臟對迷走神經(jīng)的敏感性增加。兒科常用的洋地黃制劑有地高辛和西地蘭。地高辛可供口服及靜脈注射，口服吸收良好，起效作用快，蓄積少，為兒科治療心力衰竭的主要藥物。西地蘭僅供靜脈注射。第十四頁，共二十六頁。洋地黃類藥物的具體應(yīng)用：洋地黃化法：對于起病迅速、病情嚴(yán)重的急性心力衰竭患兒，可選用西地蘭或地高辛靜注，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時(shí)給予，多數(shù)患兒在812小時(shí)

10、內(nèi)達(dá)到洋地黃化；能口服的患兒開始即可給予口服地高辛，首次給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分兩次，每隔68小時(shí)給予。維持量：洋地黃化后12小時(shí)可開始給予維持量。維持量的療程視病情而定：急性腎炎合并心衰者往往不需要維持量或僅需短期應(yīng)用；短期難以去除病因者如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或風(fēng)濕性心瓣膜病等，則應(yīng)注意隨患兒體重增長及時(shí)調(diào)整劑量，以維持小兒血清地高辛的有效濃度。第十五頁，共二十六頁。使用洋地黃注意事項(xiàng)：用藥前了解近期內(nèi)洋地黃類藥物的使用情況，防止過量中毒；用藥過程中應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽，但應(yīng)避免同時(shí)使用鈣劑(鈣與洋地黃有協(xié)同作用)，以免引起洋地黃中毒； 心肌炎、缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂及肝腎功能不全時(shí)

11、，心肌對洋地黃耐受性差，劑量均宜偏小，一般按常規(guī)劑量減去1/3；未成熟兒和2周新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化亦應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減去1/3 1/2。有條件可作洋地黃血濃度監(jiān)測。洋地黃毒性反應(yīng)：洋地黃藥物的治療量和中毒量十分接近，故易發(fā)生中毒。最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏和陣發(fā)性心動(dòng)過速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為嗜睡、頭昏、色視等較少見。第十六頁，共二十六頁。(4)利尿劑：心衰時(shí)體內(nèi)水、鈉潴留，循環(huán)量增多，故合理應(yīng)用利尿劑以減輕心臟負(fù)荷是治療心衰的一項(xiàng)重要措施。兒科最常用的快速利尿劑為呋塞米或依他尼酸(利尿酸)，首劑可應(yīng)用靜脈注射，

12、以后改用口服維持，需長期應(yīng)用利尿劑的患者宜選用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)或氯噻嗪，并可合并應(yīng)用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯喋啶較為合適，長期服用利尿劑的患者應(yīng)測定血清鉀、鈉、氯等離子的濃度，以防電解質(zhì)紊亂。第十七頁，共二十六頁。(5)血管擴(kuò)張劑：可以使小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低心臟后負(fù)荷，從而增加心搏出量，同時(shí)靜脈的擴(kuò)張使前負(fù)荷降低，心室充盈壓下降，肺充血的癥狀亦可能得到緩解，對左室舒張壓增高的患兒更為適用。常用藥物有：卡托普利(巰甲丙脯酸)：劑量為每日O405mgkg，分24次口服，首劑05mgkg，以后根據(jù)病情逐漸加量。依那普利(苯脂丙脯酸)：劑量為每日O。0501mgkg次口服。硝普鈉：劑量為

13、每分鐘02ugkg，以5葡萄糯稀釋后靜脈點(diǎn)滴，以后每隔5分鐘，可增加01o2ugkg，直到獲得療效或血壓有所雕低。最大劑量不超過每分鐘35ugkg。如血壓過低應(yīng)立即停藥。酚妥拉明(芐胺唑啉)劑量為每分鐘26ugkg，以5 %葡萄糖稀釋后靜滴。第十八頁，共二十六頁。 (6)腎上腺能受體興奮劑：心衰伴有血壓下降時(shí)可應(yīng)用多巴胺，每分鐘510ugk靜脈滴注，必要時(shí)劑量可適當(dāng)增加，一般不超過每分鐘30ugkg。如血壓顯著下降，宜給腎上腺素每分鐘011Ougkg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，這有助于增加心搏出量、提高血壓而心率不一定明顯增快。第十九頁，共二十六頁。3中醫(yī)治療(1)辨證論治：急性心衰，心陽虛衰，陽氣欲脫者，

14、宜溫補(bǔ)心陽，救逆固脫；慢性心衰，心腎陽虛，水濕泛溢者，宜溫補(bǔ)心腎，化氣利水。若血脈瘀阻者宜活血化瘀、益氣通脈。心衰控制后，表現(xiàn)為氣陰兩虛者，治以益氣護(hù)陰。第二十頁，共二十六頁。心陽虛衰【證候】 面色蒼白，唇指發(fā)青，呼吸淺促，痰多泡沫，額汗不溫，四肢厥冷，皮膚花紋，脅下痞積，虛煩不安，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈促或沉細(xì)微弱。【治法】 溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。【方藥】 參附龍牡救逆湯加減。面唇青紫，肝臟增大者，加川芎、赤芍、紅花，活血化瘀。第二十一頁，共二十六頁。陽虛水泛【證候】 心悸氣喘，不得平臥，動(dòng)則喘甚，痰多泡沫，面色晦暗或青紫，形寒肢冷尿少浮腫，舌質(zhì)暗，苔白滑，脈促或沉而無力。【治法】 溫補(bǔ)心腎，化氣

15、利水。【方藥】 真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。喘息氣急者，加葶藶子，瀉肺平喘；唇指青紫舌暗者，加丹參、紅花，活血化第二十二頁，共二十六頁。氣陰兩虛【證候】 心悸怔忡，氣短疲乏，頭暈?zāi)垦?，自汗盜汗，心煩不寧，渴不多飲，舌質(zhì)偏紅，脈沉細(xì)數(shù)?！局畏ā?益氣養(yǎng)陰?！痉剿帯?生脈散加減。低熱盜汗者，加地骨皮、白薇，養(yǎng)陰退熱；喘息咳嗽者，加桑白皮、葶藶子、浙貝母，清肺化痰。第二十三頁，共二十六頁。血脈瘀阻【證候】 心悸怔忡，氣短，動(dòng)則更甚，心胸痹痛，脅下痞積，口唇紫紺，兩顴暗紅，下肢浮腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或結(jié)代?！局畏ā?活血化瘀，益氣通脈?！痉剿帯?血府逐瘀湯加減。若氣虛明顯者，去牛膝加黨參；若胸脅脹滿疼痛明顯者，去川芎、當(dāng)歸，加用香附、延胡索，理氣止痛；若兼失眠者，去川芎、當(dāng)歸，加酸棗仁、遠(yuǎn)