疤痕子宮的孕期管理課件

1、 疤痕子宮孕期管理 疤痕子宮孕期管理 Lumbiganon P,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes ia Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08,Lancet,2010.275:490-499cesarean delivary of maternal request Lumbiganon P,et al.Method of居高不下的剖宮產(chǎn)率張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):161-163.居高不下的剖宮產(chǎn)

2、率張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考J.實(shí)用婦 我院2012年剖宮產(chǎn)指征 1陰道分娩38.46%2社會因素13.21%3疤痕子宮8.19%4胎兒窘迫7.02%5巨大兒6.35%6羊水過少5.69%7臀位5.18%8臍帶繞頸3.01%9頭盆不稱2.34%10高齡初產(chǎn)2.01%11雙胎妊娠2.01%12膽汁淤積1.67%13前置胎盤1.51%14其它1.51%15骨盆狹窄0.84%16胎盤早剝0.50%17引產(chǎn)失敗0.50% 我院2012年剖宮產(chǎn)指征 1陰道分娩38.46%2社會因素 陰道分娩48.00%CDMR16.67%頭盆不稱7.67%ICP6.00%胎兒窘迫4.67%巨大兒3.33%臀位3.33

3、%瘢痕子宮1.67%引產(chǎn)失敗1.67%羊水過少1.33%HDCP1.00%前置胎盤1.00%高齡初產(chǎn)1.00%骨盆狹窄1.00%合并卵巢腫瘤0.67%FGR0.67%臍帶脫垂0.33% 陰道分娩48.00%CDMR16.67%頭盆不稱7. 剖宮產(chǎn)出血量陰道分娩x381.23235.96s193.76136.77min23590max18501080剖宮產(chǎn)陰道分娩PPH（估算）8.15%4.35%HB下降20g/L10.16%14.03%HB下降10g/L25.82%27.15%術(shù)前HB105g/L28.03%23.08% 剖宮產(chǎn)出血量陰道分娩x381.23235.96s193.剖宮產(chǎn)的影響無遠(yuǎn)

4、期婦科變化者僅占 19.32%月經(jīng)變化、腰酸、泌尿道癥狀、子宮與腹壁粘連、子宮下段切口潰瘍和愈合不良、腸粘連、盆腔炎和異位妊娠等婦科疾病為主生育能力、自然流產(chǎn)、胎盤位置和種植異常、子宮破裂、分娩期嚴(yán)重產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除、手術(shù)損傷、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低出生體重兒Wang CB，Chiu WW，Lee CY，et a1Cesarean scar defect：correlation between Cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gyneco

5、l，2009(34)：85-89剖宮產(chǎn)的影響無遠(yuǎn)期婦科變化者僅占 19.32%Wang CB 特殊并發(fā)癥包括瘢痕內(nèi)異癥(cesarean scar endometriosis ，CSE)子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)瘢痕缺損(cesarean scar defect or dehiscence，CSD)慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)孫蓬然,冷金花.剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦科疾病的診治J.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(12):954-956. 特殊并發(fā)癥孫蓬然,冷金花.剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦科疾病的診治J孕前準(zhǔn)備間隔多長時(shí)間為宜一般狀況的

6、準(zhǔn)備早孕期的“去留”特殊情況的處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后至少6個(gè)月，計(jì)劃妊娠前，常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查瘢痕的愈合情況(瘢痕是否完整、局部是否有缺損(憩室)、瘢痕缺損的大小、瘢痕缺損處剩余肌層的厚度)。孕前準(zhǔn)備間隔多長時(shí)間為宜 妊娠間隔少于6個(gè)月被定義為間隔較短妊娠間隔少于18個(gè)月者與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增高有關(guān)，故一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕2年，以降低再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)史降低了婦女隨后的自然生育能力。避孕2年后孕前檢查無妊娠禁忌證的情況下，宜盡早計(jì)劃妊娠。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后間隔36個(gè)月受孕是安全的；若術(shù)中瘤腔貫穿子宮全層或切口感染，應(yīng)延長受孕時(shí)間至術(shù)后1年。人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔導(dǎo)

7、致子宮瘢痕的患者，則應(yīng)避孕至少半年。向明梅,馬潤玫.瘢痕子宮孕前與孕期保健J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):9-11. 妊娠間隔少于6個(gè)月被定義為間隔較短向明梅,馬潤玫.瘢痕子宮 妊娠間隔對于妊娠結(jié)局影響,包括兩層含義:妊娠間隔(不管前一次分娩方式) 如過短妊娠間隔會使下一次妊娠時(shí)低出生體重、早產(chǎn)、早產(chǎn)胎膜早破以及前置胎盤發(fā)生率增加;剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對于子宮切口修復(fù)的影響,即發(fā)生子宮破裂以及與其相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口平滑肌的修復(fù)需要較長時(shí)間,核磁共振和宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后612個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并不完全。應(yīng) 豪,段 濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)的評估J.中國實(shí)用婦科

8、與產(chǎn)科雜志.2010,26(8)Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom S, et al. Williams Obstetrics Prior cesarean section M. 23rd ed. New York :Mc Graw Hill,l2009: 565-5761 妊娠間隔對于妊娠結(jié)局影響,包括兩層含義:應(yīng) 豪,段 濤.剖需要考慮的 關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時(shí)間后再次妊娠對母兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)最少,目前的證據(jù)還不一致。目前研究主要針對再次妊娠并行陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);而妊娠間隔時(shí)間與臨產(chǎn)前發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)及所引起的母兒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系目前尚缺乏

9、相關(guān)證據(jù)。需要考慮的 關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時(shí)間后再次妊娠對母兒其它伴隨情況肥胖者熱量攝人過多，但維生素和微量元素缺乏比較普遍，有報(bào)道40缺鐵，24缺乏葉酸,4缺乏維生素B12 .如果BMI大于35 kg/m 2，建議孕前每日補(bǔ)充葉酸5 mg。減肥藥物的目的非常單一，結(jié)構(gòu)也比較多元化，人體致畸風(fēng)險(xiǎn)不明確故一旦在服藥期間妊娠，會增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)與擔(dān)心。肥胖者孕期增重范圍建議在5-9kg，如果是體重超重者，孕期增重7-11.5kg。母親高齡是細(xì)胞遺傳產(chǎn)前診斷的指征。其它伴隨情況肥胖者熱量攝人過多，但維生素和微量元素缺乏比較普孕早期的檢查基礎(chǔ)檢查超聲的重要性頭疼的瘢痕妊娠早期診斷處理措施早孕期

10、的人流孕早期的檢查基礎(chǔ)檢查 目前的數(shù)據(jù)表明，尚沒有足夠證據(jù)證明診斷超聲對胎兒及病人可產(chǎn)生明顯的生物效應(yīng)，即使有，謹(jǐn)慎使用超聲檢查利明顯大于弊。目前雖然還沒有公開發(fā)表的證據(jù)表明，診斷超聲不會導(dǎo)致人類胎兒畸形，但對于孕早期的超聲檢查應(yīng)用，人們普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度。妊娠早期，妊娠囊的計(jì)數(shù)能精確地預(yù)測絨毛膜囊。剖宮產(chǎn)史增加了再次妊娠自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn) 目前的數(shù)據(jù)表明，尚沒有足夠證據(jù)證明診斷超聲對胎兒及病人可產(chǎn) 流產(chǎn)方式的選擇任淑文,田瑞云,鄒春華等.影響藥物流產(chǎn)效果的相關(guān)因素分析J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):374-376. 流產(chǎn)方式的選擇任淑文,田瑞云,鄒春華等.影響藥物流產(chǎn)效果的 劉小艷,楊合榮

11、,王 江,常 青.早孕期終止瘢痕子宮患者意外妊娠的臨床分析J.重慶醫(yī)學(xué),2012,41(8).第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科. 劉小艷,楊合榮,王 江,常 青.早孕期終止瘢痕子宮患者意外CSPCSP患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性陰道出血。本病診斷較困難，鑒別診斷主要有宮頸子宮峽部妊娠或自然流產(chǎn)，經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒?？梢詤f(xié)助診治。陰道超聲可見：宮腔內(nèi)及宮頸處未見妊娠囊。 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處。 妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄。如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察妊娠囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角。彩色多普勒超聲檢

12、查(color Doppler flow imaging，CDFI)包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，脈沖多普勒(pulsed wave Doppler，PW)呈高速低阻血流頻譜剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位妊娠的研究進(jìn)展張國美綜述 糜若然 杜 雪審校CSPCSP患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性分型與結(jié)局內(nèi)生型1：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)2, 但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型1 ：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便

13、診斷明確，治療相對棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.分型與結(jié)局內(nèi)生型1：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔流行病學(xué)國外發(fā)生率：1:1800-1:2216相關(guān)因素手術(shù)指征為臀位剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式再次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間長短人工剝離胎盤IVF-ET試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)Armstrong, et al.Obstet Gynecol.2003,101(1):61-65流行病學(xué)國外發(fā)生率：1:1800-1:2216Armstro治療目的：殺滅胚胎，排除妊娠

14、物，保留生育能力關(guān)鍵：早診斷、早治療、個(gè)體化基本共識藥物：8周，妊娠物距漿膜層3mm，HCG5000U/L介入治療：預(yù)防性、治療性，配合其他方法腹腔鏡：妊娠組織向腹腔、膀胱生長宮腔鏡：妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長治療目的：殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育能力中孕期的特殊情況引產(chǎn)的爭議子宮下段厚度測量的價(jià)值與應(yīng)用中孕期的特殊情況引產(chǎn)的爭議 在妊娠中期(孕2224周)行系統(tǒng)B超檢查明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系，對可疑患者應(yīng)于孕2830周復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植人，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并告知患者注意無痛性陰道流血情況，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)就診。子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂多見于較大

15、或多發(fā)的子宮肌瘤腹腔鏡下剔除且主要經(jīng)電凝止血者，局部組織可能愈合不良形成缺損，為日后再次妊娠自發(fā)子宮破裂埋下隱患。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕破裂多為瘢痕裂開或由于胎盤深肌層植入至穿透所致。 在妊娠中期(孕2224周)行系統(tǒng)B超檢查明確胎盤位置及其 鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討J.中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(1). 鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討J失敗原因卡孕栓組孕婦中有1例發(fā)生子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年7個(gè)月，孕21周，術(shù)前未行B超檢查子宮下段瘢痕愈合情況，給予卡孕栓10 mg陰道給藥，2 h后重復(fù)給藥，4 h后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，每間隔2 h評估宮縮，均

16、因?qū)m縮強(qiáng)度不理想再次給藥，共給藥5次，利凡諾組中有1例宮縮發(fā)動(dòng)l h后發(fā)生胎盤早剝，孕32周，前次手術(shù)為13年前剖宮產(chǎn)術(shù)，此次利凡諾用藥29 h后宮縮發(fā)動(dòng)，因陰道出血200 ml，可疑胎盤早剝急診行小剖宮取胎術(shù)另l例孕21周，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，既往4次人工流產(chǎn)史，末次于4年前，此次妊娠后壁胎盤，胎盤植入術(shù)前未能診斷，產(chǎn)后發(fā)生大出血(出血2000 m1)及DIC行子宮全切除術(shù)，術(shù)后情況良好。失敗原因卡孕栓組孕婦中有1例發(fā)生子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后 子宮破裂潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)史是獨(dú)立危險(xiǎn)因素因此需要選擇合適的病例試產(chǎn)子宮破裂潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥 子宮瘢痕自發(fā)破裂多見于妊娠晚期，可以無任何先兆，

17、臨床表現(xiàn)不典型，腹痛是其主要表現(xiàn)，極易誤診為內(nèi)外科急腹癥(如胃腸炎、胰腺炎、腸梗阻等)，導(dǎo)致嚴(yán)重母兒不良結(jié)局剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕裂開，可無明顯腹痛，而是在開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，從孕35周開始，應(yīng)每周行B超監(jiān)測子宮下段的肌層變化，待38周收住高危妊娠病房，產(chǎn)前每日超聲監(jiān)測子宮下段肌層厚度的變化。瘢痕子宮妊娠晚期要防止腹部受擠壓。妊娠晚期在日常生活中，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務(wù)勞動(dòng)要適當(dāng)，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。瘢痕子宮破裂早期診斷與處理（2010）喬福元,趙 君 子宮瘢痕自發(fā)破裂多見于妊娠晚期，可以無任何先兆，臨床表現(xiàn)不 前一次未足月剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加1

18、16倍(OR 116, 95% CI 101215)。早產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成比較差,剖宮產(chǎn)時(shí)可能會累及宮體;早產(chǎn)剖宮產(chǎn)與亞臨床感染、胎膜早破等有關(guān),局部細(xì)胞因子可能會影響術(shù)后子宮切口的修復(fù),從而增加再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 前一次未足月剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加116倍(OR晚孕期的并發(fā)癥前置胎盤的困惑胎盤植入的處理產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)VBAC的準(zhǔn)備分娩時(shí)機(jī)的選擇引產(chǎn)方式的探討晚孕期的并發(fā)癥前置胎盤的困惑剖宮產(chǎn)后再次妊娠的胎盤問題隊(duì)列分析1967-2003年挪威出生登記，6374972次單胎分娩結(jié)果：首次是剖宮產(chǎn)者在第二次妊娠中發(fā)生前置胎盤(OR 1.5:CI 1.3-1.8)胎盤植入

19、(OR 1.9:CI 1.3-2.8)胎盤早剝(OR 2.0:CI 1.8-2.2)子宮破裂(OR 37.4:CI 24.9-56.2)Daltveit AK, Tollnes MC, Pihlstrm H, et al.Cesarean delivery and subsequent pregnancies.Obstet GynecolJ. 2008 Jun;111(6):1327-34.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的胎盤問題隊(duì)列分析1967-2003年挪威出胎盤植入、前置胎盤再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不良、血供減少，使胎盤面積擴(kuò)大，前置胎盤發(fā)生率增

20、高。因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺損，受精卵在缺損處著床，絨毛侵入肌層造成胎盤植入。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生對妊娠及分娩全過程，均可能造成較大影響。胎盤植入、前置胎盤再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)后胎盤植入剖宮產(chǎn)史（次）12345胎盤植入率（%）0.20.30.62.12.3應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬等.胎盤植入的診治進(jìn)展J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.剖宮產(chǎn)后胎盤植入剖宮產(chǎn)史（次）12345胎盤植入率（%）0. 對于前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,胎盤粘連發(fā)生率將會更高: 1次剖宮產(chǎn)史胎盤粘連發(fā)生率25%、2次剖宮產(chǎn)胎盤粘連發(fā)生率40%、3次剖宮產(chǎn)史胎盤粘連發(fā)生率6

21、0%。 對于前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,胎盤粘連發(fā)生率將會更高: 產(chǎn)后出血的程度分級有很多定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血(severe postpartum hemorrhage)是指出血量1000 ml；顯著嚴(yán)重產(chǎn)后出血(significant postpartum hemorrhage)是指出血量1500 ml；大量產(chǎn)后出血(major postpartum hemorrhage)是指出血量2500 ml。 產(chǎn)后出血的程度分級有很多定義：產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加Iqbal等對是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對嚴(yán)重產(chǎn)后出血的影響進(jìn)一步分析。American College of Obstetricians and G

22、ynecologists:postpartum hemorrhage 2006(04)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加Iqbal等對是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對嚴(yán)重 剖宮產(chǎn)(243)疤痕子宮(49)x341.8399.8s103.9146.8min235250max1120930 剖宮產(chǎn)(243)疤痕子宮(49)x341.8399 前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮 困擾縮宮素引產(chǎn)相對禁忌潛在子宮破裂危險(xiǎn)等再次剖宮產(chǎn)術(shù)等 前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮 困擾VBAC的條件與可能VBAC的成功率高達(dá)60 80 2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)公布了對VBAC的臨床治療指南(1)有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)口愈合良好 無

23、感染。(2)臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱。(3)前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。(4)無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。VBAC的條件與可能VBAC的成功率高達(dá)60 80 (5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。(6)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上。(7)產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷。(8)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。(9)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件。Abstracts of the American College of Obstetricians and Gyn

24、ecologists 52nd Annual Clinical MeetingMay 1-5，2004，Philadelphia，PennsylvaniaUSA JObstetGynecol 2004，103 (4Supp1)：4S一143S. (5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂影響VBAC的相關(guān)因素有利因素不利因素孕婦年齡40歲40歲陰道分娩史有沒有前次剖宮產(chǎn)史1次2次前次剖宮產(chǎn)指征胎兒窘迫或胎位異常產(chǎn)程停滯兩次分娩間隔時(shí)間19月19月子宮頸擴(kuò)張4cm1cm子宮頸消退75%25%胎頭位置低于S-1未銜接胎齡40周40周預(yù)測新生兒體重4000g4000g使用藥物誘導(dǎo)宮縮

25、沒有有影響VBAC的相關(guān)因素有利因素不利因素孕婦年齡40歲40VBAC促宮頸成熟2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布了剖宮產(chǎn)患者促子宮頸成熟指南 ：(1)無陰道分娩禁忌證(-2B)。(2)開展VBAC孕婦應(yīng)應(yīng)有詳細(xì)剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口狀況記錄(-2B)。(3)選擇有條件的醫(yī)院(-2A)。(4)有處理緊急狀況的人員(-B)。(5)30min內(nèi)子宮切除手術(shù)條件(C)。(6)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)等(-2A)。VBAC促宮頸成熟2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布了剖宮產(chǎn)患者 (7)縮宮素、前列腺素有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評估(-2B)。(8)導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對安全(-2A)。(9)多于

26、1次以上剖宮產(chǎn)患者在促子宮頸成熟時(shí)，有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注(-2B)。(10)剖官產(chǎn)手術(shù)后伴多胎、妊娠期糖尿病、可能巨大兒者不是陰道分娩禁忌(II-2B)。(11)剖宮產(chǎn)手術(shù)后l824個(gè)月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)(1I-2B)。此指南值得借鑒。剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩陳敦金，何玉甜 (7)縮宮素、前列腺素有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評估 Study by Asakura et al. . as a predictor of uterine scar dehiscence.“Cut-off ” value of the lower uterinesegment was establish

27、ed at 1.6 mm.Sensitivity and specificity of transvaginalultrasound was 77.8% and88.6%, respectively. At the sametime the positive predictive value of ultrasound was 25.9% and negative predictive value 98.7%Ejub Basic, Vesna Basic-Cetkovic, Hadzo Kozaric,et al.Ultrasound Evaluation of Uterine Scar Af

28、ter Cesarean SectionJ, ACTA INFORM MED. 2012 , 20(3): 149-153.Abdel Baset F.Mohammed;Diaa A.Al-Moghazi Ultrasonographic evaluation of lower uterine segmentthickness in pregnant women with previous cesarean section 2010(03) Study by Asakura et al. . as分娩期的處理產(chǎn)程中的處理宮縮劑的應(yīng)用再次手術(shù)的難題分娩期的處理產(chǎn)程中的處理 子宮肌瘤剔除術(shù)后的婦女

29、妊娠后可發(fā)生宮縮乏力致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血和子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視。子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，但對于肌瘤直徑大于6 cm、剔除過程中穿透子宮內(nèi)膜的瘢痕子宮應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中密切監(jiān)測子宮收縮和胎兒情況，適時(shí)人工破膜，慎用子宮收縮劑促進(jìn)宮縮，有腹痛表現(xiàn)尤其是胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常者，應(yīng)高度警惕子宮破裂的可能性。 子宮肌瘤剔除術(shù)后的婦女妊娠后可發(fā)生宮縮乏力致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后 雖然古典式宮體縱切口的剖宮產(chǎn)術(shù)比較少見(占分娩數(shù)的0.30.4)，但卻是一個(gè)顯著的再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素(112)。對于這些患者，應(yīng)在孕3637周行擇期剖宮產(chǎn)。有子宮肌瘤剔除史者在產(chǎn)科比較常見，但子宮肌瘤

30、剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較古典式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)要低，一般建議在孕38周計(jì)劃性分娩。子宮下段橫切口,再次妊娠時(shí)發(fā)生破裂的比例為0.12% 0.19%。 雖然古典式宮體縱切口的剖宮產(chǎn)術(shù)比較少見(占分娩數(shù)的0.3 子宮切口縫合兩層優(yōu)于單層縫合：2002年Bujold等完成的觀察性隊(duì)列研究(級證據(jù))，包括1980例前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)的婦女子宮肌層縫合一層組子宮瘢痕裂開的OR 3.95 (95CI 1.3511.49)2010年該組學(xué)者后續(xù)隨訪研究報(bào)告認(rèn)為，導(dǎo)致一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)子宮破裂的兩個(gè)重要因素是。兩次妊娠的間隔時(shí)間小于18個(gè)

31、月和前次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌層單層縫合。Bujold等近期完成的多中心病例對照研究(級證據(jù))顯示，前次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌層單層縫合者較縫合兩層組子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加到2.69倍。 子宮切口縫合兩層優(yōu)于單層縫合：2002年Bujold等完成引產(chǎn)的問題 楊悅,黃醒華.剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)科處理方式的探究J.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(1).引產(chǎn)的問題 楊悅,黃醒華.剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)科處理方式的探究 子宮瘢痕過薄(3 mm)可能是子宮瘢痕組織已被拉長或部分已斷裂，過厚(5 mm)可能是子宮瘢痕愈合不良或子宮下段形成不良，均要謹(jǐn)慎試產(chǎn)。對于有陰道試產(chǎn)條件的孕產(chǎn)婦應(yīng)有專人全產(chǎn)程觀察處理，根據(jù)宮頸成熟度以及先露高低決定是否使用催產(chǎn)素引產(chǎn)第二產(chǎn)程采用適當(dāng)方法助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間，禁止加腹壓。 子宮瘢痕過薄(3 mm)可能是子宮瘢痕組織已被拉長或部分 Kwee等觀察4 569例有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦行陰道引產(chǎn),子宮破裂發(fā)生率為1.5 使用縮宮素引產(chǎn)組增加15倍前列腺素引產(chǎn)組增加68倍KweeA，BotsMI，VisserGH，et a1Obstetricmanagementand outcome of pregnancy in women with a history of cesarean section in the NetherlandsJEur J