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1、流行性感冒的預(yù)防和治療流行性感冒的預(yù)防和治療概覽流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是人類面臨的主要公共健康問題之一。流感的流行病學(xué)最顯著特點(diǎn)為:突然暴發(fā),迅速擴(kuò)散,造成不同程度的流行,具有季節(jié)性,發(fā)病率高但病死率低(除人感染高致病性禽流感)。流行性感冒的預(yù)防和治療2概覽流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是人類面臨的主要公共健康問題之一。季節(jié)性流感一般可引起伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病,起病急劇,雖然大多為自限性,但是在重癥感染或引起并發(fā)癥時(shí)則需要住院治療;重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者;少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感(以下簡(jiǎn)稱人禽流感)病死率高達(dá)60以上
2、。流行性感冒的預(yù)防和治療3流行性感冒的預(yù)防和治療3疫苗接種是防控流感的主要方法。早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、縮短病程,降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時(shí)間并且可能降低病死率;在流行期間,預(yù)防性使用可能降低患病率。資料來源:流行性感冒診斷與治療指南(2011年版) 流行性感冒的預(yù)防和治療4流行性感冒的預(yù)防和治療4病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科,為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段,丙型流感病毒只有7個(gè)RNA節(jié)段,少一個(gè)編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。流行性感冒的預(yù)防和治療5病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科,為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒甲、
3、乙型毒株基因組分別編碼至少10和11種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的,故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配;同時(shí)流感病毒RNA在復(fù)制過程中不具有校正功能。故其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。 流行性感冒的預(yù)防和治療6流行性感冒的預(yù)防和治療6甲型流感病毒根據(jù)其表面血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型。至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型(H1-16),神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型(N1-9)。乙型和丙型流感病毒無亞型劃分。 流行性感冒的預(yù)防和治療7流行性感冒的預(yù)防和治療7甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在,目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在
4、鳥類特別是在水禽中存在,甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物,如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止,乙型流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。 流行性感冒的預(yù)防和治療8流行性感冒的預(yù)防和治療8消毒與滅活流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活,通常56 30min可被滅活。流感病毒在pH值5或9,病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒,對(duì)于所有能影響膜的試劑都敏感,包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。流行性感冒的預(yù)防和治療9消毒與滅活流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活,通常56 30流行病學(xué)概覽流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為:突然暴發(fā),迅速擴(kuò)散,從而造
5、成不同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性(我國北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季,而南方地區(qū)全年流行,高峰多發(fā)生在夏季和冬季)。一般流行3-4周后會(huì)自然停止,發(fā)病率高但病死率低。 流行性感冒的預(yù)防和治療10流行病學(xué)概覽流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為:突然暴發(fā),迅散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行在非流行期間,發(fā)病率較低,病例呈散在分布,病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯的聯(lián)系,這種情況叫散發(fā);一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā);較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一般的發(fā)病水平,可稱為流行;大流行有時(shí)也稱世界性大流行,傳播迅速,流行廣泛波及全世界,發(fā)病率高并有一定的死亡。流行性感冒的預(yù)防和治療11散發(fā)
6、、暴發(fā)、流行和大流行在非流行期間,發(fā)病率較低,病例呈散在甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn),能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā),不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn),主要侵襲嬰幼兒,一般不引起流行。 流行特點(diǎn)流行性感冒的預(yù)防和治療12甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn),能引起世界性流感大流行。流行特流行病學(xué)傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節(jié)性流感(無并發(fā)癥)期間,病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流
7、感病例中,長期排毒很常見(1-3周)。包括艾滋病在內(nèi)的免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長。 流行性感冒的預(yù)防和治療13流行病學(xué)傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。流流行病學(xué)傳播途徑流感主要通過空氣飛沫傳播,也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確認(rèn)。 流行性感冒的預(yù)防和治療14流行病學(xué)傳播途徑流感主要通過空氣飛沫傳播,也可通過口腔、流行病學(xué)易感染群人群普遍易感。潛伏期一般為1-7天,多數(shù)為2-4天。 流感病毒常常發(fā)生變異,例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下,每隔2-3年就會(huì)有流行
8、病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn),感染率最高的通常是青少年。 流行性感冒的預(yù)防和治療15流行病學(xué)易感染群人群普遍易感。潛伏期一般為1-7天,多數(shù)重癥病例的高危人群1.妊娠期婦女。2.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、19歲以下長期服用阿司匹林者。3.肥胖者體重指數(shù)BMI)30,BMI=體重(kg)/身高 (m) 2。4.年齡5歲的兒童(年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)。5.年齡65歲的
9、老年人。 流行性感冒的預(yù)防和治療16重癥病例的高危人群1.妊娠期婦女。流行性感冒的預(yù)防和治療16發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后,病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸,使粘蛋白水解,糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。嗜人類流感病毒的2,6受體存在于上、下呼吸道,主要是在支氣管上皮組織和肺泡型細(xì)胞。流行性感冒的預(yù)防和治療17發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后,病毒的神經(jīng)氨酸酶流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。成功感染少數(shù)細(xì)胞后,復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒,這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血
10、癥或肺外組織感染的情況。流感臨床癥狀可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。發(fā)病機(jī)制流行性感冒的預(yù)防和治療18流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。成功感染少數(shù)細(xì)胞后,復(fù)制出發(fā)病機(jī)制流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異常可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。 流行性感冒的預(yù)防和治療19發(fā)病機(jī)制流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異??沙掷m(xù)數(shù)病理病理變化主要表現(xiàn)為,呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變,尸體解剖發(fā)現(xiàn)
11、,1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血,淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。流行性感冒的預(yù)防和治療20病理病理變化主要表現(xiàn)為,呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)致命的流感病毒性肺炎病例中,病理改變以出血、嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主,其特點(diǎn)是支氣管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死,伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害,淋巴性肺泡炎,化生性的上皮細(xì)胞再生,甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感染引起肺炎,多為彌漫性肺炎,也有局限性肺炎。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的
12、免疫反應(yīng)有關(guān),但免疫病理反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。流行性感冒的預(yù)防和治療21流行性感冒的預(yù)防和治療21臨床表現(xiàn)癥狀與體征流行性感冒的預(yù)防和治療22臨床表現(xiàn)癥狀與體征流行性感冒的預(yù)防和治療221.單純型流感。最常見。突然起病,高熱,體溫可達(dá)39-40,可有畏寒、寒戰(zhàn),多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅,眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程,多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退,全身癥狀好轉(zhuǎn),但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒,癥狀輕,2-3天可恢復(fù)。2.中毒型流感。極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)
13、凝血(DIC)等嚴(yán)重癥狀,病死率高。3.胃腸型流感。除發(fā)熱外,以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn),兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。 流行性感冒的預(yù)防和治療23流行性感冒的預(yù)防和治療23特殊人群的臨床表現(xiàn)流行性感冒的預(yù)防和治療24特殊人群的臨床表現(xiàn)流行性感冒的預(yù)防和治療241.兒童:在流感流行季節(jié),有超過40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感,主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛,少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型,可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見,但易合并肺炎,常有敗血癥表現(xiàn),如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒,流感病毒引起的喉
14、炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。 流行性感冒的預(yù)防和治療251.兒童:流行性感冒的預(yù)防和治療252.老年人:65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病,因此老年人感染流感病毒后病情多較重,病情進(jìn)展快,發(fā)生肺炎率高于青壯年人;其他系統(tǒng)損傷主要包括:流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞,也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。 流行性感冒的預(yù)防和治療26流行性感冒的預(yù)防和治療263.妊娠婦女:中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外,易發(fā)生肺炎,迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。可導(dǎo)致
15、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重,病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。流行性感冒的預(yù)防和治療27流行性感冒的預(yù)防和治療274.免疫缺陷人群:免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者,感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加。由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎,發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺,病死率高。 流行性感冒的預(yù)防和治療28流行性感冒的預(yù)防和治療28重癥病例的臨床表現(xiàn) 1.流感病毒性肺炎。2.肺外表現(xiàn)。 (1)心臟損害:心臟損傷不常見,主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶(CK)升高、心電圖異常,而肌鈣蛋白異常少見
16、,多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。 (2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征)。 (3)肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭,CK升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭(MODF)和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等,甚至死亡。流行性感冒的預(yù)防和治療29重癥病例的臨床表現(xiàn) 1.流感病毒性肺炎。流行性感冒的預(yù)防和治并發(fā)癥1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重,或在流感恢復(fù)期后病情反而加重,出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難,肺部濕性羅音及肺實(shí)
17、變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。 流行性感冒的預(yù)防和治療30并發(fā)癥1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。流行性感冒的預(yù)防和治療30并發(fā)癥2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌(曲霉菌)等。對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染的可能。流行性感冒的預(yù)防和治療31并發(fā)癥2.其他病原菌感染所致肺炎。流行性感冒的預(yù)防和治療31并發(fā)癥3.其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。在慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者中發(fā)生率高,并可
18、使病情加重,臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別,相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。流行性感冒的預(yù)防和治療32并發(fā)癥3.其它病毒性肺炎。流行性感冒的預(yù)防和治療32并發(fā)癥4.Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童,尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。 流行性感冒的預(yù)防和治療33并發(fā)癥4.Reye綜合征。流行性感冒的預(yù)防和治療33影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶;進(jìn)展迅速者,可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儭€(gè)別病例可見胸腔積液。 流行性感冒的預(yù)防和治療34影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。流行性感冒的預(yù)防和治療34實(shí)驗(yàn)室檢查(一)一般實(shí)
19、驗(yàn)室檢查。 1.外周血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 流行性感冒的預(yù)防和治療35實(shí)驗(yàn)室檢查(一)一般實(shí)驗(yàn)室檢查。流行性感冒的預(yù)防和治療35(二)病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。 病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”; 病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷; 抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查,但對(duì)病例的早期診斷意義不大。流行性感冒的預(yù)防和治療36流行性感冒的預(yù)防和治療36 診 斷流行性感冒的預(yù)防和治療37 診 斷流行性感冒的預(yù)防和治療37需要考慮流感的臨床情
20、況 (一)在流感流行時(shí)期,出現(xiàn)下列情況之一,需要考慮是否為流感:1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱,未伴其他癥狀和體征。4.老年人(年齡65歲)新發(fā)生呼吸道癥狀,或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重,伴或未伴發(fā)熱。5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。流行性感冒的預(yù)防和治療38需要考慮流感的臨床情況 (一)在流感流行時(shí)期,出現(xiàn)下列情況之(二)在任何時(shí)期,出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀,并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史如: 患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū); 與流感可疑病例共同生活或有密切接觸; 從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來
21、等。流行性感冒的預(yù)防和治療39流行性感冒的預(yù)防和治療39需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件,對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例,可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。對(duì)于明確診斷與否會(huì)對(duì)臨床處理產(chǎn)生影響的病例,宜積極安排病原學(xué)檢查。這些病例一般包括: 需決定是否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例; 是否確診對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例; 需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例; 等待診斷結(jié)果來安排相應(yīng)感染控制措施的病例。 進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。流行性感冒的預(yù)防和治療40需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件,對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例,可安確診標(biāo)準(zhǔn) 具有臨床表現(xiàn),以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽性者,可以確診為流感:(一)流
22、感病毒核酸檢測(cè)陽性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。(二)流感病毒快速抗原檢測(cè)陽性(可采用免疫熒光法和膠體金法),需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。(三)流感病毒分離培養(yǎng)陽性。(四)急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。流行性感冒的預(yù)防和治療41確診標(biāo)準(zhǔn) 具有臨床表現(xiàn),以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn) 流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。(一)神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。(二)呼吸困難和/或呼吸頻率加快:成人及5歲以上兒童30次/min;1歲-5歲40次/min;2月齡-12月齡50次/min;
23、新生兒-2月齡60次/min。(三)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。流行性感冒的預(yù)防和治療42重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn) 流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)(四)少尿:成人尿量400ml/24hr;小兒尿量0.8 ml/kg/h,或每日尿量嬰幼兒200ml/m2,學(xué)齡前兒300ml/m2,學(xué)齡兒400ml/m2,14歲以上兒童17ml/h;或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。(五)動(dòng)脈血壓90/60 mmHg。(六)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)300。流行性感冒的預(yù)防和治療43重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)(四)少尿:成人尿量400ml
24、/24hr;重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)(七)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影,或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大50%。(八)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高。(九)原有基礎(chǔ)疾病明顯加重,出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。流行性感冒的預(yù)防和治療44重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)(七)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影,或入院48鑒別診斷普通感冒 流感的臨床癥狀無特殊性,易與普通感冒相混淆。 通常,流感的全身癥狀比普通感冒重; 追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別; 普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性,或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。流行性感冒的預(yù)防和治療45鑒別診斷普通感冒流行性感冒的預(yù)防和治療45流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀
25、病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱(39-40C),可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見流行性感冒的預(yù)防和治療46流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽鑒別診斷其他類型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。 感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。 局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。 流行性感冒的預(yù)防和治療47鑒別診斷其他類型上呼吸道感染流行性感冒的
26、預(yù)防和治療47鑒別診斷下呼吸道感染 流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別; 合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎,包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。 根據(jù)臨床特征可作出初步判斷,病原學(xué)檢查可資確診。 流行性感冒的預(yù)防和治療48鑒別診斷下呼吸道感染流行性感冒的預(yù)防和治療48鑒別診斷其他非感染性疾病 流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱,特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別,如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。 流行性感冒的預(yù)防和治療49鑒別診斷其他非感染性疾病流行性感冒的預(yù)防和治療49 治 療流行性感冒的預(yù)防和治療50 治 療流行性感冒的預(yù)防和治療50
27、治療的基本原則(一)根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。(二)在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。(三)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。(四)合理使用對(duì)癥治療藥物。流行性感冒的預(yù)防和治療51治療的基本原則(一)根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。流行性1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)(滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上):(1)妊娠中晚期婦女。(2)基礎(chǔ)疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。(3)符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)伴有器官功能障礙。2.非住院患者居家隔離,保持房間通風(fēng)。充分休息,多飲水,飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化,尤其是老年和兒童
28、患者。 流行性感冒的預(yù)防和治療521.住院治療標(biāo)準(zhǔn)(滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上):流行性感冒的雖然有資料表明發(fā)病48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效,但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。 抗流感病毒藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:2.M2離子通道阻滯劑: 3.兒童用藥劑量與成人不同,療程相同。在緊急情況下,對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過48小時(shí),也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。 流行性感冒的預(yù)防和治療53流行性感冒的預(yù)防和治療53神經(jīng)氨酸酶抑制劑作用機(jī)制:阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞,減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個(gè)品種,即奧司他韋和扎那米韋
29、。大量臨床研究顯示,神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀,縮短病程和住院時(shí)間,減少并發(fā)癥,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,并有可能降低某些人群的病死率,特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型,批準(zhǔn)用于1歲兒童和成人,1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料;扎那米韋為粉霧吸入劑型,用于5歲(英國)或7歲(美國)兒童和成人,對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。流行性感冒的預(yù)防和治療54神經(jīng)氨酸酶抑制劑作用機(jī)制:阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近藥物年齡組治療預(yù)防奧司他韋成人75mg,每日2次,療程5d75mg, 每日1次療程見第八章兒童1歲,體重15kg60mg/d,每日2次30mg, 每日1次
30、15-23kg90mg/d , 每日2次45mg, 每日1次24-40kg120mg/d, 每日2次60mg, 每日1次40kg 150mg/d, 每日2次 75mg, 每日1次6-11月50mg/d,每日2次25mg, 每日1次3-5月40mg/d,每日2次20mg, 每日1次3月24mg/d,每日2次無推薦劑量扎那米韋成人 10mg(5mg/粒)吸入,每日2次10mg(5mg/粒)吸入每日1次兒童10mg(5mg/粒)吸入每日2次(7歲) 10mg(5mg/粒)吸入每日1次(5歲)流行性感冒的預(yù)防和治療55藥物年齡組治療預(yù)防奧司他韋成人75mg,每日2次,75mg,M2離子通道阻滯劑阻斷流
31、感病毒M2蛋白的離子通道,從而抑制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。常用:金剛烷胺和金剛乙胺。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等,多見于金剛烷胺;胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐,大多比較輕微,停藥后可迅速消失。 流行性感冒的預(yù)防和治療56M2離子通道阻滯劑流行性感冒的預(yù)防和治療56流行性感冒的預(yù)防和治療培訓(xùn)課件僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。一般地說,中、后期(5d)出現(xiàn)的肺炎,影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變),臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰,提示細(xì)菌性肺炎,需要使用抗生素。流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌
32、為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等,類似社區(qū)獲得性肺炎,可以選擇阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)或喹諾酮類。倘若病情不重,根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZco)或克林霉素。流行性感冒的預(yù)防和治療58僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物,大多不再需要對(duì)癥治療(解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物)。如果使用,應(yīng)提高針對(duì)性,不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑,因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān),偶可致死。 流行性感冒
33、的預(yù)防和治療59流行性感冒的預(yù)防和治療59重癥病例的治療治療原則:積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,并進(jìn)行有效的器官功能支持。(一)呼吸支持。(二)循環(huán)支持(三)腎臟支持。(五)其他支持治療。(四)糖皮質(zhì)激素治療。流行性感冒的預(yù)防和治療60重癥病例的治療治療原則:積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,并進(jìn)行有糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者,目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者,全身大劑量的激素會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用,如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此,僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用,一般的劑量為氫化考的松200-300 mg/d,甲基潑尼松龍80-120 mg/
34、d。兒童劑量:氫化可的松 5-10 mg/kg.d靜點(diǎn);甲基潑尼松龍1-2 mg/kg.d靜點(diǎn)。 流行性感冒的預(yù)防和治療61糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者,目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。流行性感冒中藥治療1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。(1)主癥:發(fā)病初期,發(fā)熱或未發(fā)熱,咽紅不適,輕咳少痰,微汗。(2)舌脈:舌質(zhì)紅,苔薄或薄膩,脈浮數(shù)。(3)治法:疏風(fēng)清熱。常用中成藥:疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類 流行性感冒的預(yù)防和治療62中藥治療1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。流行性感冒的預(yù)防和治療62中藥治療2.風(fēng)寒束表。(1)主癥:發(fā)病初期,惡寒,發(fā)熱或未發(fā)熱,身痛頭痛,鼻流清涕,無汗。(2)舌脈:舌質(zhì)淡紅,苔薄而潤。(3)治法:辛溫解表。常用中成藥:九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。流行性感冒的預(yù)防和治療63中藥治療2.風(fēng)寒束表。流
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