母兒血型不合培訓課件

1、母兒血型不合母兒血型不合胎兒從父親和母親各接受一半基因，因此可能與其母親有不同的血型而發(fā)生母兒血型不合。缺乏某種胎兒血型抗原的母體被該抗原致敏后產(chǎn)生相應的抗體，母親的有些血型特異性抗體有透過胎盤的能力，然后進入胎兒循環(huán)，與胎兒紅細胞發(fā)生免疫反應，使紅細胞凝集破壞，引起胎兒、新生兒溶血性疾病(HDFN)。母兒血型不合2胎兒從父親和母親各接受一半基因，因此可能與其母親有不同的血型人類紅細胞血型系統(tǒng)26個血型系統(tǒng)，紅細胞抗原400多種。在我國導致胎兒新生溶血的主要是ABO血型系統(tǒng)，其次是Rh血型系統(tǒng)。母兒血型不合3人類紅細胞血型系統(tǒng)26個血型系統(tǒng)，紅細胞抗原400多種。母兒ABO血型系統(tǒng)：1900年

2、奧地利維也納大學 Landsteiner開始只發(fā)現(xiàn)了人類紅細胞血型、三型。1902年他的學生Decastello和Sturli又發(fā)現(xiàn)了、之外的第4型。后來國際聯(lián)盟衛(wèi)生保健委員會將這4型正式命名為、型，因此獲得了1930年的諾貝爾獎。ABO血型系統(tǒng)的基因位點在9q34上，基因ABO及H控制著A、B抗原的形成。母兒血型不合4ABO血型系統(tǒng)：1900年奧地利維也納大學 LandsteiRh血型系統(tǒng)：1940年Landsteiner和Wiener將恒河猴(macacus rhesus)紅細胞免疫家兔或豚鼠而獲得的抗體能與85%的紐約市白人紅細胞發(fā)生凝集反應，認為這些白人紅細胞上帶有恒河猴紅細胞抗原，命

3、名為Rh抗原，有此抗原的人為Rh陽性，無此抗原的人為Rh陰性。后來證明恒河猴紅細胞上的抗原與人類紅細胞上的抗原并非同一種抗原，但Rh這個命名一直沿用至今。母兒血型不合5Rh血型系統(tǒng)：1940年Landsteiner和WienerRh血型系統(tǒng)Rh血型受控于RHD和RHCE基因，位于1p34.1-1p36Rh血型能識別的常見抗原有五種，D、C、c、E、e。5種抗原的抗原性強弱依次為DECce。DD為Rh陽性的純合子、Dd為Rh陽性的雜合子、dd為Rh陰性。Rh陰性發(fā)生率巴斯克人30-35%，高加索人15-16%，美國黑人8%，非洲黑人是4%，北美印第安人1%；漢族0.34%，苗族略多，維吾爾族4.

4、9%。母兒血型不合6Rh血型系統(tǒng)Rh血型受控于RHD和RHCE基因，位于1p34其他血型系統(tǒng)：MNSs、P.Lutheran、Lewis、Diego、Kell、Duffg、Xg、 Ii系統(tǒng)等十分罕見的血型系統(tǒng)。所致的HDFN占2%母兒血型不合7其他血型系統(tǒng)：MNSs、P.Lutheran、Lewis、DHDFN的發(fā)病機制母兒血型不合8HDFN的發(fā)病機制母兒血型不合8胎兒紅細胞進入母體 妊娠期有少許絨毛的破壞：病理妊娠、手術操作、強烈宮縮經(jīng)胎盤母兒間出血在妊娠期母體循環(huán)中有胎兒紅細胞，隨孕齡增加，0.03-25ml1ml胎兒血可使母體致敏。致敏危險 人流20-25%；羊水穿刺2%；絨毛取樣50%

5、。母兒血型不合9胎兒紅細胞進入母體 妊娠期有少許絨毛的破壞：病理妊娠、手術操ABO不合所致HDFN 母親O型新生兒為A或B型，產(chǎn)生的抗B或A主要是IgG母親A或B，產(chǎn)生的抗B或A主要是IgM，對胎兒有保護作用50%在第一胎發(fā)病自然界中的抗原母兒血型不合10ABO不合所致HDFN 母親O型新生兒為A或B型，產(chǎn)生的抗僅部分血型不合發(fā)生HDFNIgG抗A(B)進入胎兒體內，經(jīng)血型物質中和、組織細胞的吸附，部分抗體被消除胎兒紅細胞抗原性較弱，表面的反應點較成人少紅細胞抗原產(chǎn)生的速度不同抗原或抗體跨膜運轉不充分母體對抗原免疫應答的易變性母兒ABO不相容對同種免疫有保護作用ABO血型不合發(fā)生率約30%，只

6、20%發(fā)病，5%有臨床癥狀母兒血型不合11僅部分血型不合發(fā)生HDFNIgG抗A(B)進入胎兒體內，經(jīng)血廣州一項研究妊娠兩次以上者抗體效價高于一次者年長的孕婦(30-38歲)比年輕的(22-29歲)抗體效價高抗原的劑量及抗原性母體免疫機能、遺傳因素等有關。不同孕期組間IgG抗A (B) 效價無差異。ABO血型不合時，妊娠多次、年齡較大的O型孕婦最有必要檢查IgG抗A (B) 母兒血型不合12廣州一項研究妊娠兩次以上者抗體效價高于一次者母兒血型不合12Rh不合所致HDFNRh陰性的母親第一次接觸Rh陽性抗原，引起較弱的原發(fā)性免疫反應，數(shù)周內主要產(chǎn)生IgM，IgG量少，胎兒不受累，但母體已致敏。第二

7、次妊娠，再次接觸Rh陽性抗原，主要的記憶B細胞迅速反應而產(chǎn)生IgG抗體。繼發(fā)性反應與原發(fā)性反應相比僅需要相當少的抗原刺激，即可產(chǎn)生很高的抗體滴定度。母兒血型不合13Rh不合所致HDFNRh陰性的母親第一次接觸Rh陽性抗原，引Rh不合所致HDFN母體的IgG通過胎盤進入胎兒循環(huán)，IgG致敏紅細胞通過抗體分子的Fc部分結合到胎兒網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)中單核吞噬細胞的Fc受體 (FcR)上，觸發(fā)吞噬和溶解作用而導致紅細胞破壞。胎盤對母體IgG轉運的發(fā)生在妊娠6-10周。直到妊娠中期在胎兒循環(huán)中才有較多的數(shù)量除輸血和胎兒期接觸Rh陽性抗原，因此絕大多數(shù)不在第一胎發(fā)病母兒血型不合14Rh不合所致HDFN母體的Ig

8、G通過胎盤進入胎兒循環(huán)，IgGRh不合所致HDFN17%Rh陰性婦女被致敏 部分Rh(D)陰性婦女對Rh(D)抗原不產(chǎn)生免疫應答母兒ABO血型不合提供了保護作用，可降低母體致敏作用的20%當母體被致敏后，如不治療，50%Rh(D)陽性的圍產(chǎn)兒輕中度貧血，25-30%中度貧血并在新生兒期需要治療，20-25%胎兒水腫母兒血型不合15Rh不合所致HDFN17%Rh陰性婦女被致敏 母兒血型不合1母為Rh陰性、胎兒為Rh陽性胎兒紅細胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán)母體被胎兒紅細胞的D抗原致敏,使母體產(chǎn)生IgM抗體再次妊娠又有少量細胞進入母體迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體并進入胎兒血循環(huán)使胎兒紅細胞被致敏致敏的胎兒紅細胞被

9、破壞母兒血型不合16母為Rh陰性、胎兒為Rh陽性胎兒紅細胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán)母體被Y、Z蛋白葡萄糖醛酸轉移酶衰老紅細胞未結合膽紅素細菌尿膽原結合膽紅素腸道-葡萄糖醛酸苷酶肝臟未結合膽紅素網(wǎng)狀內皮細胞血循環(huán)與白蛋白結合新生兒膽紅素代謝特點母兒血型不合17Y、Z蛋白衰老紅細胞未結合膽紅素細菌尿膽原結合膽紅素腸道-臨床表現(xiàn)母兒血型不合18臨床表現(xiàn)母兒血型不合18對母體沒有影響胎嬰兒臨床癥狀是溶血所致母親抗體量胎兒紅細胞被致敏程度胎兒代償能力母兒血型不合19對母體沒有影響母兒血型不合19胎兒水腫定義：2個或以上的部位出現(xiàn)異常的液體。全身浮腫、蒼白、精神萎靡、胸腔積水、腹水、胸水、心音低、心率快、呼吸困難

10、、肝脾腫大。多早產(chǎn)、死胎，生后不久死亡。胎盤水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達1:3-4(正常1:7)。母兒血型不合20胎兒水腫定義：2個或以上的部位出現(xiàn)異常的液體。母兒血型不合2胎兒水腫的機制嚴重貧血導致的缺血所致毛細血管滲漏髓外造血引起肝功能障礙門靜脈或臍靜脈高壓低蛋白血癥缺氧性心功能失調母兒血型不合21胎兒水腫的機制嚴重貧血導致的缺血所致毛細血管滲漏母兒血型不合生理性黃疸臍血膽紅素1751mol/L逐步上升到可出現(xiàn)黃疸而無其它癥狀足月兒205mol/L,早產(chǎn)兒256mol/L。母兒血型不合22生理性黃疸臍血膽紅素1751mol/L母兒血型不合22病理性黃疸胎兒溶血產(chǎn)生膽紅素都由母體肝臟處

11、理，故生后新生兒無黃疸生后膽紅素全由新生兒代謝，加之肝功能還不夠健全，生后4-5小時即見黃疸，并迅速加深，生后3-4天達到高峰Rh與ABO溶血癥比較，黃疸出現(xiàn)早，上升快黃疸始于面部(約68-102mol/L)，以后四肢、軀干、手心及足底。母兒血型不合23病理性黃疸胎兒溶血產(chǎn)生膽紅素都由母體肝臟處理，故生后新生兒無貧血臍血Hb160g/L為輕度，140g/L為中度，110g/L為重度，重度常胎兒水腫。生后體內有抗Rh抗體，溶血繼續(xù)發(fā)生，可并發(fā)心臟擴大或心力衰竭。母兒血型不合24貧血臍血Hb160g/L為輕度，140g/L為中度，171 mol/L稱為高膽紅素血膽紅素腦病 游離膽紅素進入中樞神經(jīng)系

12、統(tǒng)，引起神經(jīng)細胞腫脹，核胞腫大，變形壞死，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征為嗜睡，吸吮反射弱，痙攣，肌張力弛緩或強硬，發(fā)熱，病死率高，存活嬰兒經(jīng)恢復期后可能出現(xiàn)運動障礙及智力障礙等 母兒血型不合26高膽紅素血癥膽紅素171 mol/L稱為高膽紅素血母兒血診 斷母兒血型不合27診 斷母兒血型不合27病史凡既往有不良孕產(chǎn)史，例如羊水過多、曾產(chǎn)出水腫兒、巨大胎盤、死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、早期新生兒死亡或出生后24-48小時內出現(xiàn)早發(fā)性黃疸者，應作進一步檢查。母兒血型不合28病史凡既往有不良孕產(chǎn)史，例如羊水過多、曾產(chǎn)出水腫兒、巨大胎盤血型及抗體效價測定孕婦初診檢查ABO及Rh血型接觸過Rh陽性抗原的Rh陰性孕

13、婦，16周首次測定Rh抗體，陰性者每68周重復；陽性者20周時重復，以后每24周復查，直至分娩取孕婦血液5ml(3ml自凝血，2ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管內。凡當?shù)責o條件作特異抗體檢查者，可將血樣置冷藏用冰瓶或大口保溫瓶內，加入冰塊，蓋緊，并用棉墊包裹，盡速送有條件單位檢驗。母兒血型不合29血型及抗體效價測定孕婦初診檢查ABO及Rh血型母兒血型不合2新生兒血型臍血的血型有時可能不確定新生兒紅細胞可能完全被抗D抗體所包裹，以至于無法檢測到D抗原，而出現(xiàn)假陰性母兒血型不合30新生兒血型臍血的血型有時可能不確定母兒血型不合30孕婦血清學檢查鹽水凝集試驗 檢查完全抗體。血清完全抗體與

14、紅細胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集膠體介質試驗 檢查不完全抗體。血清不完全抗體與紅細胞抗原在膠體介質中出現(xiàn)凝集。木瓜酶試驗 不完全抗體分子量較小，不能使紅細胞靠攏以示凝集。木瓜酶可消化紅細胞表面并降低電荷, 使紅細胞發(fā)生凝集。用木瓜酶處理紅細胞后，再與血清不完全抗體結合，而可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。母兒血型不合31孕婦血清學檢查鹽水凝集試驗 檢查完全抗體。血清完全抗體與紅直接或間接抗人體球蛋白試驗(Coombs試驗) 表面結合不完全抗體的紅細胞稱為致敏紅細胞。人體球蛋白是一種抗原，用來免疫動物產(chǎn)生抗人體球蛋白血清。直接試驗 檢查紅細胞表面的不完全抗體。用于新生兒。致敏紅細胞懸液中，加入抗人球蛋白血清

15、后發(fā)生凝集，為陽性。間接試驗 是檢查血清中存在游離的不完全抗體，用于孕婦及新生兒。先用Rh(D)陽性A、B、O型的正常人紅細胞吸附血清中存在的游離不完全抗體，致敏紅細胞經(jīng)生理鹽水洗滌后加入抗人球蛋白血清，出現(xiàn)凝集即為抗人球蛋白試驗間接陽性。母兒血型不合32直接或間接抗人體球蛋白試驗(Coombs試驗) 母兒血型不合抗D抗體 1:64，不合胎兒的死胎率增高。1:16，溶血病一般較輕。但我院曾遇一例效價1:8，新生兒溶血嚴重若抗A(B)IgG1:64，不合胎兒可能受害。當抗A(B)IgG1:256，胎嬰兒幾乎全部發(fā)病?？贵w效價與溶血嚴重性也并不完全相同個體的抗體對抗原的親和力不同破壞紅細胞的能力有

16、差異胎兒耐受溶血病的能力胎兒紅細胞抗原強度不同母兒血型不合33抗D抗體 1:64，不合胎兒的死胎率增高。母兒血型不合33B超嚴重溶血 胎兒水腫，并腹水，胸水，胎兒頭顱可見雙重光環(huán)，心臟擴大，肝脾腫大，胎盤水腫等輕度溶血 無以上典型表現(xiàn)。母兒血型不合34B超嚴重溶血 胎兒水腫，并腹水，胸水，胎兒頭顱可見雙重光環(huán)羊水檢查指征既往嚴重HDFN抗D抗體1:16，可能會使胎兒發(fā)生水腫有某些胎兒溶血病可疑的臨床表現(xiàn)母兒血型不合35羊水檢查指征母兒血型不合35羊水檢查正常羊水無色，溶血病時，變成黃色羊水膽紅素5mol/L，提示已發(fā)生溶血病8mol/L，提示病情嚴重17mol/L，終止妊娠母兒血型不合36羊水

17、檢查正常羊水無色，溶血病時，變成黃色母兒血型不合36臍血血紅蛋白及膽紅素臍血Hb140-160g/L輕度，110-140g/L中度溶血，6%，重者可達60%-80%膽紅素68mol/L提示病情嚴重母兒血型不合37臍血血紅蛋白及膽紅素臍血Hb140-160g/L輕度，110新生兒血清學檢查 直接Coombs試驗 如果患兒紅細胞被IgG抗A(B)所致敏，則直接抗球蛋白試驗應得到陽性結果。但由于ABO HDN患兒紅細胞上抗體往往結合的很少，使直接抗球蛋白試驗常常得到陰性的結果。母兒血型不合38新生兒血清學檢查 直接Coombs試驗 如果患兒紅細胞被Ig釋放試驗 致敏的紅細胞所結合的抗體，可通過加熱釋

18、放于釋放液中。陽性說明嬰兒紅細胞被致敏，可以確定診斷。作釋放試驗以了解是那種Rh血型抗體。指示細胞意義ABO+-放散出IgG抗A-+-放散出IgG抗B-未放散抗體OO+放散出ABO血型以外的抗體母兒血型不合39釋放試驗 致敏的紅細胞所結合的抗體，可通過加熱釋放于釋放液中游離抗體(間接抗球蛋白試驗) 患兒血清游離抗體A(B) IgG陽性表明母血抗體已進入胎兒，但并不表示紅細胞已經(jīng)致敏。指示細胞意義ABO+-游離的IgG抗A-+-游離的IgG抗B-無抗體OO+游離的ABO血型以外的抗體母兒血型不合40游離抗體(間接抗球蛋白試驗) 患兒血清游離抗體A(B) I三項試驗中一項陽性為新生兒受累釋放試驗敏

19、感性最強，直接抗人球蛋白試驗最差。1母兒血型不合是由于少見血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生兒有早發(fā)黃疸，且Combs試驗陽性者，應考慮到少見血型引起的溶血病。母兒血型不合41三項試驗中一項陽性為新生兒受累母兒血型不合41治 療母兒血型不合42治 療母兒血型不合42孕期治療中藥方劑：茵陳湯 茵陳15g 黃芩9g 制大黃3克 甘草3克。益母丸：益母草500g 當歸250g 川芎250g 白芍300g 廣木香12g共研細末，煉蜜成丸，每丸9克，早晚各一丸綜合治療：妊娠早中晚各10日療法，50%葡萄糖40ml+維生素C500mg靜推，每日一次。維生素E100mg，一日一次。氧氣吸入，30

20、分鐘，一日二次。母兒血型不合43孕期治療中藥方劑：母兒血型不合43母兒血型不合培訓課件孕期血漿置換Rh溶血病兒分娩史，妊娠30周后，抗體1:64血液成分分離機，采出800-1500ml血漿，孕婦的濃縮血細胞以生理鹽水懸浮后立即輸回，用不含此抗體新鮮或冷凍血漿作置換劑可多次置換5-7天一次我院自1987年已作過15例血漿置換母兒血型不合45孕期血漿置換母兒血型不合45宮內輸血：途徑 腹腔或臍靜脈輸血時間 妊娠20周以后“O”型Rh陰性洗滌紅細胞28周輸血約40ml70-85%水腫兒和85-95%的非水腫兒可存活母兒血型不合46宮內輸血：母兒血型不合46臨產(chǎn)準備通知血液中心，做好新生兒換血準備。根

21、據(jù)孕周、并發(fā)癥、胎肺成熟度和胎兒宮內情況決定分娩方式和時間準備試管做好新生兒搶救準備根據(jù)孕婦血型備血母兒血型不合47臨產(chǎn)準備通知血液中心，做好新生兒換血準備。母兒血型不合47產(chǎn)科處理孕齡、胎肺成熟度和胎兒宮內情況ABO 病情輕，一般不需提前終止妊娠，待妊娠足月或近足月適時引產(chǎn)Rh 胎兒情況好，抗體低，無嚴重水腫，可待胎兒成熟。胎兒宮內情況不良，胎心監(jiān)護出現(xiàn)正弦圖形示胎兒嚴重貧血，應迅速分娩。終止妊娠的目的在于讓胎兒脫離子宮內不良環(huán)境，防止更嚴重的溶血性貧血及死胎。終止妊娠的方法母兒血型不合48產(chǎn)科處理孕齡、胎肺成熟度和胎兒宮內情況母兒血型不合48縮短第二產(chǎn)程胎兒娩出后立即鉗夾住臍帶斷臍時留10

22、cm臍帶，裹以1:5000新潔爾滅無菌紗布，以備換血新生兒病情重者，臍靜脈插管后轉兒科留臍血送檢三項試驗：直接抗人球、釋放試驗、游離抗體試驗血型血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞膽紅素。胎盤送病理輸血，一定根據(jù)Rh抗體情況，選擇血源，以免造成輸血中溶血。母兒血型不合49縮短第二產(chǎn)程母兒血型不合49新生兒出生后處理降低膽紅素、糾正貧血，嚴密觀察黃疸出現(xiàn)的時間、程度臍血Hb120g/L，膽紅素68mol/L或72小時內膽紅素205mol/L視為病理性黃疸膽紅素342mol/L則是換血指征。母兒血型不合50新生兒出生后處理降低膽紅素、糾正貧血，嚴密觀察黃疸出現(xiàn)的時間 足月兒高膽治療推薦方案 血清總膽紅素水平（mg/

23、dl）時齡(h) 考慮光療 光療 光療失敗換血* 換血加光療 72 1 5 17 22 25 * 膽紅素升高0.5mg/dl/h母兒血型不合51 足月兒高膽治療推薦方案 早產(chǎn)兒黃疸推薦干預方案 24h 48h 72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血 2500g 8 14 13 18 15 20 母兒血型不合52早產(chǎn)兒黃疸推薦干預方案 光照療法降低未結合膽紅素藍光使皮膚的間接膽紅素發(fā)生光分解，產(chǎn)生無毒的水溶性單吡咯和雙吡咯，從腎臟排出通常應用特制的藍光箱全身裸露用黑色眼罩，男性保護好睪丸，以免性腺受照，每小時變更體位，以增加光照面積連續(xù)照射24-72小時，直至血清膽紅素降低至170-204mol/L以下，或黃疸明顯減退光照時注意補充水份，注意一過性發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥 等。母兒血型不合53光照療法降低未結合膽紅素母兒血型不合53白蛋白可結合間接膽紅素，使之不能透過血腦屏障而發(fā)生核黃疸酶誘導劑 魯米那5