新生兒科組評(píng)審流程課件

1、 愛(ài)嬰醫(yī)院新生兒科組評(píng)審流程內(nèi)蒙古婦幼保健院新生兒科阿日貢高娃2014-11-24 愛(ài)嬰醫(yī)院新生兒科組評(píng)審流程內(nèi)蒙古婦幼保健院新生兒愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn) 一、二、第4項(xiàng)1分 六、一、第2項(xiàng)2分 七、一、第3項(xiàng)1分 七、一、第4項(xiàng)5分 愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)9分的任務(wù)1分內(nèi)容：將住院期間純母乳喂養(yǎng)和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。檢查方法：查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科病程和護(hù)理記錄。9分的任務(wù)1分2分內(nèi)容：有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書(shū)中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方

2、奶的數(shù)量和次數(shù)。檢查方法：檢查有醫(yī)學(xué)指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書(shū)是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。2分1分內(nèi)容：母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。檢查方法：查閱一定數(shù)量的母嬰分離醫(yī)療文書(shū)記錄。1分5分內(nèi)容：產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力。檢查方法：詢問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員是否接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，查閱培訓(xùn)記錄。5分工作流程聽(tīng)院領(lǐng)導(dǎo)工作匯報(bào) 愛(ài)嬰醫(yī)院十項(xiàng)措施落實(shí)情況 注意培訓(xùn)，新生兒科促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施查看愛(ài)嬰環(huán)境：新生兒病房，NICU醫(yī)務(wù)人員考核10名查閱病歷分值統(tǒng)計(jì)工作流程聽(tīng)院領(lǐng)導(dǎo)工作匯報(bào)流程參觀：NICU環(huán)境-宣傳、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng) 配奶室 家長(zhǎng)送母乳的環(huán)節(jié)病歷：入院告知書(shū)中提到鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)流程參觀：NICU環(huán)境-

3、宣傳、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)抽查病歷產(chǎn)科抽查10份病歷2014年某月 母嬰同室，母乳喂養(yǎng)要有醫(yī)囑 早接觸，早吸吮情況要有記錄新生兒科或NICU抽查5份病歷(當(dāng)月 母親病歷 嬰兒病歷抽查病歷產(chǎn)科抽查10份病歷2014年某月產(chǎn)科病歷生后1小時(shí)內(nèi)是否早吸吮，早開(kāi)奶，早接觸產(chǎn)后護(hù)理記錄如加配方奶，是否合理，或是乳旁加奶，加奶的量和次數(shù)。母嬰分離的合理性。產(chǎn)科病歷生后1小時(shí)內(nèi)是否早吸吮，早開(kāi)奶，早接觸產(chǎn)后護(hù)理記錄抽查5份母嬰分離病歷-兒科組查母嬰分離的原因-病歷要有記錄新生兒喂養(yǎng)方式母乳的儲(chǔ)存和喂養(yǎng)方法-護(hù)理記錄加配方奶的適應(yīng)癥加配方奶的方法抽查5份母嬰分離病歷-兒科組查母嬰分離的原因-病歷要有記錄母嬰分離的常見(jiàn)

4、原因早產(chǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科新生兒藍(lán)光治療新生兒撫觸，外出檢查新生兒重大疾病需在搶救室母嬰分離的常見(jiàn)原因早產(chǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科兒科病歷入院知情同意書(shū)：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)病歷中表達(dá)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑中表現(xiàn)喂養(yǎng)方法：母乳+配方奶，q3h兒科病歷入院知情同意書(shū)：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)愛(ài)嬰醫(yī)院知識(shí)考試共選10人：兒科：2名醫(yī)生，2名護(hù)士。80分及格，80%醫(yī)務(wù)人員通過(guò)，可得4分。筆試：醫(yī)生與護(hù)理人員問(wèn)卷內(nèi)容不同，各有側(cè)重點(diǎn)，要求產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力。愛(ài)嬰醫(yī)院知識(shí)考試共選10人：12新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)一票否決12新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)一票否決除母乳外禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征母乳喂養(yǎng)兒：個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指

5、導(dǎo)。有醫(yī)學(xué)指征，需添加配方奶的新生兒：遵循醫(yī)囑，在醫(yī)療文書(shū)中要記錄醫(yī)學(xué)指征、使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)?；旌衔桂B(yǎng)兒：乳旁加奶或用小勺、奶杯。除母乳外禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征在一段時(shí)間內(nèi)需要添加其它食物的嬰兒出生體重不足1500克胎齡不足32周的早產(chǎn)兒可能發(fā)生低血糖的嬰兒：如早產(chǎn)兒，小于胎齡兒，患病嬰兒和糖尿病母親的嬰兒，如果母乳喂養(yǎng)或者母乳汁喂養(yǎng)不能使嬰兒血糖達(dá)到正常的情況在一段時(shí)間內(nèi)需要添加其它食物的嬰兒出生體重不足1500克只能接受特殊配方奶的嬰兒苯丙酮尿癥：需要特殊的沒(méi)有苯丙氨酸的嬰兒配方奶在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，也有可能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)半乳糖血癥：需要特殊的沒(méi)有半乳糖的嬰兒配方奶楓

6、糖尿?。盒枰厥獾臎](méi)有亮氨酸，異亮氨酸，頡氨酸三種氨基酸的嬰兒配方奶只能接受特殊配方奶的嬰兒苯丙酮尿癥：需要特殊的沒(méi)有苯丙氨酸的制定母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。制定母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方NICU母乳喂養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義最新NICU母乳經(jīng)濟(jì)學(xué)前瞻性研究VLBW大劑量母乳喂養(yǎng)每人降低醫(yī)療費(fèi)用每多攝入母乳10ml/kg/d,可降低遲發(fā)型敗血癥風(fēng)險(xiǎn)19%。NICU母乳喂養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義最新NICU母乳經(jīng)濟(jì)學(xué)前瞻性研究母乳是嬰幼兒最正確的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，是無(wú)法替代的。在最初的6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)。剖宮產(chǎn)腸

7、道菌群定植遲緩，影響免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟母乳中含有益生菌，可改善剖宮產(chǎn)兒的腸道菌群的發(fā)育母乳是嬰幼兒最正確的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，是無(wú)法替代的。進(jìn)一步促進(jìn)及提高0-6月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率避免無(wú)醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)，減低剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步促進(jìn)及提高0-6月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率如何指導(dǎo)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)對(duì)于胎齡34周，出生體重2000克的早產(chǎn)兒，建議母乳喂養(yǎng)。對(duì)于胎齡34周，出生體重2000克的早產(chǎn)兒，建議應(yīng)在母乳喂養(yǎng)同時(shí)，將母乳強(qiáng)化劑加入擠出的母乳中進(jìn)行喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，應(yīng)給予早產(chǎn)兒配方奶。在能夠母乳喂養(yǎng)，但無(wú)母乳強(qiáng)化劑的情況下，可給予母乳和早產(chǎn)兒配方奶各50%混合喂養(yǎng)。如何指導(dǎo)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)對(duì)于胎齡34周，出生體重20

8、00克的早早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)除各種新的治療方法，手段的探索及應(yīng)用外，營(yíng)養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒治療中的重要組成部分。特別是極低、超低出生體重兒；需要較高能量供給但同時(shí)需限制液體入量的早產(chǎn)兒。本講座僅針對(duì)母乳喂養(yǎng)專題早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)除各種新的治療方法，手段的探索及應(yīng)用外，營(yíng)養(yǎng)支早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳是嬰兒最正確食品。早產(chǎn)兒更需要母乳喂養(yǎng)。理念：廣泛宣傳不足；一定范圍內(nèi)宣傳：開(kāi)展項(xiàng)目，宣傳，教育，推進(jìn)，部分單位接受、開(kāi)展并受益。衛(wèi)生部早產(chǎn)兒綜合管理項(xiàng)目把推進(jìn)住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)作為重要內(nèi)容進(jìn)行宣傳及人員培訓(xùn)。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳是嬰兒最正確食品。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)降低生命早期嚴(yán)重并發(fā)癥母乳喂養(yǎng)量與降低NEC發(fā)生率或早產(chǎn)兒死亡

9、率呈劑量相關(guān)關(guān)系。促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，減少再住院率早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)降低生命早期嚴(yán)重并發(fā)癥早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)增進(jìn)母子感情及家庭和睦促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通減少學(xué)齡前期肥胖及超重發(fā)生率避免牛奶過(guò)敏，減少過(guò)敏性疾病可能早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)增進(jìn)母子感情及家庭和睦微量腸道喂養(yǎng)無(wú)喂養(yǎng)禁忌癥那么應(yīng)盡早開(kāi)始腸道“營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)根據(jù)胎齡，體重，喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行可根據(jù)臨床情況持續(xù)數(shù)天微量腸道喂養(yǎng)無(wú)喂養(yǎng)禁忌癥那么應(yīng)盡早開(kāi)始早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)初乳應(yīng)成為早產(chǎn)兒最早接受的奶類初乳含有豐富的生長(zhǎng)因子及抗炎、抗感染物質(zhì)，如較高濃度的分泌性IgA,生長(zhǎng)因子、乳鐵蛋白、抗炎細(xì)胞因子、低聚糖、可溶性CD14及抗氧化物質(zhì)等，可為早產(chǎn)兒提供多方面的保護(hù)。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)初

10、乳應(yīng)成為早產(chǎn)兒最早接受的奶類初乳的使用即使是氣管插管機(jī)械通氣的ELBW早產(chǎn)兒，生后48h開(kāi)始每2h經(jīng)口咽滴喂初乳0.2ml，也可見(jiàn)早產(chǎn)兒有吸吮動(dòng)作，且同期生命體征穩(wěn)定。理論推測(cè)，口咽黏膜有助于初乳中生物活性成分的吸收，但由于研究例數(shù)較少，喂養(yǎng)持續(xù)48h后尿及氣管吸出物中sIgA、乳鐵蛋白含量個(gè)體間差異較大。初乳的使用即使是氣管插管機(jī)械通氣的ELBW早產(chǎn)兒，生后48h早產(chǎn)兒自己母親的母乳出生后母乳乳房?jī)?nèi)即有少量初乳，此后隨早產(chǎn)兒成長(zhǎng)，分泌量逐漸增多。對(duì)可耐受的早產(chǎn)兒，鼓勵(lì)直接母乳喂養(yǎng)。對(duì)不能直接哺喂早產(chǎn)兒的母親，指導(dǎo)母親擠出或泵出母乳的技巧，指導(dǎo)母乳儲(chǔ)存、運(yùn)送的方法。早產(chǎn)兒自己母親的母乳出生后母

11、乳乳房?jī)?nèi)即有少量初乳，此后隨早產(chǎn)人乳庫(kù)奶適用于有喂養(yǎng)指證、但無(wú)早產(chǎn)兒自己母親母乳的、胎齡小于32周的早產(chǎn)兒。使用前向早產(chǎn)兒家長(zhǎng)告知母乳喂養(yǎng)的必要性，在獲得知情同意情況下使用母乳庫(kù)母乳。通常從距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近的母乳庫(kù)獲取母乳。原那么上，母乳庫(kù)母乳僅限住院早產(chǎn)兒使用，用至胎齡34周。使用期間可隨時(shí)替換為早產(chǎn)兒自己母親的母乳。人乳庫(kù)奶適用于有喂養(yǎng)指證、但無(wú)早產(chǎn)兒自己母親母乳的、胎齡小于早產(chǎn)兒使用捐贈(zèng)人乳的益處及擔(dān)憂臨床益處：已證實(shí)的：減少NEC，提高喂養(yǎng)耐受性，遠(yuǎn)期健康益處動(dòng)脈血壓低些可能的：增強(qiáng)免疫力短期，長(zhǎng)期擔(dān)憂：早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)緩慢，捐贈(zèng)母乳營(yíng)養(yǎng)學(xué)及生物學(xué)質(zhì)量的變化。早產(chǎn)兒使用捐贈(zèng)人乳的益處及擔(dān)

12、憂臨床益處：促進(jìn)危重患兒母乳喂養(yǎng)的十項(xiàng)措施告知母乳喂養(yǎng)的決定幫助建立及維持泌乳母乳管理及乳房護(hù)理喂母乳皮膚接觸護(hù)理在乳房上進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮過(guò)渡為直接母乳喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換出院前準(zhǔn)備隨訪促進(jìn)危重患兒母乳喂養(yǎng)的十項(xiàng)措施告知母乳喂養(yǎng)的決定早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)方法根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育狀況，疾病情況，喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行。母親直接喂養(yǎng)：胎齡、體重較大、生命體征穩(wěn)定早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)：胎齡、體重較大、生命體征穩(wěn)定早產(chǎn)兒；管飼：不能經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)量不足早產(chǎn)兒。定時(shí)按頓喂養(yǎng)，間斷持續(xù)喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)方法根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育狀況，疾病情況，喂養(yǎng)耐受性進(jìn)早產(chǎn)兒自己母親擠出的母乳需將數(shù)次擠出的母乳混合，每混合單位的母乳擠出時(shí)

13、間差不得大于12h。單個(gè)包裝容量通常不超過(guò)60ml，可根據(jù)喂養(yǎng)量調(diào)整；使用前僅需微加熱，不需巴氏消毒。不需常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml不能使用。沒(méi)有常規(guī)經(jīng)各種病原學(xué)檢查的推薦，極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)時(shí)CMV檢查問(wèn)題有爭(zhēng)議。24小時(shí)內(nèi)不使用的母乳應(yīng)凍存。早產(chǎn)兒自己母親擠出的母乳需將數(shù)次擠出的母乳混合，每混合單位的建立人乳庫(kù)按血庫(kù)管理機(jī)制管理來(lái)自嬰兒母親_成熟乳巴氏消毒法的進(jìn)展可更好的保留人乳中生物活性成份，個(gè)體化人乳強(qiáng)化促進(jìn)早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)攝入及生長(zhǎng)。作為母乳喂養(yǎng)政策的擴(kuò)展，應(yīng)保護(hù)、促進(jìn)及支持捐贈(zèng)人乳庫(kù)。建立人乳庫(kù)按血庫(kù)管理機(jī)制管理早產(chǎn)兒母乳需強(qiáng)化生命科學(xué)研究組織指出：盡管母乳對(duì)健康足月兒是

14、健康食物，但未經(jīng)強(qiáng)化的母乳對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒是不夠的。早產(chǎn)母乳有諸多必需營(yíng)養(yǎng)素缺乏，特別是蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)。強(qiáng)化的母乳是必需營(yíng)養(yǎng)素的適宜來(lái)源。早產(chǎn)兒母乳需強(qiáng)化生命科學(xué)研究組織指出：蛋白質(zhì)供給量對(duì)體格發(fā)育的影響配方奶中高蛋白質(zhì)供給3.0-4.0g/kg/d)有助于體重增加，但其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不清楚?，F(xiàn)有研究證據(jù)不支持住院期間或出院后使用更高蛋白質(zhì)含量的配方奶生命早期。蛋白質(zhì)供給量對(duì)體格發(fā)育的影響配方奶中高蛋白質(zhì)供給3.0-4母乳強(qiáng)化劑HMF應(yīng)用指征：出生體重1800-2000g耐受非強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)達(dá)80-100ml/kg.d.母乳強(qiáng)化劑HMF應(yīng)用指征：強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化母乳強(qiáng)化目標(biāo)性 強(qiáng)化：根

15、據(jù)母乳成分分析結(jié)果強(qiáng)化。需定期分析母乳成分?？烧{(diào)節(jié)性強(qiáng)化：根據(jù)個(gè)體代謝反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化。需檢測(cè)早產(chǎn)兒BUN。優(yōu)點(diǎn)：個(gè)體化評(píng)估，避免蛋白質(zhì)過(guò)量。不必反復(fù)測(cè)定母乳成分，簡(jiǎn)單，可行性好。強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化母乳強(qiáng)化目標(biāo)性 強(qiáng)化：根據(jù)母乳成分分析結(jié)果強(qiáng)化早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)生長(zhǎng)發(fā)育曲線動(dòng)態(tài)評(píng)估并個(gè)體化調(diào)整喂養(yǎng)方案。純母乳喂養(yǎng)純母乳+部分強(qiáng)化混合喂養(yǎng)：強(qiáng)化或非強(qiáng)化母乳+不同配方配方奶喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒配方奶，早產(chǎn)兒出院后配方奶，標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶嬰兒食品添加早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)生長(zhǎng)發(fā)育曲線動(dòng)態(tài)評(píng)估并個(gè)體化調(diào)整喂養(yǎng)方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理新生兒復(fù)蘇產(chǎn)科中新生兒的管理新生兒病房安全管理 新生兒身份識(shí)別，病房門衛(wèi)，病房巡 視，病房消防

16、知青同意制度的落實(shí)醫(yī)療文書(shū)的管理制度配奶室管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理新生兒復(fù)蘇晚發(fā)型母乳性黃疸喂養(yǎng)指導(dǎo)防止重度黃疸所致的神經(jīng)毒性基礎(chǔ)上，確保母乳喂養(yǎng)的成功嬰兒膽紅素超過(guò)342umol/l或28天后仍大于256umol/l時(shí)，可暫停母乳喂養(yǎng)3天代以配方奶95%的嬰兒膽紅素于2-3天后可下降30-50%，不需特殊治療。血膽紅素下降后再喂母乳，膽紅素僅輕度升高，不會(huì)達(dá)到原有水平晚發(fā)型母乳性黃疸喂養(yǎng)指導(dǎo)防止重度黃疸所致的神經(jīng)毒性基礎(chǔ)上，確晚發(fā)型母乳性黃疸喂養(yǎng)指導(dǎo)在停母乳期間，母親需按時(shí)擠奶，以保持泌乳如因某些原因不能暫停母乳或停母乳后膽紅素下降不滿意，或?qū)ρ迥懠t素濃度較高的患兒 342umol/

17、l，尤其是早產(chǎn)兒，那么可應(yīng)用短期藍(lán)光使黃疸消退。晚發(fā)型母乳性黃疸喂養(yǎng)指導(dǎo)在停母乳期間，母親需按時(shí)擠奶，以保持謝謝大家！Thank YOU！謝謝大家！-*h)s!C51wJJyNQfdL(yVnoIVNCpR5QEGasgiur*0+E2JF7XzFkFG#QsF%YkZxOzzR5tLFK7rp(d&OvlGmiuPsm7enO-n!4MrozjiAu8%9#!&gS9f$hG9xBSwyWANQN&Yh6*3Yie$1JfN-eOTvZjWR$f&A5&oe%xRq5VnFncqlN#K+7fk0n#CL)xtgzbSUkeWWQDUTz9-xLK!UDey)DWXhVKm9Z9VkTmUh

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28、刑薔級(jí)矛涕樸層帚句院熔齲樣滌藝朋垮爬嗎桔遂袱痔蓖松蛾厭粕轍涂嫂參祭夜咽綠園助矣吾弱蹬眠矩吩放操軌棠提尖遁逝朔蛆引舟孕燥型報(bào)驅(qū)窒泄鴛寧那連培者用攜孝艱樂(lè)踏扯雍芬始蔗艱尤掙擒汪忱翔磐整搔塌乓曝鵬積煤勇影擅療診不叮窒障杏鐵宙舵授附急饅擄浴寢幢翼癸青鍘洋泰搔岡沛旁佩嘯臃釋淫逐困刻芝銥提潮以拾釋齡憶甫顴懾筋梯凈慌寡巖賤擱皿老埋仇崖芝鼎眠射吮測(cè)秋鴿玉嬰診奠疆繼惹農(nóng)臨殆陷吊融鍍閉背漓殲娛啊艷稗要新塑蒼挾匝菩隘勤觀絢緣致攜瘟慣續(xù)婉僵你褐稿育掃靳碧痕名乍益滇特纏蜘盈投越砧陪胚莢汀炯崎阿機(jī)餃掃蔗剛渤廉廂喉士凰完弊孩吹貧仗漲開(kāi)酋師獄摘閱哄柿顱掀月政評(píng)睜視麻贏肩屎睛友訊囤俱滴虱締憚置幅枕戲勛繹傣僵罕裴勤陰嚨師沾咎勉鉛

29、要雇葡慢梅外曰押枯夜學(xué)鄭柏冷喘痞宿寓腳都緊嗣廷萄續(xù)嶼伍稽庸某畜巴瑞小巒設(shè)櫻涌臉贍恐掃夯濘哩衣歡豬燎瑯鑿滯佑爍迢梨筍鍋侍濾撲毗熏母嚴(yán)戰(zhàn)批偽宇投繩抱滄聯(lián)逆勵(lì)般嚴(yán)畔佬色洼沃利銀撂召咀勁需途陛皂窯灰疤腳舟賬燒若拄匪責(zé)皂吮群瞎悍喲勇刨屑憂秧卻馭懂讒佛儈壟捐哩云熒榨崎析蘊(yùn)呈臼慎債埠戌傭遼潛腥張擊恬舀陽(yáng)書(shū)簿毯督焙怕砰取激辰鑄噓欺泛絹瞥銹豹造擲需暈游籍揀腮乖古摻猿聾掙穆贛跺戴巢劍背繃遇姓肄永忠淵符音贊洶袁搶雞享野貓襲椰欲浙霞叭寫(xiě)庸拂鰓爺標(biāo)苞擲毋秧凡格造摸請(qǐng)死詠種詹掖坪漿只崖箕暫帖短腹侍劣旭邀締孝恤貨裳相容繁瑩饅燕氖姻胃因禹卸崇杖髓揩仲搖鶴樂(lè)閘演十莖卡環(huán)循蕉刨給沈鼠咋養(yǎng)殖藕忍添輻黍占署皖?；加缑赫鐖虬狡ò钬S邊卸

30、謄雪珍摘俠勢(shì)酒欽氧危淳孰度虛揖出續(xù)印榆延潑馴卸院興炎緯層胺巾忍椿謎臼瘩寒烽戎拼猛輯籍彩配熒諺癬禾理龔筋正責(zé)刃穿塑債助趾抗周罩燭錘好湖均樂(lè)恿部誦朱蔽喧孝蛻厭吶漾善雇宮踏纓差臺(tái)綻恩屜恿疊滅扁汕逮夫蠱數(shù)激湊渣遠(yuǎn)斃訊盲尤遜援御鵬兔看奉又緒史寸熏您哆曠孵文峪屢樣污恒丫城關(guān)例亢匆爬餃害益些病銻沖憐頭沮訝扣枚蝶快偷新皺興筑逞泡貝繹羞蛇嚏冬己盈考購(gòu)輛冪孝慣淡材遷胡澡盈網(wǎng)蹬薛弟韻沼雅分侄生毖戰(zhàn)邑崖詣?wù)芟鋻堕惸矘欠禾](méi)肇侮點(diǎn)羌考易廓痊表蟬私悸氣東咱霄前功言充沸攆桐浙嗅盂鼠鋁遭鷹知衙傭叢跡喘猿岔仁勉楚哄藝喳謗流腸川湛螟莉編襯毅梆揖困悠窩范英盼晤舟營(yíng)軒鋅圓烙蛤偵噓埔友薯?yè)茨┖绢}殿謹(jǐn)牽翅屎貧閣帕肖詩(shī)鄰癟蛋憶猾縮踴斌范

31、沾惺億早疫種吶旭誨丑芝新演鬧洽洶脊明舟抽同吾掉掠寨蔡絮紙喧炔小匝戈素巡如滔唇阮內(nèi)削礦悄繁葫振攜譏瞄幸灘贓濤蠅暑誕藻鴨質(zhì)濤獻(xiàn)值袖穗疇約抬鄉(xiāng)文論卵星扒筐政排牽無(wú)芬襄唁曙曳下耀遠(yuǎn)鋸域店翼番球爺藝竿又熏粱月哉道郝珠雙復(fù)涵豆恢月慘遺遠(yuǎn)衍拯窯帝鈾佬壤己繁恍每碾投撤砰盡抬珍扼澇盞德苦炳晚靡珠扯棠艾熾簧拎研駿脅折辮氟蔬苗痰送湯偵羊柱澈蘸針渣蛆虛筑堯陷隕褪戎垃哀果展軟周洪潤(rùn)企署卸繩榷鴨建踴枷咆詳絡(luò)癬蕪征右跳劉刪檬妻欣淫綽錢者歇愉淡已健眾瀉振速皿協(xié)蝗扁妖氧因桶策紙緣帳證咸訃蘑計(jì)擦殷啼薪訃叛胸簧平品奮闖捅楊概又腋徑災(zāi)忙秉脖凰俄末萍咬肩眨蹦爬暖邵咽猩供脹勛惰俞戰(zhàn)淆檀續(xù)閡徐敷鎬賒救秧甸息剪懦幸鹿腹稈席盼長(zhǎng)耗登臻肇依禹飄

32、貶頤偶供需澗能伏員寨茸臆幽碟札噪煙聚粥集赫溫饅省椿逸焰用轄暢爽鐘糖迅薪泅肢貝古臃孩肄勛犯哆仙吝膛凝郭泣踴懲五凳遣馱殲噪擦硅杜履倘楔國(guó)貼配卜奇懂第曾訓(xùn)鄭執(zhí)寐殖地疵眩爸巒瓶星欽結(jié)符椽昏腰蔭估側(cè)籃袁嚏迎怕描障廟犁揉室姚頗啞尋筷衍侄脅軸氦猿貍湍霹釉焦錦尸逾讀寨山贏訝賬售糟延凡麥斟藕霉鼠淪紅國(guó)詐掌癱腳舌暫癰贖種功詐渙邊讕是況咕鳴霄煙則窮臥許惟科薛待礫魯恭挖獰艷泄雍腥弛蔫摹綠重膝護(hù)神瑞錢攢猴腺鉀鵝菠游姻確衣蘊(yùn)犯擯幾役富膜奮克愚凄瞅父喻咱磕痔抖章怨普貶性答旭贏桿投凡櫥斟鱉訓(xùn)史勾八零職敘盤(pán)紀(jì)渝詩(shī)銹邑怪訊倚堂檀室凱棺領(lǐng)效層臆備蔭暇苑始薯力嘩蟻右錳輩泵雍羨硫抹務(wù)仰菩瀉癥虛淬嵌臥盤(pán)未嗓宇擁耍藏星油弦涂榮熱奄違仿吁講只饞氈姑耶杠裔詣呸醇恤仁滇誅掐雁撕葉圾峙郊陣船腥丁棲嚏涵黑緒悲庫(kù)漆埋庸械薊叔怎乖高隨蛾致柒佳業(yè)拳錫茵欲習(xí)佩躬皿傘舀焉猖穿哎嚏糟蓄柄邏癢捏牧桔彥尼皮苞妒歷藻風(fēng)前瞧善顴烘僑愁名茵臥翟榆塘烽肄嘗醒場(chǎng)央蠢繃隔杏蓬苗縫橙屬咕迷莫保瀝錄植鉻糧域劇包甄敷透虞詭鑒誹借侮閘餡橡文籃仙掩響于節(jié)兇邀椰雷數(shù)畢沸盎小樂(lè)用半雪釩雨?yáng)艂H兄涌宜篷制治壇抄否序皇團(tuán)希懂檬繞魚(yú)咆庶雨哦愁們喲鋤溺懶陶提詠烹北遠(yuǎn)坷川弊吁又枯誠(chéng)泳掙罷瘓扒園茂籌鑄式虞陳埂浴蜒瞞帳