授課用-高低血糖原因硬結(jié)處理等課件

1、高低血糖原因硬結(jié)處理等高低血糖原因硬結(jié)處理等臨時(shí)高血糖的常見(jiàn)原因與處理臨時(shí)高血糖的常見(jiàn)原因與處理臨時(shí)高血糖的原因剖析如何正確計(jì)算糾正量?計(jì)算胰島素敏感系數(shù)計(jì)算糾正量舉例預(yù)防為主，注重細(xì)節(jié)綱 要臨時(shí)高血糖的原因剖析綱 要臨時(shí)高血糖的原因剖析與全身狀況相關(guān)原因?qū)μ悄虿≈委熣J(rèn)識(shí)錯(cuò)誤與生活方式相關(guān)原因與藥物相關(guān)原因與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因與胰島素泵本身相關(guān)原因抽絲剝繭臨時(shí)高血糖的原因剖析與全身狀況相關(guān)原因抽絲剝繭與全身狀況相關(guān)原因近期體重明顯增加感冒、感染、發(fā)熱腹瀉、嘔吐外傷、手術(shù)中風(fēng)（中老年人）懷孕（女性）生理周期精神緊張，壓力過(guò)大青少年升學(xué)考試中青年職場(chǎng)或家庭變遷情緒波動(dòng)：大喜、大悲股市風(fēng)云

2、情場(chǎng)變幻此時(shí)的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)升血糖激素增加，導(dǎo)致高血糖！與全身狀況相關(guān)原因近期體重明顯增加對(duì)糖尿病治療認(rèn)知錯(cuò)誤認(rèn)為胰島素對(duì)身體有傷害,導(dǎo)致使用量不足；迷信中藥，自行改變強(qiáng)化治療方案；處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童、青少年，不作定期隨診和胰島素方案的相應(yīng)調(diào)整。不重視定期的血糖監(jiān)測(cè)，從而對(duì)飲食與運(yùn)動(dòng)等治療手段有所放松。對(duì)糖尿病治療認(rèn)知錯(cuò)誤認(rèn)為胰島素對(duì)身體有傷害,導(dǎo)致使用量不足；與生活方式相關(guān)原因多吃少動(dòng)過(guò)于勞累過(guò)于懶散與生活方式相關(guān)原因多吃與藥物相關(guān)原因（一）胰島素：是否在效期之內(nèi)？是否長(zhǎng)時(shí)間在室溫下放置（超過(guò)28天）？有否變性炎熱天氣時(shí)長(zhǎng)時(shí)間呆在室外？曾被冷凍后解凍？胰島素活性下降或失效，導(dǎo)致血糖

3、升高！最佳的胰島素保存方式：冰箱冷藏室：2-8oc與藥物相關(guān)原因（一）胰島素：與胰島素泵本身有關(guān)原因現(xiàn)離斷或缺損后的預(yù)后過(guò)程。X = 1500（1800）/（每日胰島素用量*18）餐后2小時(shí)血糖控制目標(biāo)為8.15分鐘內(nèi)重測(cè)血糖值，仍低于則重復(fù)處理如低血糖的發(fā)生距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上,則應(yīng)再給15g復(fù)合CHO餐后測(cè)得高血糖Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.30天左右：瘢痕形成。- 1片含芝士的面包,或 120ml酸奶（x) =癥狀; 當(dāng)時(shí)的血糖值;CGMS; 清晨反彈性高血糖.如低

4、血糖的發(fā)生距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上,則應(yīng)再給15g復(fù)合CHOX = 1500（1800）/（每日胰島素用量*18）可將該糾正劑量100%加入加餐前量與藥物相關(guān)原因（二）是否有使用易引起血糖升高的其它藥物？如：強(qiáng)的松類(lèi)心得安降壓利尿劑孕激素（達(dá)英35）抗抑郁藥等等藥物說(shuō)明書(shū)上會(huì)標(biāo)有“糖尿病人慎用”!此類(lèi)藥物與胰島素有拮抗作用，導(dǎo)致血糖升高。與胰島素泵本身有關(guān)原因與藥物相關(guān)原因（二）是否有使用易引起血與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）安裝部位有疤痕/硬結(jié)/感染，致使胰島素吸收不良。提高管路更換頻率與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）為什么會(huì)出現(xiàn)皮下硬結(jié)？為什么會(huì)出現(xiàn)皮下硬結(jié)？創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合是

5、指機(jī)體局部遭受外力作用，皮膚等組織出 現(xiàn)離斷或缺損后的預(yù)后過(guò)程。 創(chuàng)傷愈合各種組織再生肉芽組織增生瘢痕組織形成協(xié)同作用創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合是指機(jī)體局部遭受外力作用，皮膚等組織出創(chuàng)傷創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程 1傷口收縮肌纖維母細(xì)胞增生牽拉整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng)傷口收縮創(chuàng)面縮小早期變化局部組織壞死，血管破裂出血充血水腫，炎性滲出凝塊干燥為痂皮創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程 1傷口收縮肌纖維母細(xì)胞增生牽拉整層皮膚及創(chuàng)傷愈合的類(lèi)型一期愈合二期愈合創(chuàng)傷愈合的類(lèi)型一期愈合二期愈合創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程 2肉芽組織瘢痕組織3天左右：肉芽組織從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出 毛細(xì)血管以天的速度延長(zhǎng)5-6天：成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維7-12

6、天：膠原纖維合成達(dá)高峰30天左右：瘢痕形成。表皮及其它組織增生凝塊下傷口邊緣基底細(xì)胞增生向中心移動(dòng)單層上皮形成覆蓋肉芽表面分化為鱗狀上皮創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程 2肉芽組織瘢痕組織3天左右：肉芽組織從傷與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）美敦力指引：管路3天一換能達(dá)到最佳的創(chuàng)口愈合與修復(fù)，是有科學(xué)根據(jù)的！長(zhǎng)時(shí)間安裝部位不良刺激，容易在皮下形成疤痕與硬結(jié)，可能肉眼不能看見(jiàn)，但容易引致胰島素吸收不良和堵塞報(bào)警，從而引起血糖升高。與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（一）與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（二）藥物未被輸送至病患體內(nèi)：皮下針管根本沒(méi)埋入皮下皮下針管脫落而不察覺(jué)管路連接處破損，藥液滲漏管路出現(xiàn)堵塞，處

7、于壓力累積階段與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（二）藥物未被輸送至病患體內(nèi)與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（三）內(nèi)有較多量的空氣，影響輸注精度儲(chǔ)藥器內(nèi)有“大大”氣泡連接管路內(nèi)有“長(zhǎng)長(zhǎng)”氣泡排氣充盈不規(guī)范（使用軟管）50X：有三次排氣：手動(dòng)5U定量定量712：二次排氣：手動(dòng)定量引致藥液輸入減少！病患的規(guī)律是：每次換管后的高血糖。與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（三）內(nèi)有較多量的空氣，影響與胰島素泵本身有關(guān)原因泵處于“暫停”狀態(tài)沒(méi)及時(shí)恢復(fù)“運(yùn)行”狀態(tài)摘泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：1小時(shí)以上電池?zé)o電超過(guò)2小時(shí)，致基礎(chǔ)率丟失，沒(méi)及時(shí)重新設(shè)置。泵出現(xiàn)不明原因故障后：沒(méi)及時(shí)解除或沒(méi)及時(shí)以其它注射工具進(jìn)行替代注射與胰島素泵本身有

8、關(guān)原因泵處于“暫?！睜顟B(tài)臨時(shí)高血糖的6方面原因與全身狀況相關(guān)原因?qū)μ悄虿≈委熣J(rèn)識(shí)錯(cuò)誤與生活方式相關(guān)原因與藥物相關(guān)原因與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因與胰島素泵本身相關(guān)原因當(dāng)遇到病患出現(xiàn)臨時(shí)的高血糖，要圍繞此6個(gè)方向細(xì)心詢問(wèn)，引導(dǎo)病人找到真正的原因，從而有針對(duì)性地解決問(wèn)題。臨時(shí)高血糖的6方面原因與全身狀況相關(guān)原因當(dāng)遇到病患出現(xiàn)臨時(shí)的客服人員對(duì)解決方法的態(tài)度如果是與泵、管路、操作相關(guān)原因，應(yīng)直接指導(dǎo)解決；但如果是前4個(gè)方面原因，則應(yīng)勸說(shuō)病人及時(shí)到醫(yī)院就診，征求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生意見(jiàn)；對(duì)于臨時(shí)的高血糖，可以教導(dǎo)其胰島素糾正量的正確計(jì)算方法，以暫時(shí)控制高血糖?？头藛T對(duì)解決方法的態(tài)度如果是與泵、管路、操作相關(guān)原因

9、，應(yīng)直高血糖的原因剖析如何正確計(jì)算糾正量?計(jì)算胰島素敏感系數(shù)計(jì)算糾正量舉例預(yù)防為主，注重細(xì)節(jié)綱 要高血糖的原因剖析綱 要1、如何正確計(jì)算糾正量?1、如何正確計(jì)算糾正量?設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)算出你的胰島素敏感系數(shù)1500法則短效胰島素1800法則超短效胰島素設(shè)定合理的血糖控制目標(biāo)算出你的胰島素敏感系數(shù)1500法則 敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素25小時(shí)內(nèi)降低的血糖的數(shù)值為x（mmol/L)適用于：短效胰島素1500法則 1500 每日總量 18注：影響因素：感冒發(fā)燒、DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動(dòng)。Skyler JS et，Diabetes Care

10、 1982 敏感系數(shù)1500法則 1500 每日總量 18注：影響因?yàn)槭裁磿?huì)出現(xiàn)皮下硬結(jié)？5-6天：成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量膠原纖維進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。儲(chǔ)藥器內(nèi)有“大大”氣泡進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。若仍不能降下來(lái)，再追加糾正大劑量藥物說(shuō)明書(shū)上會(huì)標(biāo)有“糖尿病人慎用”!藥物說(shuō)明書(shū)上會(huì)標(biāo)有“糖尿病人慎用”!與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因（二）（x) =與泵的管路安裝、操作等相關(guān)原因排氣充盈不規(guī)范（使用軟管）與胰島素泵本身相關(guān)原因客服人員對(duì)解決方法的態(tài)度凝塊下傷口邊緣基底細(xì)胞增生1500 法則 （常規(guī)胰島素）15分鐘內(nèi)再重測(cè)血糖值，仍低于則重復(fù)處理 敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位

11、胰島素25小時(shí)內(nèi)降低的血糖的數(shù)值,為x（mmol/L)適用于：超短效胰島素1800法則 1800 每日總量 18Skyler JS et，Diabetes Care 1982為什么會(huì)出現(xiàn)皮下硬結(jié)？ 敏感系數(shù)1800法則 1800 每日胰島素敏感系數(shù)(ISF)1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800 法則 （速效胰島素）1500 法則 （常規(guī)胰島素）2090 mg/dl75 mg/dl2572 mg/dl60 mg/dl3060 mg/dl50 mg/dl3551 mg/dl43 mg/dl4045 mg/dl38 mg/dl5036 mg/dl30 mg/dl6030 mg/dl25

12、 mg/dl7524 mg/dl20 mg/dl10018 mg/dl15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.胰島素敏感系數(shù)(ISF)每日胰島素總量TDD1800 法則 2、計(jì)算糾正量糾正量= BG = 實(shí)際血糖值Y = 目標(biāo)血糖值胰島素敏感系數(shù)X = 1500（1800）/（每日胰島素用量*18）BGYX2、計(jì)算糾正量糾正量= BGYX輸入糾正量之后2小時(shí)后測(cè)血糖值若仍不能降下來(lái)，再追加糾正大劑量1小時(shí)后再測(cè)血糖

13、，若仍不下降，測(cè)尿酮體呈陽(yáng)性，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)輸入糾正量之后2小時(shí)后測(cè)血糖值3、舉例假設(shè)某患者短效胰島素總量為40個(gè)單位，餐后2小時(shí)血糖控制目標(biāo)為8.0mmol/L,今早測(cè)得餐后2小時(shí)血糖為mmol/L。 請(qǐng)計(jì)算糾正大劑量為多少？3、舉例假設(shè)某患者短效胰島素總量為40個(gè)單位，舉例步驟1:根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X = 1500 / 胰島素總量 * 18 =1500/(40*18) =2.1 mmol/L*指一個(gè)單位胰島素在2-5小時(shí)可降低2.1 mmol/L血糖步驟2:糾正胰島素劑量=（14.0-8.0） 2.1 = 2.9 U舉例步驟1: 糾正劑量要注意餐前測(cè)得高血糖 可將該糾正劑量100

14、%加入加餐前量餐后測(cè)得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素”睡前測(cè)得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過(guò)正”！ 糾正劑量要注意餐前測(cè)得高血糖防止“矯枉過(guò)正”！低血糖的常見(jiàn)原因與處理低血糖的常見(jiàn)原因與處理低血糖的程度與危害時(shí) 間血糖 (mmol/l)意識(shí)障礙出汗,顫抖, 心慌等抽搐昏迷/死亡患者可以自行處理失去意識(shí)輕度重度低血糖的程度與危害時(shí) 間血糖 (mmol/l)意識(shí)11%34%25%30%夜間下午傍晚上午低血糖發(fā)生的時(shí)間分布Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.11%34%25%30%夜間下午傍晚上午低血糖發(fā)生的時(shí)間分布低血糖發(fā)生

15、的原因強(qiáng)化治療，控制目標(biāo)過(guò)于嚴(yán)格。過(guò)高的大劑量或基礎(chǔ)率。體育運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)過(guò)多胃排空不良（胃輕癱）飲食相關(guān)因素低血糖發(fā)生的原因強(qiáng)化治療，控制目標(biāo)過(guò)于嚴(yán)格。HbA1C=8%HbA1C=7%低血糖低血糖控 制 水 平 強(qiáng)化治療和低血糖低血糖發(fā)生的原因HbA1C=8%HbA1C=7%低血糖低血糖控 制 水 平 MDI治療發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及頻發(fā)低血糖MDI治療發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及頻發(fā)低血糖適當(dāng)提高控制目標(biāo)脆性糖尿病人老年人餐前： 餐后適當(dāng)提高控制目標(biāo)脆性糖尿病人餐前： 午后14：0018：00運(yùn)動(dòng)引起低血糖事件低血糖發(fā)生的原因體力活動(dòng)是引起低血糖發(fā)生的最常見(jiàn)原因建議根據(jù)活動(dòng)的強(qiáng)度,使用臨時(shí)基礎(chǔ)率！午后14：

16、0018：00運(yùn)動(dòng)引起低血糖事件低血糖發(fā)生的原因 對(duì)于有胃輕癱的患者，胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前。發(fā)生餐后低血糖。胃排空延遲與餐后低血糖低血糖發(fā)生的原因 對(duì)于有胃輕癱的患者，胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提 如果使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合。這樣就會(huì)更好的控制餐后血糖。方波大劑量避免餐后低血糖 如果使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻飲食相關(guān)因素進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。進(jìn)食的種類(lèi)飲酒飲食相關(guān)因素進(jìn)食減少，但餐前胰島素用量不變。1050100Rate of Change (小時(shí))Percentage of Change高碳水化合物高蛋白質(zhì)

17、高脂肪312不同食物成分影響血糖1050100Rate of Change (小時(shí))Perc采用更合理的飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物(CHO):5060%蛋白質(zhì)占:15-20%脂肪占:25-30%維生素、無(wú)機(jī)鹽要充足采用更合理的飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物(CHO):5060%蛋白質(zhì)46無(wú)感知低血糖CGMS能顯著提高低血糖和無(wú)癥狀低血糖的檢出率46無(wú)感知低血糖CGMS能顯著提高低血糖和無(wú)癥狀低血糖的檢出1型糖尿病2型糖尿病SH發(fā)生率6倍0SH發(fā)生率9倍0事件/病人/年事件/病人/年意識(shí)正常意識(shí)受損意識(shí)正常意識(shí)受損1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.H

18、enderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003無(wú)感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)的發(fā)生危險(xiǎn)n=60*1年n=215*1年n=29n=311型糖尿病2型糖尿病SH發(fā)生率6倍0SH發(fā)生率9倍0事件/病研究表明:用泵后低血糖發(fā)生率明顯減少Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327Episodes per100 pt yrsN=100研究表明:用泵后低血糖發(fā)生率明顯減少Bode BW: Di胰島素泵治療與低血糖胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于2.8%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的低血糖現(xiàn)象在運(yùn)動(dòng)