化膿性腹膜炎病人護(hù)理

1、關(guān)于化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第1頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四教學(xué)目標(biāo)識記 腹膜炎的分類及概念 腹腔膿腫的概念理解 繼發(fā)性腹膜炎的常見原因 急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和處理原則 膈下膿腫和盆腔膿腫的臨床特點運用 急性腹膜炎病人的圍手術(shù)期護(hù)理 預(yù)防腹膜炎術(shù)后發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理為重點第2頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四第 一 節(jié)概述第3頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四第4頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四解剖生理定義：為覆蓋于腹、盆腔壁內(nèi)和腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑的漿膜，由間皮和少量結(jié)締組織構(gòu)成

2、，呈半透明狀。 漿膜、分為臟層和壁層、密閉性（男性：封閉女性：經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通）壁腹膜 襯于腹、盆腔壁的腹膜。臟腹膜 由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜。 腹膜腔 壁腹膜和臟腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙。第5頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四解剖生理腹膜的生理作用：(人體最大體腔） 1、潤滑 2、吸收、滲出 3、防御 4、修復(fù)腹膜的神經(jīng)支配： 1、壁層：周圍神經(jīng)支配 2、臟層：內(nèi)臟神經(jīng)支配，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓 力或炎癥、壓迫較敏感，定位較差第6頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四二、腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系 （

3、一）腹膜內(nèi)位器官 表面幾乎都被腹膜所覆蓋 胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢和輸卵管。（二）腹膜間位器官 表面大部分被腹膜覆蓋 肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、子宮、充盈的膀胱和直腸上段。（三）腹膜外位器官 僅一面被腹膜覆蓋 腎、腎上腺、輸尿管、空虛的膀胱、十二指腸降部、下部和升部、直腸中、下段及胰。 腹膜內(nèi)位器官腹膜壁層腹膜臟層腹膜間位器官 腹膜外位器官 第7頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四腹膜炎定義及分類腹膜炎的定義：發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性或物理性因素引起分類：1.按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.按病因分為細(xì)

4、菌性和非細(xì)菌性3.按臨床過程分為急性、亞急性、慢性4.按累及范圍分為彌漫性和局限性 各類型間可以轉(zhuǎn)化第8頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四第 二 節(jié)急性化膿性腹膜炎第9頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四 概 念 急性化膿性腹膜炎:是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥第10頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四繼發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)臟器穿孔腹腔內(nèi)臟器損傷破裂腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散腹部手術(shù)污染、吻合口瘺病因第11頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性

5、胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第12頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散嬰幼兒 逆行感染女性直接擴(kuò)散泌尿系 透壁感染抵抗力下降原發(fā)性腹膜炎第13頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四按有無細(xì)菌感染(1)非細(xì)菌性肝破裂大血管破裂出血早期無細(xì)菌，但6一8小時后均要繼發(fā)細(xì)菌感染(2)細(xì)菌性幾乎所有的腹膜炎都是細(xì)菌性的第14頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四 按病變范圍

6、(1)局限性局限于腹部一個象限(即1/4).(2)彌漫性病變超過一個象限.第15頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻第16頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四急性腹膜炎的病理生理死亡急性腹膜炎腹膜水腫滲液纖維蛋白嘔吐腸麻痹腸內(nèi)積液細(xì)胞外液容量肺交換量毒素吸收ADH尿量心排出量組織缺氧周圍血管收縮休克代謝性酸中毒第17頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四臨床表現(xiàn)（一）急性腹膜炎 1、癥狀 （1）腹痛 是最主要的臨床表現(xiàn)

7、 （2）惡心嘔吐（早出現(xiàn)，后麻痹性腸梗阻） （3）體溫、脈搏變化隨病情加重而逐漸增高 （4）全身中毒表現(xiàn)第18頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四臨床表現(xiàn) 全身中毒表現(xiàn)胃十二指腸穿孔，實質(zhì)腔器破裂大出血，可早期出現(xiàn)休克。表情痛苦，煩燥不安，卷曲臥位，發(fā)熱；口干，眼眶凹陷，皮膚彈性差，呼吸脈搏增快，血壓下降等脫水，酸中毒，休克表現(xiàn)。其它原因引起時出現(xiàn)休克稍遲。第19頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四2、體征（1）望診：腹脹明顯、腹式呼吸減弱或消失（2）觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張 腹膜刺激征是腹膜炎的標(biāo)志性體征（3）叩診：胃腸脹氣呈鼓音、穿孔肝濁

8、音界 縮小或消失（4）聽診：腸鳴音減弱或消失（5）直腸指診:直腸前窩飽滿有觸痛示盆腔 感染或膿腫形成第20頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四輔助檢查實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高影像學(xué)檢查：有胃腸穿孔，腹部X線可見膈下游離氣體、有腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見小腸積氣積液，腹脂線不清。 B超可明確膿腫的位置及大小、CT對腹腔實質(zhì)性內(nèi)臟器官的病變由診斷價值。第21頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四1.腹穿部位右下腹或左下腹麥?zhǔn)宵c注意:穿刺處應(yīng)叩診有移濁音才能穿刺A.鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝B.紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞

9、窄性腸梗阻腸壞死，查淀粉酶可鑒別C.膿性：闌尾，肝膿腫破裂D.膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔E.白色渾濁液有食物殘渣：胃穿孔F.有小腸液糞便:腸穿孔第22頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四處理原則 非手術(shù)治療 體位：半臥位 禁食、胃腸減壓 糾正水電解質(zhì)紊亂 合理應(yīng)用抗菌藥 對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛及吸氧第23頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四 處理原則 手術(shù)治療：清除原發(fā)病灶、腹腔引流 適應(yīng)證： 經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后癥狀和體征無緩解 原發(fā)病嚴(yán)重：胃腸道、膽囊穿孔、內(nèi)臟器官破裂（案例骨科肝破裂） 腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重合并休克、大量積液且無局限趨

10、勢第24頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四手術(shù)原則處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理第25頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四第26頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理評估術(shù)前評估1.健康史及相關(guān)因素2.身體狀況 -局部：腹部癥狀、體征 -全身：精神、生命體征、飲食和活動 3.心理和社會支持狀況第27頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四 護(hù)理評估術(shù)后評估： 評估麻醉方式、手術(shù)類型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性狀、切口愈合情況。第28頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分

11、，星期四 常見護(hù)理診斷/問題 1.腹痛、腹脹 與腹腔內(nèi)感染刺激腹膜有關(guān)2.發(fā)熱 與腹腔內(nèi)感染毒素吸收有關(guān)3.體液不足 與攝入減少和腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 ：腹腔膿腫或切口感染第29頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理目標(biāo)1.疼痛緩解或疼痛控制2.維持體溫于正常3.體液平衡得以維持，無電解質(zhì)紊亂4.并發(fā)癥得到預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)、處理第30頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理措施（1） 減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適：1.減少毒素吸收：半臥體位或仰臥中凹位，術(shù)后平臥6小時后生命體征平穩(wěn)改半臥位2.禁食、胃腸減壓3.止痛4.避免按

12、壓腹部，休克病人必要時吸氧 第31頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理措施（2） 控制感染、加強(qiáng)支持治療1.合理應(yīng)用抗菌藥2.降溫：物理或藥物措施3.支持治療：必要時腸外營養(yǎng)，靜脈輸入卡文、脂肪乳、氨基酸等第32頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理措施（3） 維持體液平衡和生命體征穩(wěn)定1.建立靜脈通路，按順序進(jìn)行合理補(bǔ)液 2.準(zhǔn)確記錄出入液量3.治療休克：必要時監(jiān)測中心靜脈壓及血氣分析第33頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理措施（4） 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.加強(qiáng)病情觀察：生命體征監(jiān)測、腹部癥狀變化2.有效控制感染，

13、保持切口干燥3.適當(dāng)活動，以利術(shù)后康復(fù) 第34頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4.有效引流：連接與固定有效負(fù)壓觀察與記錄拔管指征第35頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四護(hù)理評價1.病人腹痛是否緩解2.病人體溫是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命體征是否平穩(wěn)、體液是否維持平衡，若發(fā)生失衡，是否及時糾正4.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)膿腫 若發(fā)生有否及時發(fā)現(xiàn)、處理和護(hù)理第36頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四健康教育1.出現(xiàn)腹痛、腹脹時應(yīng)及時就診2.原有消化系統(tǒng)疾病者若出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱及原有癥狀加重者

14、應(yīng)及早就診3.手術(shù)治療者，術(shù)后應(yīng)早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，以利術(shù)后康復(fù)4.定期到醫(yī)院門診復(fù)查第37頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四第 三 節(jié)腹腔膿腫第38頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四腹腔膿腫 腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、 內(nèi)臟、腸壁網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹與 游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。第39頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四腹腔膿腫的種類膈下膿腫盆腔膿腫第40頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四1、膈下膿腫（subphrenicabscess）:膿腫積聚于膈肌以下，橫結(jié)腸極其系膜以上的間

15、隙內(nèi)統(tǒng)稱膈下膿腫（1）全身：發(fā)熱、為弛張熱、脈快、舌苔厚膩逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、 厭食（2）局部 ：肋緣下或劍突下可有持續(xù)性疼痛深呼吸時加重，可通過淋巴引起胸膜和肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。第41頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四膈下膿腫的臨床特點血常規(guī)檢查：WBC和中性粒細(xì)胞比例增加。X線：可見患側(cè)膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔積液。第42頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四膈下膿腫的治療膿腫未形成時非手術(shù)治療：大量抗生素抗感染及支持療法。膿腫形成后的治療經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)膿腫所在部位切開引流第43頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四2、盆腔膿腫臨床表現(xiàn) （1）常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后。 （2）腹部手術(shù)后體溫下降后又升高、脈速而腹部檢查無陽性發(fā)現(xiàn) （3）出現(xiàn)典型的直腸或膀胱刺激癥狀 （4）直腸指檢有觸痛，有時有波動感 （5）B超檢查可明確膿腫的位置及大小第44頁，共48頁，2022年，5月20日，13點25分，星期四盆腔膿腫的治療膿腫較小或未形成時應(yīng)非手術(shù)