肺炎教學課件

1、肺 炎（Pneumonia）肺炎教學1肺 炎（Pneumonia）肺炎教學1肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。近年來，盡管應用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎教學2肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，流行病學20世紀90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1 000人口和510/l 000住院患者近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎教學3流行病學20世紀90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和

2、醫(yī)院獲得性肺肺炎病死率門診患者15，住院患者平均為12，入住重癥監(jiān)護病房(ICU)者約40。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關。亦與病原體變遷及診斷困難、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、抗生素應用不合理導致細菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關。肺炎教學4肺炎病死率門診患者10109/L或65歲；存在基礎疾病或相關因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝??；一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。肺炎教學44 (一)病史肺炎教學44 (二)體征呼吸頻率30次分；脈搏120次分；血壓20 109/L或4109/L

3、?；蛑行粤＜毎嫈?shù)1 109/L ；呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)60mmHg、：PaO2FiO2(吸入氧比例)50mmHg；血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mrml/L；血紅蛋白90g/L或血細胞比容0.30;血漿白蛋白25g/L；肺炎教學46 (三)實驗室和影像學異常肺炎教學46感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。肺炎教學47感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡

4、化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)循環(huán)支持(血流動力學障礙、外周低灌注)需要加強監(jiān)護和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙) 。肺炎教學48重癥肺炎:肺炎教學48美國感染疾病學會美國胸科學會(IDSAATS,2007年)重癥肺炎標準如下： 主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標準：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)(PaO2Fi02)250；多肺葉浸潤；意識障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥(BUN20mgdL)；白細胞減少(WBC4.0109L)；血小板減少(血小板10O109L)；低體溫(T30次分；PaO260mmHg、 PaO2FiO2 300，需行機械通氣治

5、療；血壓9060mmHg；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大50；少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。肺炎教學50我國制定的重癥肺炎標準如下：肺炎教學50 三、確定病原體 1、影響因素： 上呼吸道粘膜正常菌群； 應用抗生素后可影響細菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意：在采集呼吸道培養(yǎng)標本時盡可能在抗生素應用前采集，避免污染。及時送檢。3、常用的獲取標本的方法有：肺炎教學51 三、確定病原體 肺炎教學51 (一)痰痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學標本。室溫下采集后應在2小時內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞25個，或鱗狀

6、上皮細胞:白細胞1 :2.5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度l07cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌；104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細菌，濃度105106cfu/d，兩次以上，也可認為是致病菌。肺炎教學52 (一)痰肺炎教學52 (二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養(yǎng)濃度 105 cfu/ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。 (三)防污染樣本毛刷(PSB)：如細菌濃度103cfu/ml，可認為是感染的病原體。肺炎教學53 (二)經(jīng)纖維支

7、氣管鏡或人工氣道吸引：肺炎教學53 (四)支氣管肺泡灌洗(BAL)：如細菌濃度104cfuml，防污染BAL標本細菌濃度103cfuml，可認為是致病菌。 (五)經(jīng)皮細針抽吸(PFNA)： 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者。肺炎教學54 (四)支氣管肺泡灌洗(BAL)：肺炎教學54 (六)血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染等解釋，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細菌

8、可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細菌的污染。肺炎教學55 (六)血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎教學55 早期的抗菌藥物治療指導可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。也可根據(jù)各種肺炎的臨床特征和放射學特征估計可能的病原體。肺炎教學56 早期的抗菌藥物治療指導可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估 治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體

9、外試驗敏感的抗生素。根據(jù)患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。肺炎教學57 治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。 青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。老年人、有基礎疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。肺炎教學58 青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一重癥肺炎的治療首選

10、廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素。肺炎教學59重癥肺炎的治療首選廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。肺炎教抗生素治療后4872小時應對病情進行評價，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。用藥72小時后癥狀無改善。主要原因可能為：藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。肺炎教學60抗生素治療后4