肺結核的診斷與規(guī)范化治療課件

1、肺結核的診斷與規(guī)范化治療肺結核的診斷與規(guī)范化治療肺結核的診斷與規(guī)范化治療肺結核的診斷與規(guī)范化治療肺結核的診斷與規(guī)范化治療肺結核的診斷前言肺結核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，因而也屬于社區(qū)獲得性感染肺炎（CAP）一種，它是呼吸科門診常見的疾病。2前言肺結核是一種肺部感染性疾病。由于大多數(shù)患者是在院外獲得，前言中國是全球 22個結核病高負擔國家之一每年新發(fā)病占全球總數(shù) 16 %每年發(fā)生活動性肺結核病人 130 萬例其中涂陽肺結核 58 萬例3前言中國是全球 22個結核病高負擔國家之一3前言“三個不改變”結核病患病率和死亡率在傳染病中最高不改變結核病的“六高”不改變（感染率、患病

2、率、死亡率、新涂陽率、耐藥率、農(nóng)村患病率）結核病患病人數(shù)在全球不改變4前言“三個不改變”4全國結核病死亡率（1 / 10 萬）全 國 : 結核病 9.8 肺結核 8.8江蘇省 : 4.5南通市 : ？5全國結核病死亡率（1 / 10 萬）全 國 : 全國結核病死亡率（1 / 10 萬）死亡原因 全 身 衰 竭 心肺功能不全 81% 咯 血6全國結核病死亡率（1 / 10 萬）死亡原因6全國3次流調(diào)肺結核患病率（1/10萬） 患病率（1/10萬）7全國3次流調(diào)肺結核患病率（1/10萬） 一、肺結核病的臨床診斷8一、肺結核病的臨床診斷8（-）典型肺結核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸

3、痛、呼吸困難 全身結核中毒癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)者9（-）典型肺結核臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰或伴有咯血、（-）典型肺結核臨床癥狀在肺結核患者中，臨床上有14.2%患者無肺結核癥狀在有肺結核癥狀患者中，只有30.5%患者伴有低熱10（-）典型肺結核臨床癥狀在肺結核患者中，臨床上有14.2%患（二）結核菌素皮膚試驗它是結核桿菌感染的標誌。其方法是在前臂掌側下1/3和中1/3結合部皮下注射PPD 5TU11（二）結核菌素皮膚試驗它是結核桿菌感染的標誌。其方法是在前臂（二）結核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結反應，無硬結或20mm或不足20mm但

4、有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性12（二）結核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結反應，無硬結或（二）結核菌素皮膚試驗如 3歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗（即使胸片線正常）出現(xiàn)陽性者新近陽轉者強陽性反應者 這些表示近期有結核分枝桿菌感染，即使未發(fā)現(xiàn)病灶，也應該作化學預防，防止發(fā)病。13（二）結核菌素皮膚試驗如 3歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗（即使胸片（二）結核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)： 結核感染變態(tài)反應前期 免疫系統(tǒng)暫時受到干擾，如重癥結核、 急性傳染病、發(fā)熱等 細胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、 年齡老化及糖尿病等14（二）結核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：14（二）結核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)： 營養(yǎng)不良

5、的影響，如低蛋白血癥等 結素過期或因其他質(zhì)量問題 注射技術不當或反應判斷記錄錯誤15（二）結核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)： 15（三）肺結核影像學診斷胸部X線表現(xiàn)肺結核的胸部線表現(xiàn)復雜多樣滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞三者可以互相伴存16（三）肺結核影像學診斷胸部X線表現(xiàn)16（三）肺結核影像學診斷可有如下特點：多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化17（三）肺結核影像學診斷可有如下特點：17（三）肺結核影像學診斷可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚

6、及粘連呈球形病灶時（結核球）直徑多在3cm以內(nèi)周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側端可有引流支氣管征病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。┮缀喜⒖斩?8（三）肺結核影像學診斷可伴有支氣管播散灶18（三）肺結核影像學診斷19（三）肺結核影像學診斷19（三）肺結核影像學診斷20（三）肺結核影像學診斷20（三）肺結核影像學診斷21（三）肺結核影像學診斷21（三）肺結核影像學診斷在肺結核診斷中，胸部CT檢查可補充X線檢查的不足，可以用于下列情況： 結核瘤或腫塊狀增生性結核及周圍型肺癌的鑒別，特別2cm以下單發(fā)球形病灶及抗結核治療下病灶繼續(xù)增大者22（三）肺結核影像學診斷在肺結核診斷中，胸部CT檢查可補充X線（三）肺結核影

7、像學診斷肺門及縱隔多組淋巴結增大不能除外腫瘤時多發(fā)胸膜腫塊或胸腔積液不能除外腫瘤時咯血病人胸片和體層正常，臨床疑為肺結核者胸片及層有可疑的空洞陰影，需要進一步確定時23（三）肺結核影像學診斷肺門及縱隔多組淋巴結增大不能除外腫瘤時（四）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用在對126例患者纖支鏡檢前及纖支鏡檢后3天痰菌檢查，其痰菌陽性率從20.6%提高到43.7%。 24（四）纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢查可引起“激惹”作用24（四）纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管樹；通過纖支氣管吸取分泌物，毛刷檢查，活組織檢查以及支氣管肺泡灌洗液進行病原學、細胞學、免疫學和分子生物學檢

8、查對支氣管結核及因結核引起肺不張或含氣不全者進行局部用藥治療25（四）纖維支氣管鏡檢查通過纖支鏡檢查既可直接觀察氣管、支氣管（五）結核病實驗室檢查細菌學涂片染色鏡法: 靈敏度為每毫升104105條菌，屬低敏 感性的方法培養(yǎng)法： 屬中敏感性的方法，時間約需48周26（五）結核病實驗室檢查細菌學26（五）結核病實驗室檢查假“菌陰”肺結核原因：病變是封閉；病變性質(zhì)和其中能夠排出的菌量和排出時間間歇；結核分枝桿菌形態(tài)多樣性；27（五）結核病實驗室檢查假“菌陰”肺結核原因：27（五）結核病實驗室檢查假“菌陰”肺結核原因：個別細菌營養(yǎng)要求的特異性；細菌和細菌營養(yǎng)代謝異質(zhì)性；細菌培養(yǎng)前處理對細菌活性影響；2

9、8（五）結核病實驗室檢查假“菌陰”肺結核原因：28（五）結核病實驗室檢查血清免疫學 通過測定人體的結核抗體及結核抗原的一種快速簡單檢查技術（TB-AB、TB-RNA） 結核病診斷，特別菌陰肺結核和肺外結核診斷中有價值的實驗室輔助檢查之一29（五）結核病實驗室檢查血清免疫學29（五）結核病實驗室檢查分子生物學聚合酶鏈反應（ PCR ）: 它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征 其臨床意義的評價仍需認真的較長時間驗證30（五）結核病實驗室檢查分子生物學30（五）結核病實驗室檢查-干擾素釋放試驗 用于結核病的診斷是自2010年以來結核病免疫血診斷技術的重要進展之一。?31（五）結核病實驗室檢查-

10、干擾素釋放試驗31（六）肺結核分類原發(fā)性肺結核血行播散性肺結核繼發(fā)性肺結核 結核性胸膜炎 菌陰肺結核氣管-支氣管結核32（六）肺結核分類原發(fā)性肺結核32繼發(fā)性肺結核 主要類型，占全部肺結核的80包括浸潤性肺結核 空洞性肺結核 干酪性肺炎 結核球 纖維空洞型肺結核33繼發(fā)性肺結核 主要類型，占全部肺結核的8033原發(fā)性肺結核34原發(fā)性肺結核34急性血行播散性肺結核35急35急性血行播散性肺結核36急性血行播散性肺結核36慢性血行播散性肺結核37慢性血行播散性肺結核373838慢性血行播散性肺結核39慢性血行播散性肺結核39浸潤性肺結核40浸40空洞性肺結核41空洞性肺結核41干酪性肺炎42干酪性

11、肺炎42干酪性肺炎43干酪性肺炎43結核球44結核球44結核球45結45結核球46結核球464747慢性纖維空洞性肺結核48慢48慢性纖維空洞性肺結核49慢性纖維空洞性肺結核49結核性胸膜炎50結50氣管-支氣管結核特點典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰肺內(nèi)無明顯病變，但痰結核菌陽性 51氣管-支氣管結核特點典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰51氣管-支氣管結核特點影像學檢查： 變化較快的肺不張或局限性肺氣腫 肺門附近浸潤或塊影、張力性空洞空洞內(nèi)液平 一側或兩側肺反復出現(xiàn)不規(guī)則的支氣管播散灶 典型的CT影像改變52氣管-支氣管結核特點影像學檢查：52氣管-支氣管結核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標本應

12、作結核菌培養(yǎng)、PCR檢測及病理鏡下可見： 1.炎癥浸潤型 2.潰瘍壞死型 3.肉芽增殖型 4.疤痕狹窄型53氣管-支氣管結核特點不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標本應（七）肺結核病的幾個概念可疑肺結核： 咳嗽、咳痰2周以上，經(jīng)抗感染治療無效者。菌陽肺結核病： 痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性或/和痰結核桿菌培養(yǎng)陽性的肺結核。 54（七）肺結核病的幾個概念可疑肺結核：54（七）肺結核病的幾個概念涂陽肺結核：符合以下三項之一者:直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結核病變；直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結核桿菌培養(yǎng)陽性一次。 55（七）肺結核病的幾個概念

13、涂陽肺結核：符合以下三項之一者:55（七）肺結核病的幾個概念僅培陽肺結核： 肺部有結核病變，直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，痰結核桿菌培養(yǎng)陽性。菌陰肺結核?。?三次痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性及一次培養(yǎng)痰結核桿菌陰性的肺結核。56（七）肺結核病的幾個概念僅培陽肺結核：56（七）肺結核病的幾個概念未檢肺結核： 沒有進行痰涂片鏡檢抗酸桿菌及痰結核桿菌培養(yǎng)檢查的臨床肺結核患者。57（七）肺結核病的幾個概念未檢肺結核：57（七）菌陰肺結核的診斷定義：菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核，其診斷標準為：典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)抗結核治療有效臨床可排除其它非結核性肺部疾患 PPD（5TU）強陽性；血

14、清抗結核 抗體陽性 58（七）菌陰肺結核的診斷定義：菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)（七）菌陰肺結核的診斷 痰結核菌PCR+探針檢測呈陽性肺外組織病理證實結核病變BALF檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實結核病變 具備16中3項或78條中任何1項可確診。59（七）菌陰肺結核的診斷 痰結核菌PCR+探針檢測呈陽（七）肺結核活動性活動性系指肺結核病變中有可逆性病變，而不拘病變范圍大小或所占肺野多少，即需要治療或在一定時間內(nèi)可能好轉或惡化的病變。非活動性系指無可逆性病變，即不需治療，經(jīng)過一定時間觀察即可達到痊愈。60（七）肺結核活動性活動性系指肺結核病變中有可逆性病變，而不拘（七）肺結核活動性

15、新發(fā)現(xiàn)的肺結核患者，病變活動性未定者應觀察管理。新發(fā)現(xiàn)的肺結核患者病變?yōu)榉腔顒有?，但范圍較廣泛未正規(guī)化療或未治療的患者應予以正規(guī)化療。新發(fā)現(xiàn)肺結核患者，病變范圍局限，病變?yōu)榉腔顒有?、無癥狀、不排菌。觀察2年無改變即為痊愈。61（七）肺結核活動性新發(fā)現(xiàn)的肺結核患者，病變活動性未定者應觀察咳嗽2周以上和/或咯血可疑肺結核三份痰標本檢查陽性結果陰性結果抗結核治療無改善有改善完成抗生素療程重復三次痰標本檢查陽性結果抗結核治療陰性結果胸部X線檢查提示肺結核不提示肺結核進一步查找病因抗生素試驗性治療7-10天62咳嗽2周以上和/或咯血可疑肺結核三份痰標本檢查陽性結果陰性結二、肺結核的規(guī)范化治療63二、肺結

16、核的規(guī)范化治療63（一）肺結核病治療原則采用強有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，殺滅結核菌，消除傳染性，同時給結核病變的修復創(chuàng)造條件，是肺結核治療的基本。當使用化療藥物，痰菌不能轉陰，或雖已陰轉但病灶修復不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌將來復發(fā)可能性較大時，才使用外科療法。64（一）肺結核病治療原則采用強有力的化療藥物，規(guī)律全程地用藥，（二）肺結核病化療原則早期、 規(guī)律、 全程、 聯(lián)合、 適量 化療全療程分為兩個階段 強化期 鞏固期65（二）肺結核病化療原則早期、 規(guī)律、 全程、 65（二）抗結核治療原則早期結合菌生長繁殖，代謝旺盛時期患者抵抗力強吞噬細胞活躍肺部病灶可逆性大，避免組織破壞66（二）抗結

17、核治療原則早期66（二）抗結核治療原則規(guī)律 每日一次服藥；隔日一次服藥 每周12次服藥 切勿隨意停藥或斷斷續(xù)續(xù)用藥67（二）抗結核治療原則規(guī)律67（二）抗結核治療原則全程 “治必徹底” 抗結核治療23周后結核菌明顯減 少，痰菌開始陰轉 6-9月短程療法 12月標準療法68（二）抗結核治療原則全程 “治必徹底” 68（二）抗結核治療原則適量 藥物種類 給藥方式 患者年齡 有無并發(fā)癥69（二）抗結核治療原則適量69抗結核治療原則（二）聯(lián)合 增加藥物的協(xié)同作用，減少繼發(fā)耐藥 短程化療三藥或四藥聯(lián)合 復治患者避免采用假聯(lián)合 兩藥聯(lián)合用于病情較輕、菌陰患者 鞏固期治療70抗結核治療原則（二）聯(lián)合70（二

18、）肺結核病化療原則強化期 殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā) 耐藥菌產(chǎn)生鞏固期 殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或 半靜止狀態(tài)的結核菌，防止復發(fā)71（二）肺結核病化療原則強化期71（三）肺結核的規(guī)范化治療肺結核治療-規(guī)范化治療哪些肺結核需要治療？什么是規(guī)范化治療？72（三）肺結核的規(guī)范化治療肺結核治療-規(guī)范化治療721.需要治療的肺結核各種類型的活動性肺結核有呼吸道癥狀的結核菌素試驗強陽性者及結核進行鑒別診斷的肺部病變，需要 診斷性抗癆治療者731.需要治療的肺結核各種類型的活動性肺結核731.需要治療的肺結核痰菌陰性結核菌素試驗陰性結核抗體陰性不是排除活動性肺結核的依據(jù)741.需要治療的肺結核不是排除

19、活動性742.什么是規(guī)范化治療嚴格按照指南來制定治療方案752.什么是規(guī)范化治療嚴格按照指南來制定治療方案753.為什么要規(guī)范化治療 2013年全球結核病疫情報告提示，無論是結核病的發(fā)病率、患病率還是死亡率，均呈現(xiàn)下降趨勢。我國為此做出了巨大的貢獻。根據(jù)我國1990-2010年間的流行病學抽樣調(diào)查資料，上述三率的下降更是令人矚目。取得如此輝煌的成就，及標準短程化學治療方案的推廣應用和抗結核藥物的合理使用密切相關。763.為什么要規(guī)范化治療 2013年全球結核病疫情報告提3.為什么要規(guī)范化治療773.為什么要規(guī)范化治療77（四）初治肺結核病化療初治肺結核治療方案 2S（E）HRZ4HR 2S（E

20、）HRZ4H3R3如病灶范圍較廣或粟粒性肺結核或有明確空洞者其鞏固期延長 78（四）初治肺結核病化療初治肺結核治療方案78（四）初治肺結核病化療 新涂陽肺結核患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，延長1月強化期，繼續(xù)期化療方案不變。 失敗的定義：在治療到第5個月末或療程結束時痰涂片仍陽性者，新涂陰肺結核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性. 79（四）初治肺結核病化療 新涂陽肺結核患者治療到2個月末痰（四）初治肺結核病化療 一線抗結核藥物的劑量及用法注意兩種藥物劑量及體重相關：利福平、乙胺丁醇80（四）初治肺結核病化療 一線抗結核藥物的劑量及用法80（四）初治肺結核病化療幾點說明： 什么是初治病例

21、尚未開始抗結核治療病人規(guī)則抗結核治療但未滿療程的病人不規(guī)則抗結核治療未滿1個月得病人81（四）初治肺結核病化療幾點說明：81（四）初治肺結核病化療二、初治結核病患者，在利福平敏感的情況 下，使用含有利福噴丁或利福布丁的治療方案的痰菌陰轉率和治療成功率并不比標準方案高。三、有利福噴丁或利福布丁的價格明顯高于利福平。82（四）初治肺結核病化療二、初治結核病患者，在利福平敏感的情況（四）初治肺結核病化療四、患者不能耐受利福平的胃腸道反應或出現(xiàn)肝損害時可選用利福噴丁。五、如果系利福平引起的嚴重超敏反應，則不能再選用其他利福霉素類藥物。六、HIV/TB雙重感染者正在服用抗病毒藥物，建議首選利福布丁進行抗結核藥物。83（四）初治肺結核病化療四、患者不能