組織化卒中醫(yī)療及質(zhì)量控制標準課件

1、組織化卒中醫(yī)療及質(zhì)量控制標準 組織化卒中醫(yī)療及質(zhì)量控制標準 什么是最有效的治療？什么是最有效的治療？StrokeDrugDrugDrugStrokeDrugDrugDrugStrokesystemOrganized Stroke careStrokesystemOrganized Stroke c組織化卒中醫(yī)療及質(zhì)量控制標準課件組織化卒中醫(yī)療及質(zhì)量控制標準課件什么是組織化卒中醫(yī)療組織化卒中醫(yī)療是指多學(xué)科的、合作的和整合的醫(yī)療計劃;目的是提供給病人最佳醫(yī)療服務(wù);最佳醫(yī)療服務(wù)包括高質(zhì)量、標準化、有效的和花費效果合適的措施。什么是組織化卒中醫(yī)療組織化卒中醫(yī)療是指多學(xué)科的、合作的和整合組織化卒中醫(yī)療的

2、結(jié)果縮短到院和CT檢查的時間;快速神經(jīng)科評價;更多的病人收入急性卒中單元;縮短治療時間;減少死亡率和致殘率。組織化卒中醫(yī)療的結(jié)果縮短到院和CT檢查的時間;如何實施組織化卒中醫(yī)療組建卒中醫(yī)療小組制定組織化卒中醫(yī)療計劃補充和完善計劃如何實施組織化卒中醫(yī)療組建卒中醫(yī)療小組卒中小組的組成EMS(院前）急診醫(yī)療護理神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科神經(jīng)放射/放射內(nèi)科（心臟科）中醫(yī)相關(guān)學(xué)科群物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)精神/心理家庭醫(yī)學(xué)藥房營養(yǎng)服務(wù)社會工作牧師服務(wù)病人、家庭和看護者質(zhì)量改進/保險信息技術(shù)住院處和病案公共關(guān)系、社區(qū)教育、心臟和卒中基金會卒中小組的組成EMS(院前）藥房形成組織化卒中醫(yī)療計劃評價目前的資源規(guī)劃卒中醫(yī)療路徑圖

3、(Algorithms/pathways)制定符合當(dāng)?shù)丨h(huán)境的指南(Guideline) 認定其他支持服務(wù)形成組織化卒中醫(yī)療計劃評價目前的資源GuidelinePathwaysProtocolsGuidelinePathwaysProtocols組織化卒中醫(yī)療Stroke Unit (歐洲)Stroke Center (美國)STEP (加拿大)BOSS (中國)組織化卒中醫(yī)療Stroke Unit (歐洲)什么是卒中單元它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。什么是卒中單元它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的

4、卒中單元針對住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期間的管理。卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。在這個新的病房管理體系中，應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作。卒中單元針對住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中單元病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是一種整合醫(yī)療（integrated care）或組織化醫(yī)療（organized care）的特殊類型。卒中單元體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本，它把病人的功能預(yù)后

5、以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不象傳統(tǒng)的病房強調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。 卒中單元病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育，它是卒中單元的特點如需要，延長介入合作的多學(xué)科醫(yī)療教育和培訓(xùn)專業(yè)隊伍（卒中和/或康復(fù)）卒中單元的特點如需要，延長介入合作的多學(xué)科醫(yī)療教育和培訓(xùn)專業(yè)卒中單元急性卒中單元(Acute Stroke Unit)：收治急性期的病人，早期出院。有重癥監(jiān)護?？祻?fù)卒中單元(Rehabilitation Stroke Unit)：收治7天以后的病人，重點是康復(fù)。綜合卒中單元（Comprehensive Stroke Unit)：聯(lián)合急性和康復(fù)卒中單元，收治急性病

6、人，也提供數(shù)周的康復(fù)。移動卒中單元（Mobile Stroke Unit)卒中單元急性卒中單元(Acute Stroke Unit)：卒中單元的分類急性（數(shù)天）康復(fù)（數(shù)周-數(shù)月）急性治療-康復(fù)（數(shù)天-數(shù)周）急性治療-康復(fù)數(shù)天-數(shù)周急性卒中單元Acute SU康復(fù)卒中單元Rehabilitation SU綜合卒中單元Comprehensive SU移動卒中單元Mobile SU卒中單元的分類急性康復(fù)急性治療-康復(fù)急性治療-康復(fù)急性卒中單綜合卒中單元急性內(nèi)科治療急診入院系統(tǒng)評價（全血管因素）基本生理檢測生理并發(fā)癥的治療預(yù)防并發(fā)癥急性康復(fù)熟練的護理（預(yù)防并發(fā)癥）早期移動早期康復(fù)介入與繼續(xù)康復(fù)的密切合

7、作早期出院計劃綜合卒中單元急性內(nèi)科治療急性康復(fù)綜合卒中單元評價和監(jiān)測急 性 期 治 療生理指標控制早期移動管理并發(fā)癥熟練的護理多 學(xué) 科 康 復(fù)出 院 計 劃綜合卒中單元評價和監(jiān)測急 性 Learn from the mistakes of othersYou cant live long enough to make them all yourselfLearn from the mistakes of oth卒中中心 ：概念的提出1998年，美國國家卒中協(xié)會（NSA）成立了卒中中心網(wǎng)2000年6月，美國腦發(fā)作聯(lián)合會（BAC）啟動了BAC倡議項目，目的是建立和評價初級中心。 卒中中心 ：概念

8、的提出1998年，美國國家卒中協(xié)會（NSA）2001年ASA倡議卒中中心認證2月ASA建立卒中中心認證項目進行評價10月草擬“通過卒中中心和系統(tǒng)改善治療質(zhì)量的建議：卒中中心評價認證項目”2001年ASA倡議卒中中心認證2月ASA建立卒中中心認證項2001年白宮參與卒中中心建設(shè)2001，在107屆國會上通過卒中治療和預(yù)防法案STOP(Stroke Treatment and Ongoing Prevention)卒中法案。2002年2月6日得到了一致通過。目的是提高每個州的卒中救治水平、增加公眾對卒中預(yù)防、檢查和治療的科學(xué)普及程度。 2001年白宮參與卒中中心建設(shè)2001，在107屆國會上通過B

9、AC倡議：初級卒中中心模型急性卒中小組包括有收治腦血管病經(jīng)驗的醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該是1天24小時、1周7天能夠到，病人到達15分鐘內(nèi)評價急診醫(yī)學(xué)服務(wù)（EMS）合理轉(zhuǎn)運，EMS和醫(yī)院的溝通和協(xié)作急診室經(jīng)過卒中訓(xùn)練，和EMS以及以及急性卒中小組溝通良好，有書面分診和處理程序，1年至少2次卒中相關(guān)教育卒中單元監(jiān)護，書面規(guī)程床位依據(jù)病人數(shù)量BAC倡議：初級卒中中心模型急性卒中小組急診醫(yī)學(xué)服務(wù)（EMSBAC倡議：初級卒中中心模型神經(jīng)外科服務(wù)如果需要，應(yīng)在2小時內(nèi)神經(jīng)外科會診。如果沒有神經(jīng)外科，能順利轉(zhuǎn)運到有神經(jīng)外科醫(yī)院神經(jīng)影像至少有CT檢查，病人到達25分鐘作完 CT,另20分鐘完成影像評價實驗室服

10、務(wù)實驗室檢查包括血常規(guī)、血生化和凝血檢查，24/7得到。45分鐘內(nèi)拿到報告。同時快速獲得ECG和X線檢查。預(yù)后質(zhì)量改進建立資料庫，比較預(yù)后和治療改進，包括卒中類型和數(shù)量，療程和其他措施。BAC倡議：初級卒中中心模型神經(jīng)外科服務(wù)神經(jīng)影像實驗室服務(wù)預(yù)BAC倡議：初級卒中中心模型書面規(guī)范基于指南制定書面規(guī)范，包括急診治療、生命體征的平穩(wěn)、最初診斷學(xué)檢查，用藥。醫(yī)學(xué)組織的支持以確保中心成員能夠得到基金、訓(xùn)練和支持。教育項目卒中中心的工作人員至少每年8小時學(xué)分教育，每年舉辦2次卒中預(yù)防、診斷和治療的教育項目。BAC倡議：初級卒中中心模型書面規(guī)范醫(yī)學(xué)組織的支持教育項目啟動卒中中心認證（certificat

11、ion)2004年春天，健康組織鑒定聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)）啟動卒中中心認證（certification)2004年春天卒中標準化治療的十大認證標準北京天壇醫(yī)院卒中標準化治療的十大認證標準卒中標準化治療的十大認證標準北京天壇醫(yī)院卒中標準化治療的十大全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會（Joint Commission on Accreditation of Hospital JCAHO）是美國乃至世界上歷史最悠久的、最大的醫(yī)院評審機構(gòu)，在包括中國在內(nèi)的全球六十多個國家都有評審的業(yè)務(wù)。

12、其使命在于通過對醫(yī)療服務(wù)進行評定和提供支持醫(yī)療機構(gòu)改進的相關(guān)服務(wù)，使公眾醫(yī)療服務(wù)的安全性和質(zhì)量得到持續(xù)改進。對醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。全美醫(yī)療機構(gòu)評審委員會（Joint Commission o卒中標準化治療的十項認證標準 卒中-1*預(yù)防深靜脈血栓 卒中-2*抗血栓形成的藥物治療 卒中-3*房顫患者的抗凝治療 卒中-4*組織纖溶酶原激活劑（t-PA）應(yīng)用的評估 卒中-5入院48小時內(nèi)抗血栓形成的藥物治療 卒中-6評價血脂水平 卒中-7評價吞咽困難 卒中-8卒中教育 卒中-9戒煙 卒中-10康復(fù)的評價及實施*

13、 基本的卒中標準處理措施卒中標準化治療的十項認證標準 卒中-1*預(yù)防深靜脈血栓適宜于各種治療措施的卒中人群序號認證缺血性卒中出血性卒中TIA卒中-1*預(yù)防深靜脈血栓卒中-2*抗栓治療卒中-3*房顫患者的抗凝治療卒中-4*組織纖溶酶原激活劑（t-PA）應(yīng)用的評估卒中-5入院48小時內(nèi)抗栓治療卒中-6血脂水平評價卒中-7評價吞咽困難卒中-8卒中教育卒中-9戒煙 卒中-10康復(fù)評價及實施適宜于各種治療措施的卒中人群序號認證缺血性卒中出血性卒中TI 流程 開始診斷為卒中：缺血性、出血性、TIA 年齡18歲在得到認證的卒中中心得到DSC治療 卒中處理人群12345678910 停止：不是治療人群yesy

14、esyesyesnonono 流程 開始診斷為卒中：缺血性、卒中-1 :深靜脈血栓形成（DVT）的預(yù)防分子分母入院2天后不能行走的缺血性卒中患者預(yù)防性抗DVT的人數(shù) 百分比%缺血性卒中不能下床活動的患者在入院2天后應(yīng)給予預(yù)防DVT治療（皮下注射肝素鈉、低分子肝素（LMW）和肝素類似物、間斷應(yīng)用血栓泵 ） 治療改進入院后2天不能行走的缺血性卒中患者 卒中-1 :深靜脈血栓形成（DVT）的預(yù)防分子分母入院2天 流程：1 開始停止診斷為缺血性卒中住院時間大于2天入院后2天能否行走分母分子入院第2天末開始給予預(yù)防DVT治療停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesnoyesyesyesnonono 流

15、程：1 開始停止診斷為缺血性卒中住院時間大于2天入院卒中-2 :抗血栓形成藥物的治療分子分母出院時給與抗栓治療的患者 百分比%缺血性卒中和TIA患者如無禁忌證應(yīng)給予抗血栓治療。無禁忌癥、沒有或不會應(yīng)用t-PA的急性卒中患者，大部分TIA患者使用抗血小板聚集藥物。心源性卒中（房顫、金屬瓣膜）無禁忌癥的患者推薦應(yīng)用華發(fā)林。非心源性卒中或者TIA患者，不推薦應(yīng)用華發(fā)林進行二級預(yù)防治療改進所有診斷為缺血性卒中和TIA的患者 卒中-2 :抗血栓形成藥物的治療分子分母出院時給與抗栓治療 流程：2 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為TIA 出院情況=AMA；出院/轉(zhuǎn)入普通醫(yī)院住院治療、死亡禁忌癥或其他原因不能抗

16、血栓治療分子出院時給與抗血栓治療 停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesyesnononono分母yesyesnono 流程：2 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為TIA 出院情卒中-3 :房顫患者的抗凝治療分子分母給予抗凝治療的患者 百分比%缺血性卒中患者如果伴有房顫，應(yīng)給予抗凝治療，除非有禁忌證 治療改進缺血性卒中住院期間證明有房顫的患者，無抗凝禁忌癥 卒中-3 :房顫患者的抗凝治療分子分母給予抗凝治療的患者 流程：3 開始停止診斷為缺血性卒中住院期間有房顫 出院情況=AMA或死亡禁忌癥或其他原因不能抗血栓治療分子 出院時給與抗凝治療 停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyes

17、yesnononono分母yesyesnono出院或轉(zhuǎn)入其他普通醫(yī)院yesno 流程：3 開始停止診斷為缺血性卒中住院期間有房顫 出院卒中-4 :組織纖溶酶原激活劑（t-PA）應(yīng)用的評估分子分母曾考慮應(yīng)用IV t-PA的患者 百分比%所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀3小時或者3小時以內(nèi)的患者均應(yīng)考慮給予靜推（IV）t-PA（應(yīng)進行分層分析）治療改進急性缺血性卒中發(fā)病3小時以內(nèi)到達急診科的患者 初級率卒中-4 :組織纖溶酶原激活劑（t-PA）應(yīng)用的評估分子分 流程：4a 開始停止診斷為缺血性卒中出現(xiàn)癥狀到ED時間3小時或不明確 分子 溶栓治療或納入評價停：入分母但不入分子 停：非入組人

18、群yesnono分母yesyesno 初級率 流程：4a 開始停止診斷為缺血性卒中出現(xiàn)癥狀到ED時間分子分母接受了IV t-PA治療的患者數(shù) 百分比%治療改進發(fā)病3小時以內(nèi)沒有溶栓禁忌癥或者其他不能接受IV t-PA的原因的急性缺血性卒中患者 次級率分子分母接受了IV t-PA治療的患者數(shù) 百分比%治療改進 流程：4b 開始停止診斷為缺血性卒中出現(xiàn)癥狀到ED時間3小時或不明確分母分子 本院接受IV t-PA治療的患者 停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesyesyesnononono 次級率禁忌癥或其他原因不能IV t-PA治療 流程：4b 開始停止診斷為缺血性卒中出現(xiàn)癥狀到ED時間

19、卒中-5 :入院48小時內(nèi)抗栓的藥物治療分子分母入院48小時以內(nèi)接受抗血栓形成藥物治療的患者 百分比%缺血性卒中或者TIA患者入院48小時以內(nèi)應(yīng)用抗血栓藥物治療 治療改進所有缺血性卒中或者TIA的患者卒中-5 :入院48小時內(nèi)抗栓的藥物治療分子分母入院48小 流程：5 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為TIA 入院48小時內(nèi)出院禁忌癥或其他原因不能抗血栓治療分子 入院48小時內(nèi)給與抗血栓治療 停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesnono分母yesyesnonoyesno 流程：5 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為TIA 入院4卒中-6 :評價血脂水平分子分母缺血性卒中/TIA患者住院期間

20、或者入院前30天進行了血脂評價百分比% 缺血性卒中或者TIA患者均應(yīng)進行血脂評價治療改進所有缺血性卒中或者TIA的患者卒中-6 :評價血脂水平分子分母缺血性卒中/TIA患者住院期 流程：6 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為TIA出院時情況=AMA或者死亡分母 分子血脂評價（住院期間或入院前30天）停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesyesyesnononono 流程：6 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為TIA出院時情卒中-7 :吞咽困難的評價 分子分母在給予飲食、進水、口服藥物之前進行了吞咽困難評價的患者 百分比%所有缺血性卒中/出血性卒中患者在給予飲食、進水、口服藥物之前均應(yīng)進行吞咽

21、困難的評價治療改進所有缺血性或出血性卒中的患者卒中-7 :吞咽困難的評價 分子分母在給予飲食、進水、口服藥 流程：6 開始停止診斷為出血性卒中診斷為缺血性卒中因某種原因沒有進行吞咽困難評價分母 分子 經(jīng)口攝入前進行吞咽困難評價停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesyesyesnononono 流程：6 開始停止診斷為出血性卒中診斷為缺血性卒中因某卒中-8 :卒中教育分子分母在院期間接受了教育和/或教育資料的患者百分比%針對缺血性、出血性卒中或者TIA患者的卒中教育治療改進所有缺血性卒中、出血性卒中或者TIA的患者 卒中-8 :卒中教育分子分母在院期間接受了教育和/或教育資料 流程：8

22、 開始停止診斷為出血性卒中診斷為TIA 出院情況=AMA；出院/轉(zhuǎn)入普通醫(yī)院住院治療、死亡分子 卒中教育停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesnonono分母yesyesnono診斷為缺血性卒中yes 流程：8 開始停止診斷為出血性卒中診斷為TIA 出院情卒中-9 :戒煙分子分母在院期間接受了戒煙的建議或者輔導(dǎo)的患者 百分比%對于缺血性、出血性或者TIA的吸煙患者建議戒煙或者進行戒煙輔導(dǎo)治療改進所有入院前有吸煙史的缺血性卒中、出血性卒中或者TIA的患者 卒中-9 :戒煙分子分母在院期間接受了戒煙的建議或者輔導(dǎo)的患 流程：9 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為出血性卒中診斷為TIA有原因不能進行戒煙輔導(dǎo)分子 戒煙 停：入分母但不入分子 停：非入組人群yesyesyesnonono分母yesnono出院情況=AMA；死亡轉(zhuǎn)入其他普通醫(yī)院yesno入院前有吸煙史yesyesno 流程：9 開始停止診斷為缺血性卒中診斷為出血性卒中診斷卒中-10 : 康復(fù)的評價及實施 分子分母進行了康復(fù)評價或者接受了康復(fù)訓(xùn)練患者 百分比% 缺血性、出血性卒中患者需進行康復(fù)評價或者接受康復(fù)訓(xùn)練治療改進 所有缺血性/出血性卒中患者 卒中-10 : 康復(fù)的評價及實施 分子分母