醛固酮和難治性高血壓楊天倫

1、醛固酮和難治性高血壓楊天倫 難治性高血壓定義 （ Definition of Resistant Hypertension, RH ）使用包括利尿劑在內(nèi)足量的3種降壓藥物，血壓仍在目標(biāo)水平之上 或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)2RH約占高血壓患者的20%30%常伴有亞臨床器官損害和高發(fā)心血管危險(xiǎn)3難治性高血壓原因（Cause of RH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1% Am J Hyp

2、ertens 2003;16:925-9304假性抵抗 （Pseudoresistance）不正確的血壓測(cè)量 Improper BP measurement治療方案不合理 Inadequate diuretic therapy劑量不足 Inadequate doses白大衣高血壓 White coat hypertension: 20%30%依從性差 Poor adherence5藥物原因 （Drug-Related Causes） 生活方式不科學(xué) (Lifestyle Factors)NSAID減肥藥 diet pills口服避孕藥 oral contraceptives中藥甘草 ephed

3、ra 肥胖 Obesity鹽攝入過多 Excess sodium intake過量飲酒等 Excess alcohol intake6繼發(fā)性原因（Secondary Causes）阻塞性睡眠呼吸暫停癥 Obstructive sleep apnea 腎動(dòng)脈狹窄 Renal artery stenosis 慢性腎臟疾病 Chronic kedney disease 主動(dòng)脈縮窄 Aotic coarctation7嗜鉻細(xì)胞瘤 Preochromocytoma庫欣綜合征 Cushing disease 繼發(fā)性原因（Secondary Causes）醛固酮增多癥 Aldosteronism （20%以

4、上）8醛 固 酮(Aldosterone)腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的類固醇激素心臟、腦、血管壁也能合成和分泌醛固酮其受體廣泛分布于心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生理值 260560pmolL生理作用：保鈉排鉀9醛 固 酮 過 多 與腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞中受體結(jié)合，導(dǎo)致水鈉潴留和高血壓可誘導(dǎo)心肌的肥厚、纖維化和壞死可減少NO的生成，損害血管內(nèi)皮功能，介導(dǎo)靶器官損害10 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1112Incidence of Aldosteronism Increases with Hypertension SeverityMosso L et al. Hypertensi

5、on 42:161, 2003隨著高血壓嚴(yán)重程度升高，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）所占比例增加13血漿醛固酮增高患者，即使臨床未診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，也會(huì)發(fā)展成RH檢出這類患者有助于更有效地降壓并保護(hù)靶器官受損14血漿醛固酮增高 鈉潴留、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀引起的癥狀（肌無力、周期性麻痹、感覺異常，多尿、口渴、多飲）原發(fā)性醛固酮增高癥繼發(fā)性醛固酮增高癥 15原發(fā)性醛固酮增多癥診斷ARR:立位血漿醛固酮/腎素活性比值 16篩選試驗(yàn):ARR（立位血漿醛固酮/腎素活性比值 ）： ARR 25為可疑 ARR 50診斷可能性較大 ARR 30且血漿醛固酮20

6、 ng/dl時(shí)，診斷敏感性可達(dá)90%,特異性為91%原發(fā)性醛固酮增多癥診斷17原發(fā)性醛固酮增多癥診斷證實(shí)試驗(yàn)： 鹽負(fù)荷試驗(yàn) ACEI試驗(yàn) 血漿醛固酮氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST)18鹽負(fù)荷試驗(yàn)：病情輕、血鉀降低不明顯的疑似患者每日攝鈉240mmol共1周，如血鉀降低，尿醛固酮 10g/24h，則可診斷原醛或靜脈輸注鹽水后測(cè)量血漿醛固酮，原發(fā)性高血壓患者鹽負(fù)荷后血漿醛固酮 15mg/dL氟氫可的松抑制試驗(yàn)(FST) ： 方法：留24h尿測(cè)醛固酮，后給氟氫可的松0.1mg/6h，連服3天后留第三天24h尿測(cè)醛固酮。 非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制20繼發(fā)性醛固酮增高癥的原因

7、1. 有效血容量減少，腎素分泌增多：低鈉：失鈉性腎臟疾?。耗I小球腎炎 腎小管性酸中毒 腎盂腎炎 腎小球旁細(xì)胞增生癥（巴特綜合征）浮腫：肝硬化腹水期 腎病綜合征 充血性心功能衰竭21繼發(fā)性醛固酮增高癥2.腎血管灌注壓降低，腎動(dòng)脈缺血，腎素分泌增多： 腎動(dòng)脈狹窄性高血壓 惡性高血壓 慢性腎臟疾病伴高血壓22繼發(fā)性醛固酮增高癥3. 腎素分泌瘤： 腎小球旁細(xì)胞瘤 腎胚胎細(xì)胞瘤4. 血管緊張素增多： 雌激素治療(包括口服避孕藥) 妊娠231. 單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生： 腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù) 如不能手術(shù)，則用醛固酮受體拮抗劑治療 術(shù)前控制血壓：可用螺內(nèi)酯100400 mg，分24次服用 術(shù)

8、后輸液需用不含氯化鉀的生理鹽水，術(shù)后數(shù)月避免高鉀飲食以免引起醛固酮減少原發(fā)性醛固酮增多癥的治療Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2008 Sep;93(9):3266-81. 24原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2. 雙側(cè)腎上腺增生： 螺內(nèi)酯作為治療一線用藥 依普利酮作為選擇用藥 螺內(nèi)酯由12.

9、5mg qd或25mg qd起加量 最高可增至100mg qd 依普利酮25mg qd或25mg bid起加量 最高可增至400mg qdEndocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2008 Sep;93(9):3266-81. 25原發(fā)性醛固酮增多癥的治療3. 糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥 ：

10、 （ Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ） 小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素 地塞米松成人開始劑量： 0.125mg qn0.25mg qn 強(qiáng)的松成人開始劑量： 2.5mg qn5mg qnEndocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2008 Sep;

11、93(9):3266-81. 26原發(fā)性醛固酮增多癥的治療其他： 基礎(chǔ)降壓治療： 鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 但這些藥物未發(fā)現(xiàn)明顯拮抗高醛固酮的作用Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab2008 Sep;93(9):3266-8

12、1. 27醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯（Spironolactone） Chapman等以ASCOT試驗(yàn)中1411例平均服用3種降壓藥物未能控制血壓的患者為對(duì)象，評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯（2.5mg/d）的療效結(jié)果顯示, 螺內(nèi)酯治療期間患者血壓平均下降21.9/9.5mmHg血壓下降不受年齡、性別、吸煙及糖尿病等影響小劑量螺內(nèi)酯耐受性良好，常見的不良反應(yīng)是男性乳房發(fā)育、高血鉀癥、胃腸道反應(yīng)28Figure 2. Mean BP before and during spironolactone treatment. Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatmentof high BP with available BP measurements before (pre-), and during (post-), spironolactone treatment.Hypertension 2007;49;839-845ASCOT Use of Spironolactone For Resistant Hypertension29 依普利酮（ Eplerenone）為新型選擇性醛固酮受體拮抗劑通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓、延遲左室肥厚的發(fā)生依普利酮發(fā)生性激素相關(guān)副作