乳癰（急性乳腺炎）診療方案

1、 乳癰（急性乳腺炎）診療方案一、概述：乳癰是乳房部急性化膿性疾病，發(fā)生于妊娠期的名“內(nèi)吹乳癰”；發(fā)生于哺乳期的名為“外吹乳癰”。多數(shù)病人是哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多見，好發(fā)于產(chǎn)后第3-4周，即現(xiàn)代醫(yī)學所稱的急性化膿性乳腺炎。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZYT00 1294）、參考現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學（林毅、唐漢鈞主編，人民衛(wèi)生出版社，2003年）。 （1）初期乳房內(nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛?；摃r乳房腫痛加重，腫塊變軟，有應指感，潰破或切開引流后，腫痛減輕。如膿液流出不暢，腫痛不消，可有“傳囊之變。潰后

2、不收口，滲流乳汁或膿液，可形成乳漏。（2）多有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥。（3）患側(cè)腋下可有晷核腫大疼痛。（4）患者多數(shù)為哺乳婦女，尤以未滿月的初產(chǎn)婦為多見。2、西醫(yī)診斷標準：參照黃家駟外科學（第7版）（吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）、克氏外科學（中文版第1 5版）（Dav i dCSab i ston主編，王德炳譯，人民衛(wèi)生出版社，2002年）。（1）多發(fā)生在初產(chǎn)婦的哺乳期，尤其是產(chǎn)后第三或第四周。（2）初期乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫。 （3）中期腫塊變硬，有壓痛，皮膚發(fā)紅，常在短期內(nèi)軟化，形成膿腫。（4）患側(cè)乳房腫大，局部紅、腫

3、、熱、痛，有搏動性疼痛，在哺乳時更劇。（5）患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。（6）白細胞及中性粒細胞計數(shù)增多。（7）多為金黃色葡萄球菌感染，鏈球菌少見。（8）病程往往延時甚久，嚴重的可并發(fā)全身化膿性感染。（二）疾病分期1、郁滯期：初起常有乳頭皸裂，哺乳時感覺乳頭刺痛，伴有乳汁郁積不暢或結(jié)塊，有時可有一二個乳管阻塞不通。繼而乳房局部腫脹疼痛，結(jié)塊或有或無，伴壓痛，皮色微紅或不紅，皮膚不熱或微熱。全身癥狀不明顯或伴有全身感覺不適，惡寒發(fā)熱，頭痛胸悶，心煩易怒，食納不佳，大便干結(jié)。舌淡紅或紅，苔薄黃微膩，脈弦或浮數(shù)。2、成膿期：患乳腫塊不消或逐漸增大，皮膚紅腫掀熱，局部疼痛明顯加重，如雞啄樣或搏動性疼痛，患處拒

4、按。伴高熱不退，頭痛，口苦咽干，惡心厭食，溲赤便秘，同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大壓痛，舌紅或紅絳，苔黃或膩，脈弦滑數(shù)。此時腫塊中央漸軟，按之有波動應指感，查血象白細胞計數(shù)明顯增高，局部穿刺抽吸有膿。3、潰后期：急性膿腫成熟時，可自行破潰出膿，或手術切開排膿。若潰后膿出通暢，局部腫消痛減，寒熱漸退，瘡口逐漸愈合。若膿腔部位較深，或有多個膿腔，潰后膿出不暢，腫勢不消，疼痛不減，身熱不退，而形成袋膿或傳囊乳癰。若XX不愈，乳汁夾雜有清稀膿液自瘡口溢出，則成乳漏，收口緩慢，至斷奶后方能收口。（三）證候診斷 1、氣滯熱壅證：乳汁淤積結(jié)塊，皮色不變或微紅，腫脹疼痛。伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黃，脈數(shù)

5、。2、熱毒熾盛證：壯熱，乳房腫痛，皮膚掀紅灼熱，腫塊變軟，有應指感?；蚯虚_排膿后引流不暢，紅腫熱痛不消，有“傳囊，現(xiàn)象。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。3、正虛毒戀證：潰膿后乳房腫痛雖輕，但瘡口膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少華，或低熱不退，飲食減少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱無力。三、治療方案 （一） 中醫(yī)辨證論治1、郁滯期治法：疏肝清胃，通乳消腫方藥：瓜蔞牛蒡湯加減，全瓜蔞、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘葉、青皮、絲瓜絡、鹿角霜。2、成膿期治法：清熱解毒，XX透膿方藥：瓜蔞牛蒡湯合透膿散加減，全瓜蔞、炮山甲（先煎）、皂角刺、赤芍-、當歸、黃芪、牛蒡子、連翹、蒲公英、絲瓜絡、柴胡、甘

6、草。3、潰后期治法：益氣和營托毒 方藥：XX消毒散加減，黃芪、黨參、白術、 茯苓、當歸、炮山甲（先煎）、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。 （二）中醫(yī)外治法1、郁滯期：（1）中藥外敷法：金黃散，玉露散或XX散，用水或鮮菊花葉、鮮蒲公英等搗汁調(diào)敷患處；或用仙人掌去刺搗爛外敷。（2）中藥熏洗熱敷療法：根據(jù)病情需要選擇多用蒲公英煎湯趁熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的治療方法（一般先用藥湯蒸氣熏，待藥液溫時再洗）；或用蒲公英煎湯沾濕毛巾趁熱外敷于乳房或患處等中藥塌漬治療。 2、成膿期：（1）中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫穿刺抽膿術 膿腫形成時，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動感及壓痛最明顯處及時穿刺抽膿，采用注

7、射器針筒抽吸膿液。（2）超聲定位火針洞式烙口穿刺引流排膿術應用電火針治療儀予以洞式烙口引流，以針代刀排膿，刺烙后使引流通道內(nèi)壁產(chǎn)生焦痂附著，形成內(nèi)壁光滑的圓形通道，直達膿腔，防止引流口閉合，不出血或減少出血，提膿藥捻插入膿腔引流，促使壞死組織液化排出。（3）中醫(yī)辨膿法或超聲定位乳房膿腫切開排膿術膿腫形成時，在中醫(yī)辨膿法或超聲定位后，在波動感及膿腔的低垂位及時切開排膿。3、潰后期：若潰后乳漏收口緩慢，可采用中藥化腐清創(chuàng)術，藥捻引流治療，乳腺竇道搔刮術等。 （三）揉抓排乳手法1、手法1：揉散法治療急性乳腺炎初期技術適應癥：氣滯熱壅型乳癰，20至40歲，病程小于7天，哺乳期婦女，伴發(fā)熱惡寒，體溫39

8、.C以下，乳汁排泄不暢，或有乳頭破碎，乳房局部結(jié)塊，腫脹疼痛，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，局部腫塊經(jīng)診斷尚無成膿。 操作方法：手法：揉法、散法（抹推、拿捏）。 取穴及部位：肩井、膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、內(nèi)關、梁丘、足三里、太沖，乳房。操作：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者先在患部周圍作輕摩，揉法5分鐘，再用兩手的四指托住乳房，兩手的拇指在腫塊上交替抹推數(shù)次，方向從腫塊上方開始，向下到乳頭，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿腫塊，由上向下到乳頭。根據(jù)患者忍受程度，漸漸增強捏拿的力量，如此捏拿數(shù)遍，盡可能疏通為主，同時可輔以按揉膻中、乳根、靈墟、屋翳、期門、足三里穴，拿肩井，點按內(nèi)關、合谷、梁丘、太

9、沖穴約51 0分鐘。每次治療時間20分鐘，每日一次，五天一個療程。注意事項：嚴格掌握適應癥；操作前后密切觀察安全性指標；嚴格按照操作規(guī)程，保證安全性。 2、手法2：直接作用于患處，除宿乳消壅滯。患者取坐位，先在患乳搽以少量潤滑劑（如食用油），術者左手托起乳房，右手五指順著乳絡方向，首先輕拿提拉乳頭及乳暈部，沿放射狀從乳房基底部向乳暈方向按摩35分鐘，待乳汁郁積于乳暈部時，再以右手拇指與食指夾持患側(cè)乳暈及乳頭部，不斷輕拉揪提，宿乳即呈噴射狀排出，直至結(jié)塊消失、乳房松軟、淤乳排盡、疼痛明顯減輕為摩?？膳浜瞎勿鸠煼?、真空罐療法排乳。（四）針灸治療根據(jù)癥狀選用不同的穴位對癥治療。常取肩井、期門、足三里

10、強刺激，留針1 5分鐘，每日1次；發(fā)熱者加曲池。（五）火針療法 取阿是穴（乳房腫塊處），局部酒精常規(guī)消毒，選用粗火針，將火針燒紅燒透，速刺阿是穴。不留針。深度35分。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療23次，5次為一療程。（六）護理 1、常規(guī)護理：負責入院介紹、入院評估、健康宣教。 2、心理護理：應有針對性地進行疏導、解釋，以消除患者憂慮和恐懼，保持樂觀的情緒。3、飲事護理：飲食宜清淡、低脂食品，多食新鮮蔬菜，忌食辛辣油膩食物，保持大便通暢。 4、外治療法護理：患乳外敷中藥時，應注意觀察有無皮膚過敏、浸漬等，保持皮膚清潔、干燥。 四、難點分析及解題思路急性乳腺炎是哺乳期婦女乳房部常見的感

11、染性疾病，有發(fā)病急、傳變快、易化膿等特點。其病因病理比較清楚，診斷比較容易。若治療及時得當，可迅速痊愈；若失治誤治，易致化噥，甚或形成傳囊或乳漏或慢性遷延性乳腺炎，而致病情纏綿，經(jīng)久不愈。因此，對傳囊、乳漏及慢性遷延性乳腺炎如阿進行預防與治療等問題成為治療上的難點。難點之一：如何預防傳囊乳癰預防傳囊方法有三種：其一，必須探清各種乳腺膿腫的位置。一般皮下膿腫，易潰易消無傳囊之虞。乳腺內(nèi)膿腫及乳腺后膿腫，因位置較深，局部表現(xiàn)（如波動感等）不明顯，容易被忽略，膿腫易穿破葉間纖維隔而累及其鄰接的腺葉，形成傳囊。故應警惕位置較深的膿腫，特別是乳腺后膿腫。切勿在手術時僅切開淺在的或較大的膿腫，而忽視深部較

12、小的膿腫。其二，必須探清膿腫深淺、大小、數(shù)目。乳腺膿腫形成后，結(jié)合穿刺抽膿可以確定膿腔深淺、大小、數(shù)目。膿腫較深、較小，可用粗針穿刺抽膿的方法。其方法為：確定膿腫穿刺部位，局麻后用16號針頭刺人膿腔盡量吸凈膿汁。膿腔分房或幾個膿腔者可改變進針方向不斷抽吸，此后每日抽吸一次。有報道70以上病人經(jīng)35次即可治愈。具備手術條件者應選火針洞式烙口，提膿藥捻引流，治療深部及多房膿腫，可徹底治愈。其三，根據(jù)膿腫位置、深淺、大小、數(shù)目選用不同規(guī)格的提膿藥捻，以達到引流通暢，57天內(nèi)可達排膿徹底之效。其方法是：乳腺膿腫經(jīng)火針刺烙排膿后，選擇略長于膿腔深度的提膿藥捻，根據(jù)膿腫數(shù)目。按不同方向插入23條粗細不同的

13、提膿藥捻直至膿腔。若膿腫在乳腺深部，特別在乳腺下部，則烙口最好刺在乳房和胸壁形成的皺襞處，火針方向朝上朝外直至膿腔（避免傷及胸壁）。此種烙N低位引流通暢，愈合后無明顯瘢痕。難點之二：如何治療急性乳腺炎后慢性遷延性乳腺炎急性乳腺炎早用、過用清熱解毒藥或短期大劑量抗生素治療，局部熱毒雖減，但寒涼冰遏，氣血凝滯，致乳腺內(nèi)或乳管內(nèi)殘留炎性結(jié)節(jié)或腫塊，形成乳腺慢性遷延性炎癥。臨床以乳房結(jié)塊，堅硬不消，皮色不變及反復發(fā)作為特征，俗稱“僵塊”，疼痛不劇烈，腫塊逐漸縮小而不消。每當患者免疫力降低時，原病灶可再次急性發(fā)作，導致釀膿。慢性遷延性乳腺炎一般不易化膿、破潰，也不易消散，療程較長。西醫(yī)采取局部熱敷和手術切除，患者不易接受。中醫(yī)藥治療有其優(yōu)勢。我們采用內(nèi)治與外治相結(jié)合的方法，內(nèi)治以溫陽消腫、化瘀散結(jié)、疏通乳絡為法，藥用穿山甲10g（先煎），牡蠣30g （先煎），全蝎5g，鹿角霜20g，王不留行12g，當歸12g，赤芍10g三棱10g，莪術15g，皂角刺30g，全瓜蔞15g。外治法以溫經(jīng)通絡消瘀散結(jié)為法，采用消癖酊局部濕敷，以微波或神燈局部照射，每日1次，每次30分鐘，使藥物有效成分直達腫塊，增加局部血運，促進炎癥吸收，療效顯著（消輝酊組成