護(hù)理評估工具的臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件

1、護(hù)理風(fēng)險評估工具的臨床應(yīng)用*1護(hù)理風(fēng)險評估工具的臨床應(yīng)用*1一、護(hù)理風(fēng)險與風(fēng)險管理三、我院常用評估工具的應(yīng)用二、評估工具內(nèi) 容2一、護(hù)理風(fēng)險與風(fēng)險管理三、我院常用評估工具的應(yīng)用二、評估工具333rd Order差錯、缺陷、隱患(Deficiencies)1st Order嚴(yán)重事件2nd Order未遂事件(Near Misses)129300Problems Manage You43rd Order1st Order2nd Order129護(hù)理風(fēng)險是醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的不安全事件。有研究顯示，對護(hù)理風(fēng)險意識不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素13550的不良事件是可以預(yù)防的2-7

2、對護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行有效管理，保障患者安全是護(hù)理管理的重要課題護(hù)理風(fēng)險與風(fēng)險管理風(fēng)險管理是指在項(xiàng)目或者一個肯定有風(fēng)險的環(huán)境里把風(fēng)險減至最低的管理過程。包括風(fēng)險的量度、評估和應(yīng)變策略5護(hù)理風(fēng)險是醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的不安全事件。有研常用護(hù)理評估工具入院評估表ADL自理能力評估水腫、腫脹分度失禁性皮炎量表 格拉斯哥評分 吞咽評估 跌倒評估量表Braden量表常用護(hù)理評估工具疼痛評估量表 量表 6常用護(hù)理評估工具入院評估表ADL自理能力評估水腫、腫脹分度失 我院護(hù)理評估工具的應(yīng)用入院評估表24小時內(nèi)完成72小時護(hù)士長完成審核7 我院護(hù)理評估工具的應(yīng)用入院評估表7一、自理能力評估表表1 Bart

3、hel指數(shù)評定量表（BI）8一、自理能力評估表表1 Barthel指數(shù)評定量表（BI）8表2 自理能力分級9表2 自理能力分級9評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分值 + 言語反應(yīng)計(jì)分+ 運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分值GCS的最高總分為15分，最低分為3分。 二、格拉斯哥昏迷評分10評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)二、格拉斯哥昏迷評分10格拉斯哥評分通常GCS分值在1315分為輕度顱腦損傷、912分為中度顱腦損傷、等于和小于8分為重度顱腦損傷。11格拉斯哥評分通常GCS分值在1315分為輕度顱腦損傷、9三、吞咽評估臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具CNSAT多倫多床旁吞咽篩查TORBSST包括Kidd飲水試驗(yàn)、吞咽功能評估量

4、表GUSS) 。洼田氏飲水試驗(yàn)I 可一口喝完，無噎嗆II 分兩次以上喝完，無噎嗆III 能一次喝完，但有噎嗆IV 分兩次以上喝完，且有噎嗆V 常常嗆住，難以全部喝完結(jié)果I若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙12三、吞咽評估臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具CNSATI 可一飲水試驗(yàn)注意事項(xiàng)專人負(fù)責(zé)，不要提前告訴患者做測試，以免緊張影響測試結(jié)果。入院后2小時內(nèi)（當(dāng)班完成評估）。飲水試驗(yàn)用痰培養(yǎng)的小杯子（正好30毫升）。判斷有無吞咽困難：（1）有無與吞咽有關(guān)的嗆咳（2）有無喘息和憋喘 (3) 有無聲音改變（4）有無濕性、嘶啞發(fā)音 (5)

5、有無吞咽啟動慢（6）有無吞咽不能啟動（7）有無血氧飽和度下降。其中一項(xiàng)或多項(xiàng)存在就判定患者有吞咽困難。13飲水試驗(yàn)注意事項(xiàng)專人負(fù)責(zé)，不要提前告訴患者做測試，以免緊張影四、Autar DVT風(fēng)險評估量表 14四、Autar DVT風(fēng)險評估量表 14DVT風(fēng)險評分15DVT風(fēng)險評分15Autar評估的臨床應(yīng)用高危因素：骨科手術(shù)（手術(shù)方式和手術(shù)部位有關(guān)）護(hù)理措施：術(shù)后及時評估患者手術(shù)的種類、手術(shù)時間和活動能力，提高風(fēng)險級別，加強(qiáng)對DVT中、高風(fēng)險患者的管理，積極采取有效的干預(yù)措施，盡可能降低DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。16Autar評估的臨床應(yīng)用高危因素：骨科手術(shù)（手術(shù)方式和手術(shù)部五、跌倒評估表1

6、7五、跌倒評估表17跌倒評分危險度：1-5分 有可能 藍(lán)色標(biāo)示 病情變化時再次評分，記錄在護(hù)理單上危險度：6-15分 容易發(fā)生 黃色標(biāo)示 每周評分一次，記錄在護(hù)理單上危險度：16分以上 經(jīng)常發(fā)生 紅色標(biāo)示 每日評分一次，記錄在護(hù)理單上有跌倒危險者均需加強(qiáng)交接班及安全告知并定期做好護(hù)理記錄18跌倒評分危險度：1-5分 有可能 藍(lán)色標(biāo)示 病情變化時再六、疼痛評估工具基于個體需求在整個住院過程中使用同一種工具 具有交流能力的患者 適用于 原則VAS, NRS, Faces , DPIS19六、疼痛評估工具 適用于 原則VAS, NRS, Facestool 1: Visual Analogue Sc

7、ale ，VAS視覺模擬評分法 要求病人在橫線上做記號或在標(biāo)尺上定位記錄 20tool 1: Visual Analogue Scale tool 2: Numerical Rating Scale，NRS數(shù)字評分法 水平標(biāo)尺和垂直標(biāo)尺 21tool 2: Numerical Rating ScaleTool 3：Faces Pain Scale臉譜法 - Wong & Baker - 很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼淚大哭。 22Tool 3：Faces Pain Scale臉譜法22Tool 4： Descriptive pain intensity s

8、cale語言描述法沒有疼痛微痛中度疼痛中重度疼痛嚴(yán)重程度的痛想象中最劇烈的疼痛 0 2 4 6 8 10 無痛輕微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最劇烈的疼痛重度疼痛23Tool 4： Descriptive pain inten七、Braden壓瘡評估量表24七、Braden壓瘡評估量表24Braden評分的臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)：圍術(shù)期4個時段重點(diǎn)人群：手術(shù)病人護(hù)理重點(diǎn)：及時評估壓瘡的風(fēng)險、準(zhǔn)確識別壓瘡危險因素具體內(nèi)容：術(shù)前Braden得分提示無壓瘡危險，但是術(shù)后3個時間段Braden得分均提示有高度或中度的壓瘡危險術(shù)后24 h內(nèi)：壓瘡危險因素最高，潮濕、感覺知覺和移動是影響最大的因子。術(shù)后48 h內(nèi)

9、：重點(diǎn)評估病人移動度、摩擦力和剪切力，注意感覺知覺恢復(fù)情況。術(shù)后感覺知覺的變化可能與術(shù)中麻醉藥的用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用以及氣管插管有關(guān)。加強(qiáng)病人活動的意識，至少2 h協(xié)助病人翻身1次。術(shù)后3 d：是壓瘡的高發(fā)時段，臨床護(hù)士應(yīng)立足于整體預(yù)防、重點(diǎn)關(guān)注高危因素。25Braden評分的臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)：圍術(shù)期4個時段25IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷。主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊，女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。失禁性皮炎26IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷。主要發(fā)生于會陰部、骶尾部、臀八、失禁相關(guān)性皮炎評估量表總分

10、12分，7-12屬于高危，4-6屬于低危27八、失禁相關(guān)性皮炎評估量表總分12分，7-12屬于高危，4中度 重度輕度紅斑不伴有炎性反應(yīng)紅斑伴炎性反應(yīng)紅斑伴有水皰、潰瘍IAD分度28中度 重度輕度紅斑不伴有炎性反應(yīng)紅斑伴炎性反應(yīng)紅斑伴有水應(yīng)用量表 29應(yīng)用量表 29失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)分30失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)分30 IAD評估的重點(diǎn)步驟確定評估的患者1.皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，曾患失禁性皮炎或壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者。2. 24h內(nèi)3次以上無法控制水樣便的排泄患者3. 出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險評估工具推薦使用由美國國家壓瘡顧問小組頒布的實(shí)用性診斷工具失禁性皮炎干預(yù)工具選擇合適的評估時機(jī)和頻率高?；颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行初次評估，之后每班進(jìn)行評估通過視診、觸診確定評估部位及分級情況尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門周圍 高危（high-Risk）31 IAD評估的重點(diǎn)步驟確定評估的患者1.皮膚無紅斑或局部水腫分度（+ ）輕度水腫，凹陷2mm,并且迅速恢復(fù)（+） 中度水腫，凹陷2-4mm，在10-15秒鐘內(nèi)恢復(fù)（+ ）中重度水腫 ，