尿路感染詳解課件

1、尿路感染（Urinary Tract Infection）襄陽(yáng)市中心醫(yī)院湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 徐倩Tel：1尿路感染（Urinary Tract Infection）1了解：尿路感染的流行病學(xué)、病理解剖 熟悉：腎盂腎炎的致病菌，感染途徑及與感染有關(guān)的因素；熟悉腎盂腎炎的實(shí)驗(yàn)室和其他診斷方法 掌握：尿路感染的典型臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則 大 綱 要 求了解：尿路感染的流行病學(xué)、病理解剖 大 綱 要 求尿路感染各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖引起的炎癥性疾病僅次于呼吸道感染而居第二常見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者概 述3尿路感染各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖

2、引起的炎癥性疾病概 解剖生理女性尿道寬短直，沒有彎曲男性尿道全程中有三處狹窄和二個(gè)彎曲4解剖生理女性尿道寬短直，沒有彎曲4分 類根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）5分 類根據(jù)感染的部位分為5根據(jù)感染病原菌不同可分為 細(xì)菌性尿路感染 真菌性尿路感染等 以細(xì)菌性尿路感染最為常見分 類6根據(jù)感染病原菌不同可分為分 類6根據(jù)有無(wú)尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常 分 類7根據(jù)有無(wú)尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿路

3、感染和非復(fù)雜根據(jù)有無(wú)臨床癥狀又分有癥狀尿感和無(wú)癥狀尿感根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染 分 類8根據(jù)有無(wú)臨床癥狀又分有癥狀尿感和無(wú)癥狀尿感 分 類8病 因細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道桿菌 大腸桿菌約占85% 9病 因細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果9病 因 病原微生物最常見致?。焊锾m陰性桿菌，以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，主要：腸球菌、凝固酶陰性等葡萄球菌銅綠假單胞菌感染多見于尿路器械檢查后 變形桿菌常見于有尿路結(jié)石者金葡菌感染多見于血源性尿感真菌、支原體、衣原體、

4、病毒感染較少見10病 因 病原微生物10發(fā)病機(jī)制 （1）上行感染病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。約占尿路感染的95%正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病一、感染途徑 11發(fā)病機(jī)制 （1）上行感染一、感染途徑 11指病原菌通過(guò)血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染少見，不足2%常發(fā)生于患有慢性病、接受免疫抑制治療等機(jī)體免疫能力差者（2）血行感染12發(fā)病機(jī)制（2）血行感染12發(fā)病機(jī)制（3）直接感染 泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌可直接侵入發(fā)生感染。很少見（4）淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，

5、病原菌可以從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。罕見13發(fā)病機(jī)制13發(fā)病機(jī)制正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除是否發(fā)生尿路感染，除了與侵襲細(xì)菌的數(shù)量，毒力相關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能二、機(jī)體防御能力14發(fā)病機(jī)制二、機(jī)體防御能力14發(fā)病機(jī)制尿路通暢時(shí)尿液的沖洗作用尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌前列腺分泌物中含有抗菌成分尿液中高濃度尿素，高滲透壓和低pH值對(duì)細(xì)菌的抑制作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細(xì)菌逆流，上行的功能。機(jī)體抗病能力15發(fā)病機(jī)制機(jī)體抗病能力15發(fā)病機(jī)制（1）尿路梗阻： 任何妨礙尿液自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤等三、易感因素16發(fā)病機(jī)制（1）尿路梗阻： 任何妨礙尿液

6、自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺（2）膀胱輸尿管返流 輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開 口處的粘膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口返流至輸尿管的屏障17發(fā)病機(jī)制（2）膀胱輸尿管返流 輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開 口處的粘膜形成阻(3)機(jī)體抵抗力下降 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴(yán)重慢 性消耗性疾病、艾滋病等(4)神經(jīng)源性膀胱 支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、 多發(fā)性硬化等，因長(zhǎng)時(shí)間的尿液潴留和 或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染18發(fā)病機(jī)制(3)機(jī)體抵抗力下降(4)神經(jīng)源性膀胱18發(fā)病機(jī)制(5)妊娠 約2%-8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染 與妊娠時(shí)輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流

7、不暢有關(guān)19發(fā)病機(jī)制(5)妊娠 19發(fā)病機(jī)制(6)性別和性生活 女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 唇下方，距離肛門較近 性生活時(shí)容易將尿道口周圍細(xì)菌擠入 膀胱引起尿路感染 在中老年男性，前列腺增生導(dǎo)致的 尿路梗阻是引發(fā)男性尿路感染的一 個(gè)重要原因20發(fā)病機(jī)制(6)性別和性生活 女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 20發(fā)下腹部疼痛等與妊娠時(shí)輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流不暢有關(guān)前列腺分泌物中含有抗菌成分（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）復(fù)方新諾明(SMZCO)磺胺甲

8、惡唑SMZ 0.和血中均有較高的濃度注意： 適用于單純性膀胱炎；典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適；發(fā)病機(jī)制（7）醫(yī)源性因素 各種醫(yī)源性操作，導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等，均可損傷尿路粘膜，帶入細(xì)菌，易引發(fā)尿路感染下腹部疼痛等發(fā)病機(jī)制（7）醫(yī)源性因素泌尿系結(jié)構(gòu)異常遺傳因素發(fā)病機(jī)制泌尿系結(jié)構(gòu)異常發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素 四 細(xì)菌致病力23發(fā)病機(jī)制 四 細(xì)菌致病力23發(fā)病機(jī)制 急性膀胱炎粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、白細(xì)胞浸潤(rùn)病 理24 急性膀胱炎病 理24 腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性

9、滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物急性腎盂腎炎25病 理 肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘腎臟體積縮小，表面不光滑；瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎；慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變多不一致慢性腎盂腎炎26病 理腎臟體積縮小，表面不光滑；慢性腎盂腎炎26病 理臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))一 急性膀胱炎比例：占60%以上典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適； 下腹部疼痛等 全身癥狀：一般無(wú)全身癥狀尿液變化：尿液混濁，異味。 白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。27臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))一 急性膀胱炎271 急性腎盂腎

10、炎 全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭 痛等,體溫38以上 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿 少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，一般無(wú)高血壓、腎功改變二 腎盂腎炎28臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))1 急性腎盂腎炎二 腎盂腎炎28臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)) 癥狀：不同程度的低熱，間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛 典型癥狀：夜尿增多、低比重尿 預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭 誘發(fā)：急性發(fā)作時(shí)癥狀類似急性腎盂腎炎2 慢性腎盂腎炎29臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))2 慢性腎盂腎炎29臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))隱匿尿感有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染的癥狀60歲以上老年婦女可達(dá)10% 孕婦約占7%三

11、 無(wú)癥狀細(xì)菌尿30臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))三 無(wú)癥狀細(xì)菌尿30臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))四 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染臨床表現(xiàn)(重點(diǎn))四 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量； 尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多數(shù)顯著增加； 如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷； 少部分病者有較明顯的鏡下血尿，極少 數(shù)(5%)可有肉眼血尿。其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移； ESR； 腎濃縮功能輕度障礙32實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量；32尿細(xì)菌學(xué)檢查清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)； 膀胱穿刺尿做細(xì)菌定性培養(yǎng)，是診斷尿

12、感的金指標(biāo)。 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)臨床意義 尿含菌量l05/ml，為有意義的菌尿，為尿感 104105/ml者為可疑陽(yáng)性，需復(fù)查 104/ml，可能是污染。33實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿細(xì)菌學(xué)檢查清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)； 33實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性 假陽(yáng)性：多可能與中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶的污染 尿標(biāo)本室溫放置超過(guò)1小時(shí)接種 接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤有關(guān) 假陰性：近1周有應(yīng)用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí) 或過(guò)多飲水造成細(xì)菌稀釋 尿感排菌為間歇性尿細(xì)菌學(xué)檢查34實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性尿細(xì)菌學(xué)檢查34實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查尿感急性期不宜做X線靜

13、脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超檢查以排除梗阻和結(jié)石。女性IVP的適應(yīng)證：復(fù)發(fā)的尿感；疑為復(fù)雜性尿感；擬診為腎盂腎炎；感染持續(xù)存在， 對(duì)治療反應(yīng)差。影像學(xué)檢查35影像學(xué)檢查35診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)1.清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)l05/ml；如臨床上無(wú)癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種2.膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感36診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)36尿感定位診斷上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù)37診斷標(biāo)

14、準(zhǔn)（重點(diǎn)）尿感定位診斷上、下尿路37診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）上尿路下尿路臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腰痛膀胱刺激征白細(xì)胞管型有無(wú)B超光點(diǎn)增粗，分離陰 性尿2微球蛋白升 高正 常尿N A G 酶升 高正 常尿滲透壓降 低正 常單劑或三天抗菌療法效 差效 佳尿感定位診斷38上尿路下尿路臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腰痛膀胱刺激征白細(xì)胞管型有無(wú)B超光鑒別診斷（重點(diǎn)）全身感染性疾病 腎結(jié)核 尿道綜合征（感染性，非感染性）39鑒別診斷（重點(diǎn)）全身感染性疾病 39預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭如臨床上無(wú)癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種是否發(fā)生尿路感染，除了與侵襲細(xì)菌的數(shù)量，毒力相關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能但女性有明

15、顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感或聯(lián)合氨基甙類或頭孢類留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染尿路感染各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖引起的炎癥性疾?。ㄠZ酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）重新感染：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后6周出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同和血中均有較高的濃度必要時(shí)考慮改變引流方式60歲以上老年婦女可達(dá)10%正確的聯(lián)合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現(xiàn)病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。影像學(xué)檢查尿感急性期不宜做X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超

16、檢查以排除梗阻和結(jié)石。熟悉腎盂腎炎的實(shí)驗(yàn)室和其他診斷方法上尿路感染是腎實(shí)質(zhì)深部感染，要求抗菌藥在尿中約2%-8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染 1、全身感染性疾?。鸿b別不難2、尿路結(jié)核： 明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性 明顯尿路刺激征抗菌治療無(wú)效 血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性O(shè)T,IgG IVP可見腎蟲蝕樣改變 注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡鑒別診斷（重點(diǎn)）預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭 1、全身感染性疾?。鸿b別 3 尿道綜合征疾病發(fā)生尿菌尿路刺激征白細(xì)胞支原體感染性尿綜75%陰性有有有非感染性尿綜25%陰性有無(wú)陰性細(xì)菌性尿感陽(yáng)性有有陰性鑒別診斷41 3 尿道綜合征疾病發(fā)生尿菌尿路刺激征

17、白細(xì)胞支原體感染治 療一 一般治療 臥床休息 多飲水 勤排尿 靜脈補(bǔ)液 足夠熱量與維生素二 抗菌治療 抗生素的選擇 分型治療 42治 療一 一般治療42治 療用于治療尿路感染的抗生素 青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素) 復(fù)方新諾明(SMZCO) 頭孢菌素類 喹諾酮類 氨基糖苷類等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥43治 療用于治療尿路感染的抗生素43(1)選用對(duì)致病菌敏感的藥物?？垢腥荆涸谖从兴幬锩舾性?驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥 物，常用的是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，復(fù)方新諾)尿路感染用藥

18、的選用原則(2)根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物 下尿路感染為尿路淺層的粘膜病變，要求在尿中有 高濃度的抗菌藥物 上尿路感染是腎實(shí)質(zhì)深部感染，要求抗菌藥在尿中 和血中均有較高的濃度 腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，這 樣才能避免腎實(shí)質(zhì)永久性損害44治 療(1)選用對(duì)致病菌敏感的藥物?？垢腥荆涸谖从兴幬锩舾性嚹蚵犯?3)避免使用腎毒性藥物 抗菌藥物多由腎臟排泄，應(yīng)盡可能避免使用腎毒性藥物 慢性腎盂腎炎病人或多或少伴有腎功能不全，應(yīng)避免使用強(qiáng)的或中等度的腎毒性抗菌藥(4)進(jìn)行聯(lián)合用藥 正確的聯(lián)合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現(xiàn) 指征： 單一藥物治療失敗; 嚴(yán)重的感染; 混合感染; 耐藥菌株同現(xiàn)。45治

19、 療(3)避免使用腎毒性藥物 45治 療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿尿感治療目前采用分型治療46治 療急性膀胱炎尿感治療目前采用分型治療46治 療 初治： 單劑抗菌治療 磺胺甲惡唑SMZ 0.5g6片 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意： 適用于單純性膀胱炎； 男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用； 孕婦不用。（一）急性膀胱炎的治療47治 療 初治： 單劑抗菌治療（一）急性膀胱炎的治療（二）急性腎盂腎炎的治療1、輕型：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，先服3天，如無(wú)效換藥，需做藥敏2、較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞升高，iv,im抗菌素14天。 （喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）3、重型：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。可疑敗血癥，血壓下降。 聯(lián)合靜脈用抗菌素 哌拉西林3