十八項醫(yī)療核心制度解讀培訓(xùn)課件

1、十八項醫(yī)療核心制度解讀十八項醫(yī)療核心制度解讀前 言 制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護(hù)工作人員切實利益的基本條件。2十八項醫(yī)療核心制度解讀前 言 制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們我院現(xiàn)狀: 1.醫(yī)務(wù)人員包括中層管理者（科主任）不熟知醫(yī)療核心制度; 2.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力3十八項醫(yī)療核心制度解讀我院現(xiàn)狀: 3十八項醫(yī)療核心制度解讀執(zhí)行核心制度的意義 規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)4十八項醫(yī)療核心制度解讀執(zhí)行核心制度

2、的意義 4十八項醫(yī)療核心制度解讀 十 八 項 核 心 制 度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度值班和交接班制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度急?；颊邠尵戎贫炔閷χ贫刃g(shù)前討論制度5十八項醫(yī)療核心制度解讀 十 八 項 核 心 制 度首診負(fù)責(zé)制度5十八項醫(yī)療核手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度分級護(hù)理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度6十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)安全核查制度6十八項醫(yī)療核心制度解讀首診負(fù)責(zé)制17十八項醫(yī)療核心制度解讀首診負(fù)責(zé)制17十八項醫(yī)療核心制度解讀首診負(fù)責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室，第一個接診醫(yī)師為首診

3、醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理。8十八項醫(yī)療核心制度解讀首診負(fù)責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室，第一個 若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。首診負(fù)責(zé)制9十八項醫(yī)療核心制度解讀 若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。 首診負(fù)責(zé)制10十八項醫(yī)療

4、核心制度解讀 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 首診負(fù)責(zé)制11十八項醫(yī)療核心制度解讀 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度212十八項醫(yī)療核心制度解讀三級醫(yī)師查房制度212十八項醫(yī)療核心制度

5、解讀三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師13十八項醫(yī)療核心制度解讀三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師13十八項三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 住院醫(yī)師14十八項醫(yī)療核心制度解讀三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 住院醫(yī)主治醫(yī)師查房，一般新入院

6、病人，48小時內(nèi)完成 首次查房并做好記錄； 急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度15十八項醫(yī)療核心制度解讀主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成 首次查房并做好科主任、主任醫(yī)師查房每周-次， 內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決

7、定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度16十八項醫(yī)療核心制度解讀科主任、主任醫(yī)師查房每周-次， 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師會診制度317十八項醫(yī)療核心制度解讀會診制度317十八項醫(yī)療核心制度解讀科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度18十八項醫(yī)療核心制度解讀科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度18十八項醫(yī) 由經(jīng)治醫(yī)師提出，被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。 急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)?？苾?nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主

8、治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 科間會診會診制度19十八項醫(yī)療核心制度解讀 由經(jīng)治醫(yī)師提出，被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科要派人參加。 院內(nèi)會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。院間會診會診制度20十八項醫(yī)療核心制度解讀 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)

9、人員值班、交接班制度421十八項醫(yī)療核心制度解讀值班、交接班制度421十八項醫(yī)療核心制度解讀值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。22十八項醫(yī)療核心制度解讀值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開

10、時，必須向值班護(hù)士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 23十八項醫(yī)療核心制度解讀值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。疑難病例討論制度524十八項醫(yī)療核心制度解讀疑難病例討論制度524十八項醫(yī)療核心制度解讀病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論25十八項醫(yī)療核心制度解讀病例討論制度疑難病例術(shù)前病例出院病例臨床病例死亡病例25十八凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉

11、及多個學(xué)科，全院討論 疑難病例討論26十八項醫(yī)療核心制度解讀凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 疑難病例討論討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見記錄者簽名27十八項醫(yī)療核心制度解讀疑難病例討論討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 死亡病例討論制度628十八項醫(yī)療核心制度解讀死亡病例討論制度628十八項醫(yī)療核心制度解讀病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

12、 討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論29十八項醫(yī)療核心制度解讀病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例術(shù)前討論制度730十八項醫(yī)療核心制度解讀術(shù)前討論制度730十八項醫(yī)療核心制度解讀術(shù)前討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。 特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 術(shù)前討論31十八項醫(yī)

13、療核心制度解讀術(shù)前討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。 特別是病情較 術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人 、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案32十八項醫(yī)療核心制度解讀 術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容：32十八項醫(yī)療核心制度危重患者搶救制度833十八項醫(yī)療核心制度解讀危重患者搶救制度833十八項醫(yī)療核心制度解讀危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。34十八項醫(yī)療核心制度解讀危重患

14、者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告3. 搶救患者時可下達(dá)口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護(hù) 士復(fù)述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)充完 善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整，并注 明執(zhí)行時間。5. 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通 報病情變化。 危重患者搶救制度35十八項醫(yī)療核心制度解讀3. 搶救患者時可下達(dá)口頭醫(yī)囑，要求藥危重患者搶救制度35十936十八項醫(yī)療核心制度解讀936十八項醫(yī)療核心制度解讀查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 配藥、發(fā)藥、給藥前要查對。 手術(shù)、輸血

15、時要查對。采取標(biāo)本、收集標(biāo)本、檢驗時、檢驗后、發(fā)報告時要查對檢查時、診斷時、發(fā)報告時要查對各科室都要根據(jù)自己科室的查對制度認(rèn)真執(zhí)行。37十八項醫(yī)療核心制度解讀查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 37十八項醫(yī)療核心制手術(shù)安全核查制度1038十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)安全核查制度1038十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。手術(shù)安全核查由

16、手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。39十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告

17、?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名40十八項醫(yī)療核心制度解讀實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)科室、

18、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。為確保及時有效查對，手術(shù)安全核查表由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。41十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)手術(shù)分級制度 1142十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)分級制度 1142十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜

19、、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級43十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級44十八項醫(yī)療核心制度解讀手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級44十八項醫(yī)療核心(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位

20、工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度45十八項醫(yī)療核心制度解讀(二)主治醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度45十八項醫(yī)療核心(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度46十八項醫(yī)療核心制度解讀(三)副主任醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度46十八項醫(yī)療核低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治

21、醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度47十八項醫(yī)療核心制度解讀低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。三、各級醫(yī)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度48十八項醫(yī)療核心制度解讀低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級

22、醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度49十八項醫(yī)療核心制度解讀在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間分級護(hù)理制度1250十八項醫(yī)療核心制度解讀分級護(hù)理制度1250十八項醫(yī)療核心制度解讀1、特級護(hù)理（要點）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

23、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。51十八項醫(yī)療核心制度解讀1、特級護(hù)理（要點）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測2、一級護(hù)理每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。52十八項醫(yī)療核心制度解讀2、一級護(hù)理每小時巡視患者，觀察患者病情變化；52十八4、三級護(hù)理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化

24、；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。53十八項醫(yī)療核心制度解讀4、三級護(hù)理：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；533、二級護(hù)理：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。54十八項醫(yī)療核心制度解讀3、二級護(hù)理：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；54新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度制度1355十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度制度1355十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)、項目稱新技術(shù)、新

25、項目，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類： 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。56十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)、項目稱新技術(shù)、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。57十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 第

26、二類：指安全性、有效性確切，涉及一新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目58十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德58新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告-報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核-醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開展。59十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行新技術(shù)準(zhǔn)入制度開展

27、過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;60十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)準(zhǔn)入制度開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)準(zhǔn)入制度 3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果; 4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切; 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。61十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)準(zhǔn)入制度 3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度尊重患者的知情

28、權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估。62十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會提交書面報告，說明原因。63十八項醫(yī)療核心制度解讀新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)危急值報告制度制度1664十八項醫(yī)療核心制度解讀危急值報告制度制度1664十八項醫(yī)療核心制度解讀“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)

29、，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。65十八項醫(yī)療核心制度解讀“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果危急值報告流程1、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在危機(jī)值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄。2、臨床科室接到“危機(jī)值”報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，完善接獲

30、危急值結(jié)果登記表登記，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記載接收到的危機(jī)值檢查報告結(jié)果和診治措施。66十八項醫(yī)療核心制度解讀危急值報告流程1、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危機(jī)值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危機(jī)值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。4、“危機(jī)值”報告與接收均 遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。67十八項醫(yī)療核心制度解讀3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危機(jī)值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患病歷管理制度1768十八項醫(yī)療核心

31、制度解讀病歷管理制度1768十八項醫(yī)療核心制度解讀病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時限要求69十八項醫(yī)療核心制度解讀病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。時限要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成

32、。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范70十八項醫(yī)療核心制度解讀主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范7病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時完整71十八項醫(yī)療核心制度解讀病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時完整71十八項醫(yī)療核心制度解讀入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范72十八項醫(yī)療核心制度解讀入院記

33、錄常見缺陷病歷書寫規(guī)范72十八項醫(yī)療核心制度解讀十八項醫(yī)療核心制度解讀培訓(xùn)課件一票否決為“乙級病歷”的項目：首頁：3項未填寫（自然缺項除外）、傳染病漏報、出院診斷未填寫入院記錄：缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征、缺必要的專科或重點檢查病程記錄：無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、搶救病歷無搶救記錄、缺有創(chuàng)診療操作記錄、缺死亡討論記錄、影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）、缺手術(shù)安全核查記錄出院記錄：缺出院（死亡）記錄輔助檢查：缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單基本要求: 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整知情同意

34、書: 缺手術(shù)同意書或有效簽名、缺麻醉知情同意書或有效簽名、缺輸血同意書或有效簽名、缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名74十八項醫(yī)療核心制度解讀一票否決為“乙級病歷”的項目：首頁：3項未填寫（自然缺抗菌藥物分級管理制度1675十八項醫(yī)療核心制度解讀抗菌藥物分級管理制度1675十八項醫(yī)療核心制度解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全

35、、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；76十八項醫(yī)療核心制度解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物4.價格昂貴的抗菌藥物。 （抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)計委備案）77十八項醫(yī)療核心制度解讀（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：77使用原則：嚴(yán)格使用指證、堅持合理用藥、分級使用、嚴(yán)禁濫用。1、非限制使用級抗

36、菌藥物-處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2、限制使用級抗菌藥物-應(yīng)根據(jù)病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3、特殊使用級抗菌藥物-使用必須嚴(yán)格掌握指征，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。78十八項醫(yī)療核心制度解讀使用原則：嚴(yán)格使用指證、堅持合理用藥、分級使用、嚴(yán)禁濫用嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下患者發(fā)生感染時；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。79十八項醫(yī)療核心制度解讀嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。79