呼吸訓練器的臨床應用

1、呼吸訓練器臨床應用第1頁主要內(nèi)容4.注意事項and文件/指南定義作用原理臨床使用意義設備2.臨床應用3.臨床應用流程適應癥禁忌癥風險和并發(fā)癥不足評定需求/初步規(guī)劃實施監(jiān)測/評定結果臨床應用注意事項文件/AARC指南1.IS介紹第2頁01IS介紹第3頁一、IS定義呼吸訓練器：（或誘發(fā)肺量計，Incentive Spirometry，IS ）指導患者采取連續(xù)最大吸氣（SMI）努力，從而造成胸腔內(nèi)壓力（Ppl）降低到達增加肺容量一個治療方法。目標：預防或逆轉(zhuǎn)肺不張并改進氣道去除能力。因為其簡單性，IS多年來一直是肺擴張療法支柱。第4頁二、IS作用原理全部肺擴張治療模式都經(jīng)過增加跨肺壓（PTP）梯度來

2、增加肺容量。跨肺壓（PTP） = 肺泡壓力（Palv）- 胸腔內(nèi)壓力（Ppl）在全部其它條件不變情況下， PTP梯度越大，肺泡擴張越多。 PTP = Palv（圖B）- Ppl（圖A）第5頁二、IS作用原理自發(fā)深吸氣經(jīng)過 Ppl（圖A）來增加PTP梯度 IS向肺部施加正壓經(jīng)過 Palv（圖B）來增加PTP梯度氣道正壓通氣技術第6頁二、IS作用原理正壓肺擴張療法可僅在吸氣期間施加壓力（如IPPB），僅在呼氣期間（如PEP和顫動瓣膜），或在吸氣和呼氣期間（如CPAP）。 盡管全部這些方法都用于肺擴張治療，不過降低Ppl方法比增加Palv方法含有更多生理效應，而且通常是最有效。第7頁三、臨床使用意義

3、術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為2-39，包含肺不張，肺炎和呼吸衰竭等。術前及術后呼吸治療有利于提升高?；颊叻喂πЪ皩κ中g耐受性，顯著降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。經(jīng)過使用增加肺容量治療方法能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風險和嚴重程度。1.Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting. Am J Med ;112(3):219-225.2. Gatti G, Cardu G, Lusa AM, Pugliese P. Ann Thorac Surg ;74(3):671-677.3. Agostini P, Singh S. Physiotherapy

4、;95(2):76-82.第8頁三、臨床使用意義*P 0.001, *P = 0.001, #P = 0.17 美國“國家手術質(zhì)量改進計劃 (NSQIP)”，納入-間1008例手術患者。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥延長住院時間，為患者帶來健康和經(jīng)濟上沉重負擔。圍術期肺部并發(fā)癥負擔沉重。Dimick JB, et al. J Am Coll Surg. ;199(4):531-7.第9頁三、臨床使用意義圍手術期氣道管理是 加速康復外科（ERAS） 主要組成部分。ERAS術前準備呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治疼痛治療麻醉管理的優(yōu)化減少手術應激術后相關問題處理營養(yǎng)支持中國加速康復外科教授組. 中華外

5、科雜志，, 54(6):413-418第10頁四、IS實施設備IS設備意在模仿自然嘆息，勉勵患者采取模擬哈欠或嘆息遲緩深呼吸方式；在到達所需吸氣流量或體積時向患者提供視覺提醒； 呼吸訓練器于1972年首次被描述，1973年開發(fā)出視覺反饋IS裝置；SMI所需設備通常簡單，便攜且廉價；分類：容積導向型和流速導向型；目標：勉勵患者連續(xù)最大吸氣努力以預防或糾正肺不張。第11頁四、IS實施設備容積導向型：能夠測量并直觀地顯示SMI期間實現(xiàn)容積。當患者到達目標吸氣量時，裝置中受控泄漏允許患者在短時間內(nèi)（510s）維持吸氣努力。流速導向型：測量并直觀地指示吸氣流量。 經(jīng)過評定吸氣連續(xù)時間（流量時間=體積），

6、能夠?qū)⒃摿髁康韧隗w積。容積導向型IS流速導向型IS第12頁四、IS實施設備致堅醫(yī)療愛思呼吸訓練器：單球呼吸訓練器，最正確流速+容量控制型；最正確得流速是經(jīng)過腔體體積，以及浮球重量和體積來決定；容量為醫(yī)生或RT給患者定適當容量（可能是最大負荷量也可能是其它方法確定最大吸氣量）。優(yōu)勢： 依據(jù)亞洲人肺功效數(shù)據(jù)量身設計 簡單便捷、量化、可視化、精準化第13頁02臨床應用第14頁一、適應癥肺不張存在；存在易發(fā)展為肺不張條件；上腹部手術；胸腔手術；COPD患者手術；存在與四肢癱瘓或功效障礙性膈肌相關限制性肺缺點。第15頁二、禁忌癥無法指導或監(jiān)督患者以確保正確使用設備；患者無法合作，無法了解或正確演示設備

7、使用；患者無法有效深呼吸（如：VC 10 ml / kg或IC 1/3預測值）；氣管切開造口存在不是禁忌癥，但需要適應呼吸訓練器過程。第16頁三、風險和并發(fā)癥基于正常生理基礎，IS幾乎沒有主要危害和并發(fā)癥; 以下為可能發(fā)生情況：需經(jīng)過嚴密監(jiān)督或按照命令執(zhí)行，不然無效；不適合作為大量肺塌陷或鞏固治療唯一方法；過分換氣；氣壓傷（肺氣腫）；疼痛控制不足造成不適；因為面罩O2治療中止而造成缺氧；支氣管痙攣惡化；疲勞。第17頁03臨床應用流程第18頁一、評定需求包括上腹部或胸部外科手術易患肺不張條件，包含臥床制動，疼痛控制不良和腹部粘連；存在包括呼吸肌肉神經(jīng)肌肉疾病第19頁二、初步規(guī)劃改進肺不張跡象；降

8、低呼吸頻率；處理異常呼吸音；改進胸片；改進SpO2、PaO2并降低PaCO2；增加VC和呼氣峰值流量；恢復術前FRC、VC或增加FVC；改進吸氣肌肉性能和咳嗽；第20頁三、實施具備資質(zhì)人員，有效教學；設定患者可到達初始目標（初始目標太低造成無效操作，在初 期應指導患者遲緩而深入呼吸以達最大化氣體分布。 ）遲緩到中等吸氣流量下進行橫膈膜呼吸，應勉勵患者盡可能不要太快或太慢地呼吸，并嘗試短暫地屏住呼吸。第21頁三、實施兩次SMI操作之間，應休息（30s1min）。 休息期有利于防止一些患者普遍傾向于以快速重復操作，引發(fā)呼吸性堿中毒。 目標不是快速，部分肺部充氣，而是間歇性，最大吸氣。逆轉(zhuǎn)或預防肺不

9、張所需連續(xù)最大吸氣確實切數(shù)量尚不清楚，可能依據(jù)患者臨床情況而有所不一樣。 然而，因為健康人平均每小時約6次嘆息，所以IS方案應該意在確保每小時最少5到10次SMI操作。第22頁三、實施取出呼吸訓練器，連接軟管和吸氣容量主體腔接口、連接咬嘴，沿著吸氣或呼氣箭頭指示方向垂直擺放，保持正常呼吸；含住咬嘴吸氣或呼氣，以深長均勻吸氣或呼氣使浮子逐步升起，并使浮子盡可能長時間保持升起狀態(tài)；含住咬嘴吸氣或呼氣結束松開咬嘴呼氣或吸氣；不停重復第2步、第3步進行呼吸訓練器1015min，以正常呼吸休息；每次使用前，請用酒精對咬嘴進行消毒處理。致堅愛思呼吸訓練器使用說明書第23頁四、監(jiān)測觀察患者表現(xiàn)和使用情況會話

10、？頻率每次訓練呼吸次數(shù)到達吸氣量或流量目標，并保持3至5秒呼吸努力和動力定時觀察患者對技術依從性，并依據(jù)需要進行額外說明勉勵患者和裝置接觸并獨立執(zhí)行天天建立和增加新吸氣量生命體征第24頁五、評定結果肺不張跡象改進；呼吸頻率降低；異常呼吸音處理；胸片改進；SpO2、PaO2改進并PaCO2降低；增加VC和呼氣峰值流量；恢復術前FRC、VC或增加FVC；改進吸氣肌肉性能（比如，到達術前血流量和體積水平，增加FVC）和咳嗽；在沒有肺切除情況下，將FRC或VC恢復到術前值。第25頁評估需求初步規(guī)劃實施監(jiān)測評估結果臨床應用流程圖專業(yè)人員有效指導患者配合有效實施結果評價第26頁04注意事項and文件/指南

11、第27頁文件外科術后防治肺不張COPD患者肌力訓練與其它擴張療法比較第28頁指南AARC臨床實踐指南1995年1月至4月期間發(fā)表文章；共計54項臨床試驗；GRADE評分第29頁指南提議僅提議在術前和術后環(huán)境中單獨使用激勵性肺活量測定法以預防術后肺部并發(fā)癥（1B）。提議將激勵肺活量測定法與深呼吸技術，定向咳嗽，早期動員和最正確鎮(zhèn)痛一起使用，以預防術后肺部并發(fā)癥（1A）。提議深呼吸運動在術前和術后設置中提供與激勵肺活量測定相同益處，以預防術后并發(fā)癥（2C）。不推薦常規(guī)使用激勵肺量計來預防上腹部手術后患者肺不張（1B）。不提議常規(guī)使用激勵肺量計來預防冠狀動脈旁路移植術后肺不張（1A）。提議選擇體積導

12、向裝置作為激勵肺活量測定裝置（2B）第30頁不足/存在問題預防性呼吸治療（包含IS）預防臨床相關術后肺部并發(fā)癥有用性是有爭議IS訓練不足和自我管理不足可能造成術后并發(fā)癥得不到處理。IS在降低肺部并發(fā)癥和降低冠狀動脈旁路移植術患者肺功效負面影響方面缺乏證據(jù)。深呼吸與定向咳嗽和IS在預防食管切除術后肺部并發(fā)癥方面無顯著差異。對于神經(jīng)肌肉疾病患者，IS可能不如正壓通氣在預防肺不張方面有效。1. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, Egebo K. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35(2):97-104.2. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C. Chest ;120(3): 971-978.3. Vats N. Ind J Physiother Occup Ther ;3(3):321-325.4. Reardon CC, Christiansen D, Barnett ED. Arch Pediatr Adolesc